冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的相关危险因素分析

杨雪卿，王 显

冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的相关危险因素分析

杨雪卿1，王 显2

目的探讨冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的相关危险因素。方法将268例慢性冠心病心力衰竭病人根据病程是否发生肾功能恶化分为心肾综合征(CRS)组(n=120)与非CRS组(n=148)，详细记录病人的住院病历资料及辅助检查结果，根据文献资料报道和临床资料分析发生肾功能恶化的可能相关因素，以CRS为因变量(0=无，1=有)，以单因素分析有统计学意义指标为自变量，采用Logistic多因素回归分析冠心病心力衰竭病人肾功能恶化发生的危险因素。结果通过单因素与Logistic多因素回归分析冠心病心力衰竭病人肾功能恶化发生的高危因素，结果显示心功能Ⅲ级～Ⅳ级、高血压病史、糖尿病病史、肌酐(Scr)及胱抑素C(CysC)为独立危险因素。结论心功能Ⅲ级～Ⅳ级、高血压病史、糖尿病病史、Scr及CysC增高与冠心病心力衰竭病人肾功能恶化关系密切相关。

冠心病；心力衰竭；肾功能恶化；心功能分级；肌酐；胱抑素C

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种复杂的临床症侯群，是各种心脏疾病的严重阶段，具有较高的致残率和病死率。近年来随着社会老龄化进程的加速，生活方式的改变，CHF的患病率逐渐升高，冠心病是导致CHF各种病因之首[1]。心、肾疾病之间具有复杂联系，二者生理功能相互依存，病理状态相互影响。CHF病人出现肾功能恶化即心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)，延长心力衰竭病人住院时间，增加再住院率及病死率。本研究分析冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月—2014年11月在北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东直门医院东区、平谷区中医院住院的慢性冠心病心力衰竭病人268例，男156例，女112例；年龄35岁～85岁(69.21岁±9.12岁)。根据冠心病心力衰竭病人病程中是否发生CRS分为CRS组与非CRS组，CRS组120例，男67例，女53例；非CRS组148例，男89例，女59例。

1.2 诊断标准 所有研究对象均符合由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊疗指南》中慢性心力衰竭的诊断标准(ICD-10编码：I50.905)[1]，入选病人有典型的冠心病病史，既往行冠状动脉CT或冠状动脉造影确诊为冠心病。心功能分级标准按美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)标准[2]；有关冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的诊断标准尚无统一定义，本研究采用临床应用较多的诊断标准[3-5]：心力衰竭病人在疾病过程中发生肾功能恶化，即入院时血肌酐(Scr)≥133 μmol/L和(或)住院期间Scr动态升高26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)。

1.3 研究方法

1.3.1 发生CRS的相关因素 根据文献资料和临床资料分析[6-9]，选择发生肾功能恶化的可能相关因素，①临床资料，包括性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、血压、心功能分级、高血压、糖尿病、心肌梗死、心房颤动等病史；②临床检验结果及药物治疗，检验结果包括血红蛋白(hemoglobin，Hb)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、Scr及胱抑素C(CysC)；药物治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARBs)、利尿剂及地高辛。

1.3.2 观察指标 体重指数：BMI=体重(kg)/身高2(m2)。高血压史：所有病人均测量3次血压，检测按照JNCⅦ推荐的标准方法进行测量。高血压定义为收缩压gt;140 mmHg或舒张压gt;90 mmHg，或自述有明确高血压病史且连续2周以上服用降压药。糖尿病史：①有病史记录的糖尿病病人；②有明确的糖尿病专科诊断，正在口服降糖药或接受胰岛素治疗病人。心肌梗死与房颤病史：既往或此次入院患有心肌梗死及房颤，且有明确心血管专科诊断、辅助检查及正在或既往使用相关药物治疗。吸烟史：按WHO(1997年)将“一生中每天吸卷烟1支，连续或累计吸烟6个月或以上者”定义为吸烟者。饮酒史：“亚太地区非酒精性脂肪肝工作组”对大量饮酒定义为男性每日摄入酒精(乙醇)量gt;60 g或每周酒精摄入量gt;420 g；女性每日摄入酒精量gt;40 g或每周酒精摄入量gt;280 g。少量饮酒定义为男性每日饮用酒精lt;20 g(lt;140 g/周)，女性每日饮用乙醇lt;10 g(lt;70 g/周)。2006年《亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗共识》。

1.3.3 观察方法 对病人问诊、查体并认真翻阅住院病历资料，均有完整临床资料及辅助检查包括三大常规、生化检查(肝肾功能、血脂、电解质)、心电图、超声心动图等，填写临床观察表。

1.3.4 血浆CysC浓度检测 入组病人均于清晨空腹以EDTA抗凝管抽取外周静脉血5 mL，室温放置，并将标本采集后30 min内于常温3 000 r/min离心15 min，收集血浆于1.5 mL EP管中，置于-80 ℃冰箱保存，应避免反复冻融，择期采用ELISA法进行指标检测。

1.5 危险因素赋值表(见表1)

表1 危险因素赋值表

2 结 果

2.1 CRS组与非CRS组病人临床资料比较 与非CRS组比较，CRS组心功能Ⅲ级～Ⅳ级所占比例更高(Plt;0.01)。两组在性别、年龄、体重指数、收缩压、舒张压、吸烟、饮酒方面差异无统计学意义(Pgt;0.05)。CRS组病人合并糖尿病、高血压者显著增多，差异有统计学意义(Plt;0.01)；两组合并心肌梗死、心房颤动方面差异无统计学意义(Pgt;0.05)。详见表2。

表2 CRS组与非CRS组病人临床资料比较

2.2 CRS组与非CRS组病人检验结果及药物治疗比较 与非CRS组比较，CRS组Hb、Scr、CysC差异有统计学意义(Plt;0.01)；药物治疗方面，CRS与非CRS病人使用ACEI/ARBs、利尿剂、地高辛比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。详见表3。

表3 CRS组与非CRS组病人检验结果及药物治疗比较

2.3 危险因素的多因素Logistic回归分析 以心力衰竭病人肾功能恶化(CRS)为因变量(0=无，1=有)，以单因素分析差异有统计学意义指标为自变量：心功能Ⅲ级～Ⅳ级、糖尿病病史、高血压病史、生化检查(Hb、Scr、CysC等)进行Logistic多元回归分析CRS发生的高危因素，结果显示心功能Ⅲ级～Ⅳ级、高血压病史、糖尿病病史、Scr、CysC是CRS发生的独立危险因素。详见表4。

表4 危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着社会老龄化加剧，心肾综合征发病率逐年增加，心力衰竭合并肾功能恶化常提示预后不良和治疗困难。在PRIME-Ⅱ(the second prospective randomized study of ibopamine on mortality and efficacy)试验中，近一半重度CHF病人均合并慢性肾功能衰竭(CRF)，且与肾功能正常病人比较，肾功能不全的CHF病人校正后死亡危险性增加两倍[10]。因此，心肾之间的相互影响引起临床医生重视。心脏与肾脏作为机体的两个重要生命器官，在神经体液因子、血流动力学、免疫内分泌及血液等诸多方面相互影响，二者有共同的危险因素。这为预防心肾综合征提供思路：一脏先病，在未形成另一脏损害之前，可预防性保护另一脏，延缓疾病的发展速度，体现祖国传统医学中“未病先防，既病防变”的思想。

近几年国内外有关心力衰竭病人发生肾功能恶化的研究显示，心力衰竭病史、糖尿病病史、收缩压升高、入院时Scr升高是心力衰竭肾功能恶化的危险因素[11]。与以上研究有相似之处，本项研究结果显示心功能Ⅲ级～Ⅳ级、高血压病史、糖尿病病史、Scr及CysC增高为冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的相关危险因素。

本研究结果表明，心功能Ⅲ级～Ⅳ级是冠心病心力衰竭肾功能恶化的危险因素(OR=3.308)。有研究提示，31%的心功能Ⅲ级和39%的心功能Ⅳ级病人均有严重的肾功能不全[12]。Philipp等[13]发现临床心功能分级越高，肾功能损伤越大。这是由于心功能分级高的病人心脏泵血功能差，左室射血分数较低，心输出量减少，引起肾脏血液灌注减少，肾脏缺血缺氧长期导致肾功能衰竭。高血压和糖尿病是全球化的老年常见病，二者合并存在，成为CHF的常见病因和肾功能不全的危险因素。在发达国家，糖尿病肾病及高血压肾病在慢性肾脏病的原因中位居前两位[14]。糖尿病、高血压病均可引起肾微血管病变，使肾脏微循环血液黏度增高，肾小球血流/压力比值升高，导致肾小球滤过压增高，使肾脏微循环障碍，加重肾缺血引起肾功能不全[15]。本研究结果表明，高血压和糖尿病病史是冠心病心力衰竭病人肾功能恶化重要的危险因素，因此临床医师应重视糖尿病肾病和高血压肾病的早期发现和早期治疗。

近年来，对CHF病人治疗过程中肾功能改变认识的深入，需评价心血管和肾脏两大系统的相互影响。Scr作为临床常用的评估肾功能指标，对临床重要指导意义[16]。慢性心力衰竭病人住院期间Scr值升高均提示其预后不好，以Scr升高gt;26.5 μmol/L预测慢性心力衰竭病人死亡的敏感性，特异性较好，分别为57%～81%、57%～62%[5，17]。本研究结果表明，Scr不但可作为肾功能评价与危险度分层的客观指标，也是冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的重要危险因素之一。

CysC不受年龄、性别、炎症、饮食等因素影响，可被肾小球自由滤过，肾脏是清除循环中CysC的唯一器官[18]。当肾小球滤过功能降低后，血CysC升高时间明显早于血肌酐，是反映肾小球滤过功能敏感、特异的生物学标志[18-19]。有学者发现：无原发性肾脏病变的心力衰竭病人，尿CysC水平也会增加，提示心力衰竭病人可能存在肾小球滤过功能受损[20]。综上所述，CysC不仅是肾小球滤过率(GFR)受损的一个早期标记物，而且是心力衰竭病人肾功能恶化的危险因素。

本研究发现，CRS病人ACEI和ARB类药物使用率明显减少，可能由于考虑病人肾功能不全时药物代谢减慢，增加肾毒性。有研究表明，由于肾功能不全停用ACEI类药物的心力衰竭病人病死率较高[21]。另有研究表明，CHF合并CRF病人口服ACEI药物可持续获益，前提需监测血肌酐及电解质[22]。因此，要正确认识上述药物与肾小球囊内压、GFR之间关系。

冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的危险因素较多，本研究通过多因素Logistic回归分析得出：心功能Ⅲ级～Ⅳ级、高血压病史、糖尿病病史、Scr及CysC增高与其关系密切。因此，若对以上危险因素予以合理控制，可能降低CRS发生率。

有临床研究报道[7-9]显示，高龄和贫血是心力衰竭病人并CRS的危险因素，而本研究并未得出此结论，考虑与本研究纳入病例较少有关，故为获得具体影响冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的危险因素，需要收集更多临床资料、设计合理的危险因素调查表，为减少CRS发生率提供有力证据，本研究有一定临床意义，体现我国传统医学中“未病先防，既病防变”思想。

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2016-12-08)

(本文编辑 薛妮)

Analysis on Risk Factors of Worsening Renal Function in Patients with Chronic Heart Failure of Coronary Heart Disease

Yang Xueqing，Wang Xian

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine ShunYi Branch，Beijing 101300，China

Wang Xian (Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，China)

Objective To explore the risk factors of worsening renal function (WRF) in patients with chronic heart failure (CHF) of coronary heart disease (CHD). Methods Two hundreds and sixty-eight patients with CHF of CHD were divided into cardiorenal syndrome (CRS) group (n=120) and non-CRS group (n=148) based on the occurrence of WRF. The clinical medical records and test results of these hospitalized patients were recorded in detail.At the same time，the possible factors leading to CRS were selected with the help of literature and medical records.All the data were pulled into a computer after proofread and then we calculated results by conducting the single factor analysis and the multivariate regression analysis. Results The results showed the high risk factors of WRF in patients with CHF of CHD were New York Heart Association (NYHA) Classification Ⅲ～Ⅳ，history of diabetes and hypertension， serum creatinine and(Scr)， and Cystatin C (CysC) by a multivariate regression analysis. Conclusion NYHA Ⅲ～Ⅳ，history of diabetes and hypertension，Scr，and CysC were most closely associated with WRF in patients with CHF of CHD.

coronary heart disease；heart failure；worsening renal function；New York Heart Association Classification；serum creatinine；Cystatin C

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.002

1672-1349(2017)20-2521-05

1.北京中医医院顺义医院(北京 101300)；2.北京中医药大学东直门医院

王显，E-mail：wx0515@hotmail.com

信息：杨雪卿，王显.冠心病心力衰竭病人肾功能恶化的相关危险因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(20)：2521-2525.