急性心肌梗死直接PCI“D2B”时间分布的单中心研究

谭志晖，郭瑞威，齐 峰，谭志胜，木丽华

急性心肌梗死直接PCI“D2B”时间分布的单中心研究

谭志晖1，郭瑞威1，齐 峰1，谭志胜1，木丽华2

目的回顾性分析急性心肌梗死病人行直接经皮冠脉腔内成形术(PCI)病人术前“门球”时间(D2B)分布情况。方法选取序贯住院行直接PCI的急性心肌梗死51例病人为研究对象，将D2B时间分为4个时间段：病人入院—医生判断适合直接PCI时间，医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间，家属同意手术(冠脉造影)—第2次知情同意，第2次知情同意—球囊扩张时间，统计分析各组数据变化情况。结果直接PCI各时间段医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间显著高于其他时间较(Plt;0.05)。51例实施直接PCI病人，D2B时间gt;90 min组 15例，lt;90 min组 36例。gt;90 min组医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间显著高于lt;90 min组(Plt;0.05)。多因素Logistic回归分析显示，医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间归因于院内治疗延误时间gt;90min的独立预测因素。结论提高家属对手术治疗的认知程度可缩短院内治疗延误时间，改善病人临床疗效，有利于预后。

急性心肌梗死；经皮冠脉腔内成形术；“门球”时间；冠脉造影

急性心肌梗死作为急救医学的急危重症发病率逐年升高，再灌注治疗是挽救急性心肌梗死病人生命的主要方法，包括静脉溶栓与经皮冠脉腔内成形术(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]。在我国较多的心血管中心，直接PCI已成为救治急性心肌梗死病人的主要方法[2]。急性心肌梗死病人的近远期临床疗效与直接PCI治疗明显存在时间依赖性。缩短再灌注治疗前的延误时间，不仅可挽救濒临死亡的心肌、缩小梗死面积，且可保护心脏功能，改善病人临床预后[3]。医生无法控制病人急性心肌梗死从发病到救治的时间，但可以控制“门球”时间(Door to Bollone，D2B)。本研究回顾分析51例急性心肌梗死行直接PCI病人术前D2B时间分布情况，旨在帮助改进急性心肌梗死病人的救治措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年10月—2015年1月在成都军区昆明总医院心血管内科序贯住院行直接PCI的急性心肌梗死51例病人为研究对象。

1.2 诊断标准及治疗方法 心肌梗死诊断根据WHO标准[4]：心肌标志物升高；典型的心电图动态演变；胸痛或不适等临床表现。治疗方法：入院后对病人进行常规对症治疗，给予负荷剂量氯吡格雷、阿司匹林后，51例病人均行直接PCI治疗。

1.3 D2B时间的分析方法 将D2B时间分为4个时间段：①病人入院—医生判断适合直接PCI时间(包括第1次医疗接触，院内转诊时间，向上级医生汇报等)；②医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间，包括谈话时间，家属间沟通，经济准备等；③家属同意手术(冠脉造影)—第2次知情同意，包括术前准备时间，导管室准备，推送病人，造影，PCI前谈话等；④第2次知情同意—球囊扩张时间，包括PCI实施等。时间大于30 s计为增加1 min，小于30 s计为减少1 min。

2 结 果

2.1 病人基本资料 51例病人中男32例(62.8%)，女19例(37.2%)；年龄43岁～84岁(59.5岁±11.6岁)；高血压32例，糖尿病18例，高脂血症26例。

2.2 直接PCI各时间段分布情况 急性心肌梗死51例病人直接PCI平均D2B时间为79.4 min±17.5 min，花费时间最长为医生交代手术—家属同意手术治疗时间，与其他时间段比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。详见表1。

min

2.3 不同D2B时间病人分布情况比较(见表2)

表2 D2Blt;90 min组和D2Bgt;90 min组各时间段对比

2.4 多因素Logistic回归分析 将病人入急诊科后术前各个时间段对院内时间是否gt;90 min进行多因素Logistic回归分析，结果显示：病人入院门—医生判断适合直接PCI时间(P=0.393)；医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间(Plt;0.05)；家属同意手术—冠脉造影—第二次知情同意(P=0.502)；第二次知情同意—球囊扩张时间(P=0.204)。医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间是院内治疗延误时间gt;90 min的独立预测因素。

3 讨 论

随着急性心肌梗死规范化救治在我国推广，急性心肌梗死救治和诊疗日趋规范，重要的是缩短再灌注时间，降低直接PCI术前时间[5-6]。本研究利用单中心数据研究直接PCI术前时间，纳入序贯入院的51例急性梗死病人均行直接PCI术，D2B时间为79.4 min±17.5 min，达到指南规定范围。

本研究分析D2B时间分布情况，结果显示51例病人直接PCI术前花费时间最长的为医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间，平均为45.3 min±17.8 min。而医生确诊时间、导管室准备时间和手术时间显著低于家属同意手术治疗时间。本研究D2B时间gt;90 min组15例，lt;90 min组36例，D2Bgt;90 min组医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间显著长于D2Blt;90 min组，表明医生向家属交代手术—家属同意手术治疗时间是延误病人治疗的主要因素。

将病人入院后术前各个时间段等院内治疗延误时间进行多因素Logistic回归分析，结果显示医生向家属交代手术—家属同意手术治疗是院内治疗延误时间D2Bgt;90 min的独立预测因素。本研究结果提示：医生向病人家属交代病情、手术风险时间偏长，可能由于现阶段医患关系造成；家属得知病情和下一步治疗方法后给出同意时间长，这可能与广大病人平时接受心血管病相关知识较少，与所处地区发达程度有关。经济问题目前急性心肌梗死实施单病种核算，大多数家庭可负担，在本研究中尚未发生由于经济问题延误治疗的情况。

有学者认为，影响急性心肌梗死延迟治疗的因素分为可控制因素和不可控制因素[7]。可控制因素主要是医务人员，通过成立胸痛中心或建立绿色通道，降低D2B时间[8]。不可控制因素主要来源于病人及家属，需平时加强教育，不同渠道获得心血管疾病相关知识，这需要社区或基层医院医生或健康保健工作人员的努力。本研究时间最短1例仅用39 min开通血管，主要由于其家属对心血管疾病有较好的知情。国家心脏病警戒程序协调委员会工作小组认为，从事健康保健的医护人员，对缩短病人延迟就诊时间起重要的作用[9-11]。

本研究是单中心治疗，由于各地区经济、教育等差异较大，D2B时间变化较大，需要大规模、多中心联合临床试验对急性心肌梗死病人D2B时间进行综合性分析研究，得到全面数据，缩短急性心肌梗死病人的治疗时间。

[1] Zhang Q，Zhang RY，Qiu JP，et al.Impact of different clinical pathways on outcomes of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention：the RAPID-AMI study[J].Chin Med J，(Engl)，2009，122(6)：636-642.

[2] 郭瑞威，杨丽霞，木丽华，等.绕行急诊科对行直接经皮冠状动脉介入治疗患者预后的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23(11)：622-625.

[3] Tok D，Turak O，Ozcan F，et al.Primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in elderly aged 75 years and over： in-hospital mortality and clinical outcome[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2012，40(7)：565-573.

[4] Waldo SW，Mc Cabe JM，O’Brien C，et al.Association between public reporting of outcomes with procedural management and mortality for patients with acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2015，65(11)：1119-1126.

[5] 刘兆平，霍勇.经皮冠状动脉介入治疗规范化管理[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2015，7(1)：7-8.

[6] Blankenship JC，Skelding KA，Scott TD，et al.Predictors of reperfusion delay in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention from the HORIZONS-AMI trial[J].Am J Cardiol，2010，106(11)：1527-1533.

[7] 赵晓静，李瑞杰.急性心肌梗死院前延迟的研究进展[J].心血管病学进展，2010，31(2)：251-253.

[8] 赵祥淘，杨松，陈燕春，等.青年人急性心肌梗死危险因素及冠脉病变特点[J].山东医药，2014，54(7)：45-47.

[9] 张勇，王燕妮.急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗延误的影响因素分析[J].西安交通大学学报(医学版)，2013，34(3)：413-415.

[10] 卢谦.50例急性心肌梗死患者经桡动脉行急诊PCI的疗效[J].心血管康复医学杂志，2014(3)：336-338.

[11] 张波，赵晓辉，晋军，等.SYNTAX 积分在合并冠状动脉多支血管病变的STEMI患者急诊PCI策略中的应用[J].重庆医学，2016，45(21)：2949-2952.

2016-11-09)

(本文编辑 薛妮)

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.017

1672-1349(2017)20-2570-03

云南省中青年学术和技术带头人后备人才基金(No.2014HB035)

1.中国人民解放军昆明总医院(昆明 650032)；2.云南省急救中心

郭瑞威，E-mail：jjy765@163.com

信息：谭志晖，郭瑞威，齐峰，等.急性心肌梗死直接PCI“D2B”时间分布的单中心研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(20)：2570-2572.