自发性内膜下血肿致急性心肌梗死合并左心室壁瘤1例

胡司淦，朱 建，李 辉，曲孝龙，史晓俊，王洪巨

(蚌埠医学院第一附属医院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

自发性内膜下血肿致急性心肌梗死合并左心室壁瘤1例

胡司淦*，朱 建，李 辉，曲孝龙，史晓俊，王洪巨

(蚌埠医学院第一附属医院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

超声心动描记术；血肿；心脏室壁瘤；超声检查

图1 自发性内膜下血肿致急性心肌梗死合并发左心室壁瘤 A.超声心动图示左心室心尖部与下壁交界处室壁瘤； B.冠状动脉造影见前降支中远段管壁僵硬，狭窄程度80%～90%，内膜光滑(A：血肿近端；B：最狭窄处；C：血肿远端)； C.IVUS示冠状动脉左前降支病变狭窄处内膜下血肿形成，全程未见夹层破口，血管直径3.5 mm； D.左心室造影示心尖部与下壁交界处室壁瘤形成

患者男，63岁，主因“胸痛3天”入院。心电图：下壁病理性Q波，前壁T波倒置。实验室检查：肌酸激酶同工酶108 U/L，肌钙蛋白Ⅰ 21.2 μg/L，均明显升高。睾酮水平(0.382 8 ng/ml)明显下降。予以低分子肝素抗凝、抗血小板等治疗1周后行超声心动图检查，见心尖与下壁交界处室壁明显变薄、回声增强，向外膨出，约34.3 mm×16.9 mm，室壁运动几乎消失(图1A)。冠状动脉造影：左前降支内膜光滑，中远段管状狭窄，最重处狭窄约83%(图1B)。血管内超声(intravascular ultrasound， IVUS)：左前降支中远段内膜下血肿形成，无斑块，内膜光滑，无夹层破口，最狭窄处狭窄程度85%(图1C)。左心室造影：心尖部与下壁交接处室壁向外膨出，室壁运动消失(图1D)。影像学诊断：左前降支狭窄；左心室室壁瘤形成。患者停用肝素抗凝治疗，单用氯吡格雷抗血小板治疗，好转后出院。

讨论自发性内膜下血肿可能与滋养血管的破裂相关，年轻女性多见，可能因女性雌激素及孕激素水平较高，老年男性且合并室壁瘤者少见。本例为老年男性，但睾酮水平较低，是否与其内膜下滋养血管破裂、血肿形成相关需进一步研究。冠状动脉造影是内膜下血肿的主要筛查方法，但特异度较低；IVUS为主要确诊手段，可较好地显现内膜下血肿。本例患者冠状动脉造影发现左前降支中远段节段性血管僵硬狭窄，内膜光滑，怀疑为内膜下血肿；IVUS检查见中远段为壁内血肿，无夹层破口。对于临床症状符合冠状动脉心脏病表现，并缺乏冠状动脉心脏病传统危险因素的患者，特别是青年女性及围产期妇女，造影检查见冠状动脉管壁僵硬狭窄、内膜光滑时应进一步行血管腔内影像学检查，有利于明确病因。对于病变累及冠状动脉开口至近段血肿、前向血流减慢、伴有血流动力学障碍的患者，主张积极经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)进行血运重建；而对于发生于中远段的壁内血肿、前向血流未受累患者，倾向于药物治疗。本例患者未予PCI治疗，给予氯吡格雷单一抗血小板治疗好转。本病需与以下疾病相鉴别：①冠状动脉肌纤维发育不良，IVUS检查可见血管负性重构，无内膜下血肿；②自发性内膜下夹层，造影可见造影剂滞留、轨道征、内膜片。IVUS和光学相干断层成像术可发现内膜下血肿、夹层破口及血管腔内的内膜片。

Acutemyocardialinfarctionwithleftventricularaneurysmcausedbyspontaneoussubintimalhematoma:Casereport

Echocardiography; Hematoma; Heart aneurysm; Ultrasonography

安徽省教育厅高校人文社会科学研究项目(SK2016A059)。

胡司淦(1979—)，男，江西九江人，硕士，副主任医师

胡司淦，蚌埠医学院第一附属医院心血管科，233004。E-mail： siganhu@126.com

2017-07-26

2017-08-28

10.13929/j.1672-8475.201707039

R732.1; R540.45

B

1672-8475(2017)11-0713-01