Willis覆膜支架治疗外伤性颈内动脉-海绵窦瘘：4例报告

马永会 武通帅 叶永造 朱宏伟 姜月明 王占祥

(厦门大学附属第一医院神经外科，福建 厦门 361000)

·短篇论著·

Willis覆膜支架治疗外伤性颈内动脉-海绵窦瘘：4例报告

马永会 武通帅 叶永造 朱宏伟 姜月明 王占祥*

(厦门大学附属第一医院神经外科，福建 厦门 361000)

目的总结Willis覆膜支架用于外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)的治疗经验。方法2014年12月至2015年12月, 用Willis覆膜支架医治外伤性颈内动脉海绵窦瘘4例，均行临床随访。结果Willis支架均成功植入,其中1例出现少许对比剂内漏，以更高压力二次充胀球囊后仍内漏，置入第2枚覆膜支架后，内漏消失。造影可见瘘口闭合，无颈内动脉阻塞，无手术并发症。临床随访4例, 原临床症状均未复发。结论Willis覆膜支架是治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘的有效手段，值得推广。

颈内动脉海绵窦瘘; Willis支架; 脑外伤; 血管损伤

本文回顾性分析了2014年12月至2015年12月应用Willis覆膜支架治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistulas, TCCF)4例，从治疗成功率、随访结果探讨Willis覆膜支架医治颈内动脉海绵窦瘘的价值。

一、对象与方法

1.一般资料：厦门大学附属第一医院神经外科收治的4例颈内动脉海绵窦瘘患者中，男3例，女1例，年龄26～64岁，均有头部外伤史。

2.临床表现：第1例患者，左侧搏动性突眼，呈持续性，左眼视物模糊，同时伴左耳持续性耳鸣，查体：左眼睑球结膜充血，眼球运动正常，右眼正常。第2例患者，左侧突眼，伴有颅内杂音，查体：左侧突眼，结膜充血水肿，左眼外展受限，瞳孔直径4 mm，对光反应迟钝。第3例患者，头痛、头晕，自觉双颞叶杂音，以右侧为著，右颞伤处有长约7 cm错列伤口，右眉弓见一长约1 cm伤口，右侧外耳道见流动性出血。第4例患者，脑外伤后有短暂昏迷，清醒后有左眼红肿，查体：左侧突眼，视力可，眼球运动正常。

3.影像学检查：第1例患者左侧颈内动脉造影见动脉早期海绵窦迅速显影，并通过海绵间窦至对侧海绵窦显影，并见上吻合静脉、眼静脉、岩上下静脉明显增粗、迂曲，左侧颈内动脉颅内段未见显影。第2例患者左侧颈动脉造影可见海绵窦早显，经静脉窦向颈内静脉回流；左侧眼静脉增粗逆向显影。第3例患者左侧颈内动脉造影可见动脉早期静脉窦迅速显影，并经海绵间窦至对侧显影；眼动脉未见显影，可见大脑中动脉部分显影，眼静脉、侧裂静脉逆向显影，另经翼丛、岩下窦回流至颈内静脉，压迫左颈内动脉行左椎动脉造影见经后交通动脉至左颈内动脉床突上段显影。第4例患者左颈内动脉造影见动脉早期左侧海绵窦显影、并经眼静脉、岩上下窦回流。

4.治疗：4例TCCF患者术前6 h口服双联抗血小板药：阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。麻醉方式选择全麻, 用肝素钠注射液3000～4000 U使其肝素化。仰卧位，股动脉穿刺，6F导管鞘置入股动脉。将5F导引导管置入颈内动脉造影，可见颈内动脉海绵窦瘘，部分血流经瘘口回流至眼静脉及岩下窦，造影结束。将6F导引导管置入颈内动脉C4水平，微导丝导引微导管进入中动脉角回支，上3 m长交换导丝，测量瘘口处近远端颈内动脉直径，将直径相近的Willis覆膜支架系统输送至瘘口，缓慢扩张支架球囊，释放Willis，造影可见瘘口完全闭合，若泄空球囊后，仍有对比剂漏入瘘口，应二次扩张球囊并维持约30 s，使覆膜支架贴壁更紧密。若瘘口闭塞不理想，可间断闭塞颈内动脉30 min，若造影见瘘较前无明显变化，撤球囊导管，上微导管及微导丝，微导管置入内瘘内，微导管造影后注入ONYX胶。撤微导管和交换导丝，造影颅内血管未见特殊异常，手术结束，术后常规给予3 d抗凝药：低分子量肝素3000～4000 U，每12小时给1次；并用双联抗血小板聚集治疗6个月，1次/d，治疗剂量：氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg。

4例患者中，Willis覆膜支架均置入成功(图1)，其中1例出现少许对比剂内漏。以更高压力二次充胀球囊后仍内漏，置入第2枚支架，内漏消除。手术结束后，4例患者突眼、颅内血管杂音消失，球结膜充血逐步减轻，也未产生手术相关并发症。

图1 手术前后患者全脑血管造影

A: 术前左侧颈内动脉造影显示颈内动脉海绵窦瘘，瘘口较大(箭头); B: Willis覆膜支架放置于颈内动脉内瘘口处(箭头) ; C: 球囊充盈后，Willis覆膜支架扩开，注入造影剂后见瘘口有少许对比剂漏出(箭头); D: 二次充盈球囊，造影显示内漏依然存在(箭头); E: 置入第二枚Willis覆膜支架后未见内漏，颈内动脉畅通

二、结果

术后4例患者均进行临床随访，随访时间达5～14个月不等，平均随访时间9个月，均未见有临床症状复发。

三、讨论

目前颈内动脉海绵窦瘘的介入材料主要有可脱球囊、弹簧圈、液体胶、Jostent覆膜支架。相比于上述介入材料，Willis覆膜支架的优点为：没有占位效应，可以保留颈内动脉畅通，费用较低，手术时间大大缩短，瘘口和支架相接处不易发生内漏。Willis覆膜支架由裸支架，聚四氟乙烯膜、球囊导管组成[1]。裸支架兼具柔顺性和横向张力；聚四氟乙烯膜具有抗渗透性，并利于新生内皮细胞生长、覆盖；膜管和支架的整合增加了支架顺应性；球囊材料柔软耐压；同时Willis支架外径1.27 mm，直径3.8F，也为进入颅内迂曲血管创造了条件[2]。当然Willis覆膜支架也有缺陷：①覆膜支架容易覆盖瘘口附近的分支血管，导致分支血管闭塞，尽管颈内动脉海绵窦段只有少量的侧支血管；②覆膜支架能穿越多大弯曲程度的血管仍无系统性的研究。故Willis覆膜支架适应证为：①瘘口长度小于支架长度；②血管无严重迂曲；③支架覆盖区域无重要血管分支。手术注意事项：①所有病例均应行全脑血管造影确定诊断，测量病变远心端和近心端血管直径，以较大值作为参考，选择合适支架[3]；②操作时,支架需尽量避开眼动脉,并超过瘘口两端2 mm，防止影响视网膜供血,损害视力；③内漏要求术前选择适合血管管径的支架，术中用球囊再扩，有时需要再放一枚支架；④支架推进时,操作手法一定要轻柔，禁止强推强送，以防支架刺破血管、支架断裂或者导致血管痉挛[4-5]。

1韩登峰, 孔祥锋, 吐尔逊·沙比尔. 覆膜支架在颅颈血管病变治疗中的应用 [J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15(21): 3957-3960.

2李明华. 一种新型的脑动脉瘤血管内治疗技术-脑血管覆膜支架术的问世 [J]. 介入放射学杂志, 2010, 19(4): 253-256.

3邓剑平, 陈虎, 张涛, 等. 覆膜支架在颈内动脉海绵窦段病变治疗中的应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12(6): 501-504.

4李志清, 梁国标, 高旭, 等. 覆膜支架治疗创伤性颈内动脉海绵窦瘘 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2010, 9(6): 500-503.

5王凡, 向贤宏, 出良钊, 等. 外伤性颈内动脉海绵窦瘘血管内个体化治疗145例疗效分析 [J]. 新医学, 2012, 43(10): 694-699.

Williscoveredstentsforthetreatmentoftraumaticcarotidcavernousfistulas:reportoffourcases

MAYonghui,WUTongshuai,YEYongzao,ZHUHongwei,JIANGYueming,WANGZhanxiang

DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361000, China

ObjectiveThe therapeutic experience of traumatic carotid cavernous fistula (TCCF) using Willis covered stents was summarized.MethodsA total of 4 patients with traumatic carotid cavernous fistulas treated with Willis covered stents from December 2014 to December 2015 were analyzed and followed-up.ResultsThe Willis covered stents were placed successfully in 4 patients, 1 of which had a few contrast agent endoleaks after stent placement. The endoleak did not disappear after redilatation of balloon with higher pressure. And it disappeared after the second covered stent was placed. The angiogram revealed obliteration of TCCF in 4 cases and four ICAs were unobstructed. No complications occurred in four patients. All patients were followed up and no clinical symptoms occurred.ConclusionWillis covered stent is an effective endovascular treatment for TCCF, so it is worth recommending.

Carotid-cavernous sinus fistula; Willis stents; Brain injuries; Vascular injuries

1671-2897(2017)16-061-02

R 743.9

A

马永会，副主任医师，E-mail: ima_21@163.com

*通讯作者： 王占祥，主任医师，E-mail: wangzx@xmbrain.com

2016-03-10；

2016-06-10)