血液透析患者自体动静脉内瘘功能丧失的治疗进展

赵梦鹏，韩新强，王文明，陈 刚

(滨州医学院附属医院介入血管外科，山东 滨州 256603)

血液透析患者自体动静脉内瘘功能丧失的治疗进展

赵梦鹏，韩新强*，王文明，陈 刚

(滨州医学院附属医院介入血管外科，山东 滨州 256603)

自体动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析患者最常用的血管通路，其功能完好是血液透析顺利进行的保证。然而在透析过程中常因血栓形成、狭窄等原因导致内瘘丧失功能，如何保持AVF通畅成为临床亟需解决的问题。本文就AVF功能丧失的治疗进展进行综述。

血液透析；动静脉瘘；血栓形成；血管腔内治疗；手术治疗

良好的血管通路是维持性血液透析患者生命得以延续的必要条件和重要保障。自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula， AVF)由Brescia和Cimino等应用显微外科技术发明并应用于透析治疗，具有安全可靠、血流量充分、感染概率低、维持时间长、易于反复穿刺及不影响患者日常生活等优点[1-2]，使血液透析技术进入了新纪元。目前，AVF仍是维持性血液透析患者最安全实用的永久性透析血管通路，美国NKF—K/DOQI推荐其为首选的血管通路[3]。但随着血液净化技术的日益提高，尿毒症患者寿命不断延长，且当前透析患者大多存在诸多导致AVF血栓形成、狭窄的危险因素[4]，故保持AVF通畅成为亟需解决的临床难题。对于AVF功能丧失，临床上常用治疗方法有局部药物溶栓治疗、腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)、外科手术治疗等。根据患者起病时间、病变部位、功能丧失原因、治疗经过并结合各种治疗方法的优缺点，临床通常会选择恰当的方式进行瘘管修复，满足透析需求。本文对AVF功能丧失的治疗进展进行综述。

1 局部药物溶栓治疗

在血栓形成发生发展病程中，新鲜血栓通常在形成2～3天后开始机化，至10～12天完成机化。对于动静脉内瘘血栓形成后24 h以内(尤其12 h以内)的患者，可行局部药物溶栓治疗。

1.1 直接溶栓法 临床上通常使用大小适合的头皮针直接穿刺动静脉内瘘血栓附近，然后经静脉缓慢滴注或微量泵泵入一定量的尿激酶，使血栓逐渐溶解。但大多数因血栓形成导致内瘘功能丧失的患者是在瘘管部分狭窄基础上伴发血栓形成，故单纯溶栓效果欠佳[5]。

1.2 导管溶栓法 首先穿刺患肢肱动脉[6]或桡动脉[7]，插入单弯造影导管行血管造影明确血栓形成的部位、长度及有无狭窄等情况，然后经溶栓导管泵入一定量的尿激酶行溶栓治疗。术后定期复查上肢动静脉造影，观察血栓再通情况，并结合造影所见调整导管末端位置。该方法可将导管直接插入血栓内，通过抽插、扭动导管起到一定的碎栓作用[8]，溶栓导管侧孔增加了药物与血栓之间的接触面积，局部维持较高的药物浓度，可提高溶栓效果，减少所需溶栓药物的剂量、溶栓时间及出血等并发症的发生[9]。

2 经皮球囊扩张成形术

1989年Schwab率先提出使用PTA治疗AVF狭窄，随着介入技术的不断提高，其在临床得到广泛应用[10]。郝良玉等[11]研究发现，动静脉吻合口附近及内瘘静脉透析用穿刺段易出现狭窄，对于管腔严重狭窄的患者，可行PTA治疗。通常选择肱动脉或桡动脉入路引入合适规格的球囊扩张病变部位，必要时可植入支架，以达到技术成功或临床成功。PTA治疗与外科手术相比，具有创伤小、方便快捷、可重复性强、成功率高[12]等优点，但远期疗效尚存差距且治疗费用较高[13]。针对PTA的入路选择，李志勇等[14]建议选择静脉侧穿刺，不但可减轻患者痛苦，还可降低穿刺难度及术后并发症的发生率。

2.1 普通球囊扩张 普通球囊为最常用的球囊类型，其爆破压通常为14 atm，每次扩张的维持时间为1 min，可反复进行2～5 次扩张，直至球囊压迹消失，扩张后再次造影显示残存狭窄<20%则表明扩张效果满意[15]。也有研究[16]认为，长球囊行PTA时只需对长段狭窄部位进行1次扩张成形，可减轻血管损伤，降低血管痉挛的发生率，且扩张成形效果更好。

2.2 特殊球囊扩张

2.2.1 高压球囊 既往曾多次行PTA的患者血管内膜出现纤维化，或应用普通球囊进行多次扩张后的残余狭窄仍>30%时，需更高压力的球囊才能达到完全扩张狭窄AVF通路的目的[17]。高压球囊常用型号为波科公司的MustangTM6 mm球囊，其爆破压可高达24 atm[18]。另外，冠状动脉球囊的爆破压为 18 atm，可更大程度上撕裂增生的内膜组织及胶原纤维，有效解除狭窄，提高远期通畅率[19]。各研究报道关于高压球囊PTA对患肢血管的影响不尽相同：王耿等[17]认为，采用高压球囊行狭窄段扩张成形术，手术的成功率、6个月通畅率均高于普通球囊(高压球囊组与普通球囊组手术成功率为分别为 100%和 80%，术后6个月血管通畅率分别为80%和50%)。但Aftab等[20]研究发现，高压球囊可加速血管壁的纤维化，进而增加术后再狭窄率。

2.2.2 切割球囊 部分AVF狭窄存在严重钙化病变及“球囊腰”样改变，采用切割球囊治疗效果显著[21]。熊晓玲等[22]采用切割球囊治疗30例常规球囊扩张失败的AVF狭窄患者发现，切割球囊 6个月的通畅率明显优于高压球囊(71.4% vs 42.9%，P<0.01)，临床有效率达100%，近期疗效及安全性较好。Aftab等[20]统计显示，约85%的内瘘狭窄采用常规球囊可成功扩张，因此切割球囊可作为二线工具应用。

2.2.3 药物洗脱球囊 Karnabatidis等[23]研究发现，采用普通球囊行PTA解除内瘘狭窄的基础上，可应用紫杉醇药物洗脱球囊再次进行扩张，使靶血管同时接受药物疗法，以提高其远期通畅率。

2.3 支架植入 支架植入的适应证[10,24]为：①PTA后的急性血管回缩(狭窄>50%)；②PTA后3个月内再狭窄；③PTA失败且有手术禁忌证；④PTA导致血管破裂；⑤AVF狭窄部位位于非关节处且不影响血液透析穿刺。在行PTA后可植入直径为4～6 mm的自膨式金属支架。但Hatakeyama等[25]发现，与单纯球囊扩张相比，植入支架并不能提高近期通畅率。支架植入后也存在诸多问题，血液透析后压迫止血可能导致支架损坏及移位，且有远期通畅率低、费用昂贵、重复性较差等不足。因此，如果单纯性球囊扩张治疗后狭窄能够解除，应尽量减少支架植入[24,26]。

3 外科手术治疗

对于血栓形成时间较长、机化明显而溶栓效果较差或内瘘狭窄行PTA效果较差者，可用切开取栓或Forgarty导管取栓使内瘘再通。对于经溶栓、PTA及取栓均无法成功者，可考虑外科手术行瘘管重建，保证患者顺利透析。

3.1 取栓术 取栓术较瘘管重建具有以下优势[27]：①重新利用原来的内瘘血管；②在原有成熟内瘘基础上行取栓治疗，术后能即刻行血液透析治疗；③手术治疗对血栓形成的时间、部位等要求较低；④ 部分AVF闭塞者，在清除血栓的同时，可切除狭窄的血管，以降低血栓复发率。

3.1.1 切开取栓 局部浸润麻醉下，直接切开局部血管将血栓取出，或同时切除狭窄的血管病变。切开取栓适用于吻合口附近的血栓形成，而对瘘口近端或多处血栓形成者，则无法取出或取净，其预后与血栓部位相关[28]，存在较大的局限性。笔者认为，对于吻合口附近的陈旧性血栓，切开取栓较有优势，可减少Forgarty导管取栓对血管造成的损伤。

3.1.2 Forgarty导管取栓 近年来，该技术广泛用于维持性血液透析患者AVF取栓治疗，且疗效确切[29]。对于距离瘘管吻合口较远的静脉近心端血栓、动脉端血栓及多处血栓者，尤其是早期AVF血栓形成者，采用Forgarty导管取栓治疗效果显著[30]。

3.1.3 AngioJet血栓清除术 该技术治疗AVF血栓形成的近期通畅率高[31]，具有技术成功率高、并发症发生率低等优点[32]。

3.2 瘘管重建 对于经溶栓、PTA及取栓治疗均无法成功者，可外科手术行瘘管重建。根据AVF狭窄的分型特点，可选择不同的修复术式[33]。Lok等[34]发现，应用高频磁性导管系统行腔内瘘管重建的累积12个月通畅率较高。如血管条件差而无法行AVF重建，人工血管AVF是可选的治疗方案[35]。

为保证AVF的通畅率，针对不同疾病人群的发病特点，需个体化选择合适的治疗方法。对于AVF单纯性血栓形成的患者可选择局部药物溶栓治疗，若合并狭窄病变可行PTA治疗。如果溶栓或PTA治疗效果均欠佳，可选择外科治疗。总之，需通过多种治疗方案对AVF功能丧失进行积极处理，以保证血液透析能够顺利进行。

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Progressesintreatmentofautogenousarteriovenousfistuladysfunctioninhemodialysispatients

ZHAOMengpeng，HANXinqiang*，WANGWenming，CHENGang

(DepartmentofInterventionalMedicineandVascularSurgery,BinzhouMedicalUniversityHospital,Binzhou256603,China)

Autogenous arteriovenous fistula is the most commonly used vascular access in maintenance hemodialysis patients. However, thrombosis, stenosis and other factors are the most important causes of arteriovenous fistula dysfunction during hemodialysis. How to keep the patency of autogenous arteriovenous fistula is an urgent problem to be solved. Progresses in treatment of arteriovenous fistula dysfunction were reviewed in this article.

Hemodialysis; Arteriovenous fistula; Thrombosis; Endovascular therapy; Surgical therapy

赵梦鹏(1992—)，男，山东滨州人，在读硕士。研究方向：血管疾病的介入诊疗。E-mail: zmp2016@126.com

韩新强，滨州医学院附属医院介入血管外科，256603。E-mail: hxq_0543@163.com

2017-07-08

2017-10-10

R654.3; R459.5

A

1672-8475(2017)11-0703-04

10.13929/j.1672-8475.201707010