血清甲胎蛋白联合维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导蛋白在肝细胞癌病理诊断中的应用价值

鹿宁宁， 张英华， 王海燕， 高文峰， 郑加生

(首都医科大学附属北京佑安医院 肿瘤微创介入中心， 北京 100069)

血清甲胎蛋白联合维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导蛋白在肝细胞癌病理诊断中的应用价值

鹿宁宁， 张英华， 王海燕， 高文峰， 郑加生

(首都医科大学附属北京佑安医院 肿瘤微创介入中心， 北京 100069)

目的评价血清甲胎蛋白(AFP)及维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导蛋白(PIVKA-Ⅱ)在肝细胞癌(HCC)病理诊断中的价值。方法回顾性研究2016年5月-12月于北京佑安医院肿瘤微创介入中心行超声引导下肝穿刺活组织检查的肝恶性肿瘤患者134例，其中术后病理证实为HCC患者103例，非HCC患者31例，对其血清AFP和PIVKA-Ⅱ的检测结果进行统计分析。2组间比较采用两独立样本秩和检验(Mann WhitneyU检验)。采用Spearman秩相关检验分析AFP及PIVKA-Ⅱ的相关性，采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析AFP及PIVKA-Ⅱ诊断HCC的效能，计算敏感度、特异度及ROC曲线下面积(AUC)，AUC比较应用Z检验。结果HCC组血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平均明显高于非HCC组(P值均<0.001)；血清AFP诊断HCC的AUC 为0.842，PIVKA-Ⅱ诊断HCC的AUC 为0.863，二者联合诊断AUC为0.869，三者间差异均有统计学意义(P值均<0.001)。血清AFP单独诊断HCC的敏感度为70.9%，特异度为90.3%；PIVKA-Ⅱ单独诊断HCC的敏感度为72.8%，特异度为77.4%。二者联合检测诊断HCC的敏感度为82.5%，特异度为77.4%。HCC患者血清AFP和PIVKA-Ⅱ表达存在相关性(r=0.207，P<0.05)。结论在肝恶性肿瘤患者中，血清AFP及PIVKA-Ⅱ对HCC的鉴别诊断具有较高的临床价值。PIVKA-Ⅱ单项检测诊断HCC效能优于AFP，二者联合检测诊断HCC效能优于单项检测，血清AFP及PIVKA-Ⅱ检测能够为临床上拒绝行肝穿刺病理检查的肝肿瘤患者病理分型的初步推断提供依据，进而有益于后续规范治疗方案的选择及临床预后的评估。

甲胎蛋白类； 维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导蛋白； 癌, 肝细胞； 诊断

我国是原发性肝癌的高发地区，发病人数约占全球的54%[1]。由于发病隐匿，进展迅速，多数患者确诊时已处于中晚期或发生远处转移，失去了最佳的治疗时机。早发现、早诊断、早治疗是提高肝细胞癌(HCC)患者生存率的最佳途径。甲胎蛋白(AFP)是临床诊断原发性肝癌应用最广泛的血清学标志物，但其敏感性和特异性欠佳，单独应用AFP诊断原发性肝癌有一定局限性。异常凝血酶原，即维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导蛋白(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ)，是一种异常脱羧基凝血酶。1984年由Liebman等研究者首次报道，多项研究[2]发现PIVKA-Ⅱ对诊断原发性肝癌有较高的特异性。原发性肝癌病理分型以HCC和肝内胆管癌最为常见，其中HCC占90%以上。不同病理分型的肝癌在发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。目前关于血清AFP及PIVKA-Ⅱ在HCC病理诊断价值方面的研究较少，本研究旨在通过对肝恶性肿瘤患者血清AFP及PIVKA-Ⅱ水平的回顾性研究，明确二者在HCC鉴别诊断中的价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2016年5月-12月于本院肿瘤微创介入中心行超声引导下肝穿刺活组织检查的肝恶性肿瘤患者134例，其中术后病理证实为HCC患者103例，非HCC患者31例。

1.2 检测方法 患者于入院后次日6时抽取静脉血，生化管保存，采集后12 h内完成检测。AFP检测采用罗氏Cobas®e601型全自动电化学发光免疫分析仪及配套试剂；血清PIVKA-Ⅱ检测采用Lumipulse®G1200全自动免疫分析仪及配套试剂。操作严格按照仪器和试剂使用说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。对AFP、PIVKA-Ⅱ数据分布进行正态性检验，非正态性数据以中位数与四分位数间距[M(P25～P75)]表示，2组间比较采用两独立样本秩和检验(Mann WhitneyU检验)。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析AFP及PIVKA-Ⅱ诊断HCC的效能，计算敏感度及特异度，并制作ROC曲线，计算ROC曲线下面积(AUC)，AUC比较应用Z检验。采用Spearman秩相关法分析AFP与PIUKA-Ⅱ的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 134例肝恶性肿瘤患者中，HCC患者103例，男79例，女24例，平均(59.4±9.7)岁。其中基础疾病为病毒性肝炎95例(包括乙型肝炎72例，丙型肝炎21例，乙型合并丙型肝炎2例)、酒精性肝病2例、自身免疫性肝病1例、基础肝病原因不明5例，合并肝硬化患者共87例；非HCC患者31例，男15例，女16例，平均(54.6±12.6)岁。其中胆管细胞癌14例(基础肝病为乙型肝炎11例，丙型肝炎3例；合并肝硬化患者10例)、转移性肝癌15例、肝母细胞癌1例、肉瘤样HCC 1例。

2.2 血清AFP和PIVKA-Ⅱ的表达水平 HCC组患者AFP、PIVKA-Ⅱ均显著高于非HCC组，差异均有统计学意义(P值均<0.001)(表1)。

表1 2组患者血清AFP和PIVKA-Ⅱ的表达水平比较

注：与非HCC组相比，1)P<0.05

2.3 血清AFP和PIVKA-Ⅱ诊断HCC的AUC比较

本组肝脏恶性肿瘤患者中AFP和PIVKA-Ⅱ诊断HCC患者的ROC曲线如图1所示，AFP的AUC为0.842，PIVKA-Ⅱ的AUC为0.863，PIVKA-Ⅱ的AUC高于AFP，差异有统计学意义(P<0.001)。AFP与PIVKA-Ⅱ 2项指标联合AUC为0.869，大于单项检测，差异均有统计学意义(P值均<0.001)(图1,表2)。

2.4 血清AFP和PIVKA-Ⅱ单项及联合检测诊断HCC的效果评价 本研究中，肝恶性肿瘤的诊断以病理结果为金标准，血清AFP≥7ng/ml定为AFP检测阳性标准，PIVKA-Ⅱ≥40 mAU/ml定为检测阳性标准。AFP诊断HCC的敏感度为70.9%，特异度为90.3%；PIVKA-Ⅱ诊断HCC的灵敏度为72.8%，特异度为77.4%。2项指标联合检测，即以AFP≥7ng/ml或PIVKA-Ⅱ≥40 mAU/ml做为判定肝恶性肿瘤为HCC的指标，诊断HCC的敏感度82.5%，特异度为77.4%。

图1 血清AFP和PIVKA-Ⅱ诊断HCC的ROC曲线

结果变量AUC95%CISEP值AFP0.8420.771～0.9140.036<0.001PIVKA-Ⅱ0.8630.799～0.9270.330<0.001两者联合0.8690.807～0.9320.032<0.001

2.5 HCC患者血清AFP 和PIVKA-Ⅱ表达相关性分析 对HCC组患者做PIVKA-Ⅱ和AFP的相关性分析，相关系数为0.207(P<0.05)，二者有一定相关性，但相关性不高。

3 讨论

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率占癌症死亡人数第2位。目前肝癌的初步诊断主要依靠慢性肝病病史、血清肿瘤标志物检测及影像学检查[3]。病理组织学检查为原发性肝癌诊断的金标准，不同病理类型的肝癌在发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同，早期病理分型的明确对于判断病情、指导治疗以及评估预后非常重要。病理活组织检查做为一种侵入性的有创检查，临床应用上存在一定局限性，患者有明显出血倾向、有严重心肺、脑、肾病患和全身衰竭患者为手术禁忌。此外，肝穿活组织检查术存在一定几率肝脏出血及针道癌细胞种植的风险致使部分患者拒绝接受检查。血液生化检查简单方便，重复性及可操作性强，患者接受度较高，血清肿瘤标志物的检测常用于原发性肝癌早期筛查及诊断。AFP是迄今为止发现最早而且临床应用最广的肝癌标志物，为原发性肝癌的诊断治疗做出了不可替代的重大贡献。但是AFP用于肝癌诊断存在一定的局限性[4]。文献报道中，AFP对原发性肝癌诊断的灵敏度仅为60%左右[5]，漏诊率较高。PIVKA-Ⅱ在原发性肝癌患者的血清中阳性率高，被认为是一种特异性强的原发性肝癌的诊断标志物[2]。近年来，PIVKA-Ⅱ检测在肝癌患者中广为使用，且效果较为理想，部分研究甚至认为PIVKA-Ⅱ不受肝炎病史影响，拥有较好的灵敏度及特异度，可代替AFP作为HCC主要的标志物[6]。目前关于肿瘤标志物对肝恶性肿瘤病理分型鉴别诊断价值方面的研究较少。本研究旨在通过对肝恶性肿瘤患者血清AFP及PIVKA-Ⅱ的回顾性研究，明确二者在HCC鉴别诊断中的价值。以期通过早期肿瘤标志物的检测，对肝恶性肿瘤的病理诊断做出初步推断，进而为后续规范治疗方案的选择提供指导及依据。

本研究通过对134例肝恶性肿瘤患者血清AFP及PIVKA-Ⅱ含量的回顾性研究，发现肝恶性肿瘤中，HCC患者AFP和PIVKA-Ⅱ水平明显高于非HCC患者。其中二者单独诊断HCC的AUC 分别0.842及0.863，联合诊断AUC 为0.869，三者的差异显著。PIVKA-Ⅱ单项检测敏感度为72.8%，高于AFP单项检测，2项指标联合检测敏感度为82.5%，高于单项检测，以上结果提示PIVKA-Ⅱ在肝恶性肿瘤患者中诊断HCC的效能优于AFP，而二者联合则进一步提高了检验效能，与既往多数学者的研究[7-8]相符。但本研究与纪文斌等的研究不一致，该研究认为肝肿瘤患者中PIVKA-Ⅱ与AFP鉴别HCC患者能力相当[9]。分析结果存在差异的原因可能为2项研究入组患者存在不同，前者为肝肿瘤患者，其中包含肝良性肿瘤17例，本研究入组患者均为肝恶性肿瘤。既往研究多认为PIVKA-Ⅱ和AFP产生机制不同，血清中二者水平无相关性[2,10-11]，本研究中原发性HCC组AFP和PIVKA-Ⅱ2项指标存在一定相关性，分析原因可能与本组HCC患者中，约有60.2% (62/103)的患者2项指标均明显升高有关。

本研究初步探讨了AFP及PIVKA-Ⅱ对肝恶性肿瘤中HCC鉴别诊断的价值，希望能够通过血清肿瘤标志物的检测对临床工作中拒绝接受肝穿刺活组织病理检查的肝肿瘤患者的病理分型做出初步推断，进而对后续规范治疗方案的选择及临床预后的评估提供一定的依据及指导。本研究不足之处在于，由于行肝穿活组织检查术患者多为原发性肝癌患者，而原发性肝癌患者中约有90%以上为HCC，故对照组例数偏少，因此本研究结果可能存在一定偏差，实际临床应用价值有待于进一步开展多中心大样本研究来评估。

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(本文编辑：邢翔宇)

Valueofserumalpha-fetoproteinandproteininducedbyvitaminKabsenceorantagonist-IIinpathologicaldiagnosisofhepatocellularcarcinoma

LUNingning,ZHANGYinghua,WANGHaiyan,etal.

(MinimallyInvasiveInterventionalCenterofOncology,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

ObjectiveTo investigate the value of serum alpha-fetoprotein (AFP) and protein induced by vitamin K absence or antagonist-II (PIVKA-II) in the pathological diagnosis of hepatocellular carcinoma (HCC).MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 134 patients with malignant liver tumors who underwent ultrasound-guided liver biopsy in Minimally Invasive Interventional Center of Oncology, Beijing YouAn Hospital, from May 2016 to December 2016, and among these patients, 103 had pathologically confirmed HCC and 31 did not have HCC. A statistical analysis was performed for the measurements of serum AFP and PIVKA-II. The Mann WhitneyUtest was used for comparison between two groups. The Spearman rank correlation analysis was used to analysis the correlation between AFP and PIVKA-Ⅱ. The ROC curve was used to evaluate the efficiency of AFP and PIVKA-II in the diagnosis of HCC in patients with malignant liver tumors. Sensitivity and specificity were calculated, and the area under the ROC curve (AUC) was calculated. TheZtest was used for the comparison of AUC.ResultsThe HCC group had significantly higher serum levels of AFP and PIVKA-II than the non-HCC group (allP<0.001). Serum AFP had an AUC of 0.842 in the diagnosis of HCC, PIVKA-II had an AUC of 0.863, and combined determination of AFP and PIVKA-II had an AUC of 0.869; there was a significant difference in AUC between them (allP<0.001). Serum AFP alone had a sensitivity of 70.9% and a specificity of 90.3%, PIVKA-II alone had a sensitivity of 72.8% and a specificity of 77.4%, and combined determination of AFP and PIVKA-II had a sensitivity of 82.5% and a specificity of 77.4%. In HCC patients, serum AFP was significantly correlated with PIVKA-II (r=0.207,P<0.05).ConclusionSerum AFP and PIVKA-II have a high clinical value in the differential diagnosis of HCC in patients with malignant liver tumors. PIVKA-II measured alone has a higher efficiency than AFP, and serum AFP and PIVKA-II measured in combination have a higher efficiency than AFP or PIVKA-II measured alone. Serum AFP and PIVKA-II can provide a basis for preliminary judgment of pathological type in patients who refuse to undergo liver biopsy and help with the selection of standard therapeutic regimens and evaluation of clinical prognosis.

alpha-Fetoproteins；protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ；carcinoma, hepatocellular；diagnosis

R735.7

A

1001-5256(2017)11-2162-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.022

2017-07-19；

2017-08-09。

鹿宁宁(1983-)，女，博士，主要从事肿瘤微创治疗方面的工作。

郑加生，电子信箱：zhengjiasheng886@163.com。