手术固定后踝骨折块对踝关节骨折后关节功能恢复影响的前瞻性研究

冯文生

手术固定后踝骨折块对踝关节骨折后关节功能恢复影响的前瞻性研究

冯文生

目的 探究手术固定后踝骨折块对踝关节骨折后关节功能恢复的影响。方法 随机抽样分组选取 2012 年至 2014 年 6 月我院收治的 60 例踝关节骨折患者，并随机分为观察组和对照组，观察组选择后踝固定的方法进行治疗，对照组未选择对后踝骨折进行治疗，治疗结束后对患者的骨折复位评分、骨性关节炎评分及踝关节功能评分等进行比较和分析。结果 观察组患者术后的平均愈合时间与对照组患者相比，明显较短，组间差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；观察组的临床评分、骨性关节炎评分及术后骨折复位评分明显高于对照组，两组患者各项数据比较差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )；观察组患者的总优良率为 96.67%，对照组患者的总优良率为 63.33%，组间比较差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；在 I 型与 II 型骨折中手法复位闭合固定与切开内固定的临床评分与骨性关节炎相比，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，但切开内固定的骨折复位情况明显优于手法复位闭合复位，对于 III、IV 型患者，无论是临床评分、骨性关节炎评分还是骨折复位评分，手术切开内固定均明显优于手法闭合复位，两组患者在手术完成后均 I 期愈合，术后未发现相关并发症；X 线片显示患者的骨折均痊愈。观察组的平均愈合时间相对较短。结论 手术固定后踝骨折块能够有效地促进术后踝关节功能的恢复并避免不良反应的发生，对骨折类型的准确判断能有效改善预后和复位质量。

踝关节；骨折；骨折固定术，内；后踝固定；关节功能

踝关节骨折是临床上较为常见的骨折疾病，其中有 7%～40% 左右为后踝骨折[1]。如果患者的预后效果不理想，可能引起骨性关节炎以及疼痛等常见的并发症[2]。目前，由于踝关节手术的固定方式和手术入路的方式比较多，后踝固定治疗骨折对术后踝关节功能以及其预后的效果尚未明确；此外，对于是否采取后踝固定的标准存在较多的争议[3]。笔者对手术固定后踝骨折块对踝关节骨折后关节功能恢复的影响进行研究，现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2012～2014 年 6 月我院收治的 60 例踝关节骨折患者；( 2 ) 下肢无其它骨折的患者，踝关节骨折除外；( 3 ) 初次踝关节骨折患者；( 4 ) 受伤到接受治疗的时间≤3 天患者。

2. 排除标准：( 1 ) 关节受伤之前已经出现严重的病变；( 2 ) 其它器官出现有严重的损伤，影响关节功能评分和关节功能的锻炼。

经本院伦理委员会批准且已签署知情同意书。

二、一般资料

本组共 60 例，随机抽样进行分组，分为观察组和对照组。对两组的骨折类型、致伤原因、年龄组成及性别比例等进行比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。观察组 30 例，其中男 16 例，女 14 例，年龄20～74 岁，平均 ( 62.3±1.4 ) 岁，后踝骨折分型：IV 型 ( 三踝骨折、腓骨下段 1 / 3 骨折、下胫腓韧带损伤后分离、后踝骨折块上移距离＞2 mm 且所占胫骨下端关节面积＞25% ) 5 例，III 型 ( 三踝骨折、后踝骨折块上移距离＞2 mm 且所占胫骨下端关节面积＞25% ) 10 例，II 型 ( 三踝骨折、后踝骨折块上移距离＜2 mm 且所占胫骨下端关节面积＜25% )11 例，I 型 ( 单纯性后踝骨折，骨折块无脱位，骨折块上移距离＜2 mm ) 4 例；致伤原因：扭伤 10 例，摔伤 9 例，车祸伤 11 例，选择后踝固定的方法进行治疗；对照组 30 例，其中男 17 例，女 13 例，年龄18～73 岁，平均 ( 63.3±1.3 ) 岁，后踝骨折分型 ( 与观察组采用相同分型方式 )：IV 型 6 例，III 型 11 例，II 型 10 例，I 型 3 例；致伤原因：扭伤 12 例，摔伤7 例，车祸伤 11 例，未选择后踝固定进行治疗。

三、方法

I 型、II 型患者仅进行石膏保护，III 型、IV 型及时行手法复位，对于复位后骨折稳定患者行石膏保护，14 例复位后骨折块不稳定行根骨牵引术，对所有患者进行脱水、消肿治疗，在入院后 7～14 天根据患者情况进行手术治疗。

观察组：选择俯卧位，行持续性硬膜外麻醉或全麻。踝骨骨折选择外侧入路的方法进行，在腓骨的后缘和跟腱外缘之间进入，直视下进行骨折复位，可用克氏针做临时固定，之后用 T 型钢板做支撑固定，三踝骨折患者将后踝固定后，内踝、外踝再行常规入路进行固定，外踝使用直型重建钢板固定，内踝骨折使用半螺纹松质骨钉 ( 4.0 mm ) 固定，术后用石膏进行临时固定，避免水肿。术后 3 天进行踝关节活动训练 ( 非负重 )，每次应＞5 min，每天进行 8 次左右，术后 7 天，开始负重锻炼，术后4 周可以尝试负重行走。

对照组：单纯后踝骨折患者行持续性硬膜外麻醉，仅行透视机下的手法复位，复位结束后用石膏进行固定。三踝骨折患者取仰卧位，行持续的硬膜外麻醉或全麻，常规手术入路固定外踝使用直型重建钢板固定，内踝骨折使用半螺纹松质骨钉( 4.0 mm ) 固定，内踝、外踝骨折固定后在透视机下对后踝进行手法闭合复位，复位后发现有 2 例后踝骨折块依旧不稳定，行后踝骨折切开固定术，纳入观察组数据，其余患者复位后，石膏外固定后4 周，开始主动锻炼。

四、观察指标

治疗结束后对患者的骨折复位评分、骨性关节炎评分及踝关节功能评分等进行比较和分析。

术后患者踝关节功能的评分以 Phillips 评分标准[4]为参照，评分包括：15 分为骨性关节炎评分，35 分为术后骨折复位的评分，100 分为临床评分，总分为 150 分。按照 4 个等级对患者的关节功能进行评价，依次是：差：≤120 分；一般：121～130 分；良好 131～140 分；优：141～150 分。

五、统计学处理

调查资料、数据的整理与统计学分析分别选择EXEL 软件和 SPSS 18.0 进行，计量资料和计数资料的比较分析选择 t 检验和 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者术后骨折愈合时间比较

观察组患者术后的平均愈合时间与对照组患者相比，明显较短，组间比较差异有统计学意义( P＜0.05 )，见表 1。

二、两组患者的临床评分、骨性关节炎评分及术后骨折复位评分的对比分析

观察组患者的临床评分、骨性关节炎评分以及术后骨折复位评分明显高于对照组，两组患者各项数据比较差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，见表 2。

三、两组患者治疗后踝关节评分优良率比较

观察组的总优良率为 87.5%，对照组的总优良率为 64.28%，两组比较差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，见表 3。

四、两组患者中不同分型患者临床评分、骨性关节炎评分以及术后骨折复位评分的对比分析

在 I 型与 II 型骨折中，手法复位闭合固定与切开内固定的临床评分及骨性关节炎情况相比，差异无统计学意义 ( P＜0.05 )，但切开内固定骨折复位情况明显优于手法复位闭合复位，对于 III、IV 型患者，无论是临床评分、骨性关节炎评分还是骨折复位评分，手术切开内固定均明显优于手法闭合复位。见表 4。

表 1 两组患者术后骨折愈合时间比较Tab.1 Comparison and analysis of fracture healing time in different groups

表 2 两组患者的临床评分、骨性关节炎评分以及术后骨折复位评分比较Tab.2 Clinical score, osteoarthritis score and postoperative fracture reduction score in different groups were compared and analyzed

表 3 两组患者治疗后踝关节评分优良率比较Tab.3 Comparison and analysis of ankle joint scores in different groups after the treatment

五、两组患者 X 线片的比较

两组患者在手术完成后均 I 期愈合，术后未发现相关并发症，X 线片显示患者骨折均愈合，观察组平均愈合时间相对较短，见图 1～2。

讨 论

踝关节的承载性受其几何学特点和距骨滑车面复杂的影响[5-6]。踝关节与髋关节、膝关节相比较，受力面相对更小，在相同的负荷之下，踝关节的受力面积仅是髋关节和膝关节的 1 / 3 左右[7]。在人体正常行走过程中，踝关节需承载的重量为人体重量的 5 倍[8]。目前，普遍认为踝关节的创伤使得关节运动过程中，关节面出现不协调的相互作用，使得运动过程中关节面受力面积变小，进而局部压力变大[9]。

表 4 两组不同分型患者临床评分与骨性关节炎评分以及术后骨折复位评分比较Tab.4 Comparison and analysis of clinical score, osteoarthritis score and postoperative fracture reduction score in patients of different types

图 1 患者，男，60 岁，正侧位 X 线片 ( 左踝 IV 型骨折 ) a～b：术前；c～d：术后；e～f：术后 18 个月Fig.1 Male, 60 years old, anterioposterior and lateral X-ray film ( left ankle type IV fracture ) a - b: Before the surgery; c - d: After the surgery;e - f: 18 months after the surgery

图 2 患者，男，59 岁，正侧位 X 线片 ( 左踝 IV 型骨折 ) a～b：术前；c～d：术后；e～f：术后 18 个月Fig.2 Male, 59 years old, anterioposterior and lateral X-ray film ( left ankle type IV fracture ) a - b: Before the surgery; c - d: After the surgery;e - f: 18 months after the surgery

踝关节骨折的准确分型，对骨折的治疗、方案的制订、功能的评定及评分都有重要影响，对临床治疗有重要的指导意义[10]。目前常见的分型标准有danis-weber 分型和 lauge-hanse 分型[11]，重点强调不同机制对关节造成的损伤，但缺少对踝关节的损伤程度及临床治疗的关注，治疗过程缺乏针对性，对预后关节功能也缺少必要的评价[12]。因此本研究根据各种分型特点制订分型标准，包括踝关节的损伤机制、骨折块的大小及其对关节面的影响程度、损伤对周围组织的影响。

踝关节骨折块的大小对手术中的显露、手术指征及固定方式的选择都是重要的参考指标[13]。目前，手术中仅进行 X 线片 ( 正侧 ) 检查，难以对骨折块的大小进行精确的估计。该研究中进行 X 线片、CT 检查以及 CT 三维重建多方面的辅助，对骨折面积等详细的信息进行准确的采集，进而根据数据对骨折的类型进行确切的分类，避免由于分型的不确定而影响手术效果。

术后的早期锻炼，能够有效地减少并发症的发生[14]。该研究中，为避免踝关节的粘连及关节囊的挛缩，术后嘱咐患者进行主动的互动锻炼，以促进血液循环，避免下肢出现深静脉血栓，促进肿胀消退和渗出的吸收，以最快的速度恢复踝关节的活动范围。术后的主动锻炼，能有效恢复肌肉的张力，防止肌肉萎缩，对肌肉之间的平衡支配能力进行有效的协调，为患者的自主负重做好准备。

在该研究中，三踝骨折患者均进行内外踝切开内固定，对照组中 2 例手法复位后骨折不稳定改行内固定术，经比较选择后踝固定组患者术后的平均愈合时间与另一组患者相比，明显较短，组间比较差异有统计学意义，P＜0.05，选择后踝固定组患者的临床评分、骨性关节炎评分、术后骨折复位评分及关节的总优良率明显高于对照组，两组各项数据比较差异均有统计学意义，P＜0.05。观察组与对照组中 I 型患者与 II 型患者临床评分、骨性关节炎评分差异无统计学意义，P＞0.05，两组中 III 型、IV型患者临床评分、骨性关节炎评分差异有统计学意义，P＜0.05，两组患者 4 种分型中术后骨折复位评分观察组均高于对照组。说明后踝固定能有效促进患关节功能的恢复并避免不良反应的发生，在 I 型与 II 型骨折中手法复位闭合固定与切开内固定临床评分与骨性关节炎的情况无较大差异，但切开内固定骨折复位明显优于手法复位闭合复位，对于 III、IV 型患者，无论是临床评分、骨性关节炎评分还是骨折复位评分，手术切开内固定均明显优于手法闭合复位[15]。

综上所述，后踝固定能够有效地促进术后踝关节功能的恢复并避免不良反应的发生，对骨折类型的准确判断可改善预后和复位质量，准确分型在一定程度上也可以针对性的使用不同的治疗方法，在一定程度上可缓解部分患者的经济压力。

[1] 俞光荣, 赵宏谋, 杨云峰, 等. 切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析[J]. 中国修复重建外科杂志, 2011, 25(7):774-777.

[2] Palmanovich E, Brin YS, Kish B, et al. Value of early postoperative computed tomography assessment in ankle fractures defining joint congruity and criticizing the need for early revision surgery[J]. J Foot Ankle Surg, 2016, 55(3):465-469.

[3] 王强. 按摩复位配合中药熏洗与踝关节骨折切开复位内固定术治疗踝关节骨折患者对比研究[J]. 时珍国医国药, 2013,24(4):897-898.

[4] 魏世隽, 蔡贤华. 后踝骨折的基础研究与临床研究进展[J]. 中国矫形外科杂志, 2013, 21(12):1195-1197.

[5] 陆永刚, 张辉, 汤继磊. 后外侧入路在 60 岁以上踝关节骨折内固定手术的应用[J]. 江苏医药, 2012, 38(2):217-219.

[6] 刘四海, 唐涛, 刘克敏, 等. 踝关节骨折手术治疗方案的选择与疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20(10):868-870.

[7] 潘昊, 汤洁, 熊文, 等. 胫前微创空心拉力螺钉治疗合并胫骨下 1 / 3 螺旋形骨折的后踝骨折[J]. 中国矫形外科杂志,2012, 20(16):1522-1524.

[8] 季云瀚, 马昕, 王旭, 等. 切开复位内固定手术治疗 66 例老年踝关节骨折临床观察[J]. 中国矫形外科杂志, 2014, 22(2):105-109.

[9] 康建国, 孙永青, 柳杨, 等. 老年人后踝骨折内固定治疗的生物力学必要性[J]. 中国老年学杂志, 2014, 34(7):1839-1841.

[10] 张龙, 罗轶. 胫骨中下 1 / 3 螺旋形骨折合并后踝骨折的影像学研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2014, 22(22):2040-2043.

[11] Nevien El-Liethy, Heba Kamal. High resolution ultrasonography and magnetic resonance imaging in the evaluation of tendino-ligamentous injuries around ankle joint[J]. J Egypti Radiology Nuclear Med, 2016, 47(2):543-555.

[12] 王海鹏, 顾峥嵘, 刘云吉, 等. 手术治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤的疗效观察[J]. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(4):416-419.

[13] 葛俊华, 刘大林, 林, 等. 胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折临床分析探讨[J]. 中国矫形外科杂志, 2015, 23(20):1914-1916.

[14] Kern AM, Anderson DD. Expedited patient-specific assessment of contact stress exposure in the ankle joint following definitive articular fracture reduction[J]. J Biomech, 2015, 48(12):3427-3432.

[15] 杨衡, 王军, 石波, 等. 后外侧入路治疗踝关节陈旧性骨折的中远期疗效观察[J]. 重庆医学, 2014, 43(28):3790-3792.

数字与统计学符号的使用方法

根据《关于出版物上数字用法的规定》，公元、世纪、年、月、日、时刻、计数和计量均用阿拉伯数字。

小数点前或后超过 3 位数字时，每 3 位数字一组，组间空 1 / 4 个汉字空。

序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。

百分数的范围和偏差，前一个数字的百分号不能省略，如 25%～30% 不要写成 25～30%；( 10.44±2.12 ) %不要写成 10.44%±2.12%。

附带尺寸单位的数值相乘，应写：5 cm×4 cm×8 cm，而不要写成 5×4×8 cm3。

统计学符号根据《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用如下：

① 样本的算术平均数用英文小写 x- ( 中位数仍用 M )；

② 标准差用英文小写 s；

③ 标准误用英文小写 sx；

④ F 检验用英文大写 F；

⑤ t 检验用英文小写 t；

⑥ 卡方检验用希文小写 χ2；

⑦ 自由度用希文小写 υ；

⑧ 相关系数用英文小写 r；

⑨ 概率用英文大写 P ( 注明 P 值并应给出具体检验值，如 t 值、χ2值、q 值等 )。

以上符号均用斜体。

Prospective study of the effects of ankle fracture blocks after the surgical fixation on joint functional recovery after the ankle fracture

FENG Wen-sheng. Xining third People’s Hospital, Xining, Qinghai, 811000, China

Objective To explore the effects of ankle fracture blocks after the surgical fixation on joint functional recovery after the ankle fracture. Methods From June 2012 to June 2014, 60 patients with ankle fractures were randomly selected. All patients were randomly divided into 2 groups: the observation group, the control group.Patients in the observation group

ankle fixation, while the control group not. After the treatment, fracture reduction, osteoarthritis and ankle joint function were compared and evaluated. Results The average healing time of the observation group was shorter with statistical significance ( P ＜ 0.05 ). Clinical manifestation, osteoarthritis and fracture reduction were better in the observation group with statistical significance ( P ＜ 0.05 ). The total excellent and good rate was 96.67% in the observation group and 63.33% in the control group, with statistical significance ( P ＜ 0.05 ).Manual reduction, internal fixation, osteoarthritis in type I and type II fractures were compared, with no statistical significance ( P ＞ 0.05 ). Results of internal fixation were better. Clinical results, osteoarthritis and fracture reduction were better in type III and IV fractures. All fractures healed at stage I. No related complications were found. X-ray showed clear bone healing. The average healing time of the observation group was relatively short. Conclusions Ankle block internal fixation can effectively promote the recovery of the function and avoid the occurrence of adverse effects.The accurate judgement of the fracture type can effectively improve the prognosis and the quality of the restoration.

Ankle joint; Fractures, bone; Fracture fixation, Internal; Posterior ankle fixation; Joint function

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.007

R683.4, R687.4

811000 西宁市第三人民医院

2017-03-01 )

( 本文编辑：李慧文 )