肘关节开放松解术联合外固定支架治疗肱骨骨折术后肘关节僵硬疗效的前瞻性研究

高鹏 李翰鹏 姜磐

. 创伤 Trauma .

肘关节开放松解术联合外固定支架治疗肱骨骨折术后肘关节僵硬疗效的前瞻性研究

高鹏 李翰鹏 姜磐

目的 探讨肘关节开放松解术联合外固定支架治疗肱骨骨折术后肘关节僵硬患者的临床疗效。方法 选取 2014～2015 年 1 月我院收治的 76 例肱骨骨折术后肘关节僵硬患者进行前瞻性研究，根据随机分配原则分为对照组和观察组各 38 例。对照组单纯给予肘关节开放松解术治疗，观察组给予肘关节开放松解术联合铰链式外固定支架治疗，术后随访 18 个月观察手术固定效果及并发症情况，比较两组患者肘关节功能评分 ( Mayo )、肘关节活动度及生活质量量表 ( GQOL-74 ) 评分变化。结果 两组手术均取得成功，肘关节松解充分，术后并发症发生率低；两组均获 18 个月随访，无中途退出或脱落病例。观察组术后肘关节活动度、Mayo 评分分别较对照组有显著提高，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；观察组随访期末生活质量评分较对照组有显著提高，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。结论 肘关节开放松解术联合外固定支架治疗肘关节僵硬效果显著，患者术后肘关节活动度、关节功能恢复优于单纯松解术，改善预后生存质量，临床应用价值较好。

肱骨骨折；肘关节；开放松解术；外固定器；治疗结果

肘关节作为一种具有伸屈、旋转前臂功能的铰链式关节，解剖结构较为复杂，是机械性链接前臂和上臂间的重要关节部位，严重撞击创伤、烧伤、副韧带损伤易引起肘关节僵硬[1]。肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨踝上等部位，外界直接或间接暴力是引起肱骨骨折的主要原因，但患者术后出现肘关节僵硬一直是肘部骨折术的常见并发症难题，严重影响患者的关节功能恢复和生活质量[2]。目前常用的传统肘关节开放松解术处理肘关节僵硬疗效不佳[3]，为优化临床疗效、促进术后肘关节功能恢复，笔者于 2014～2015 年 1 月对收治的76 例肱骨骨折术后肘关节僵硬患者进行分组治疗，旨在探讨肘关节开放松解术联合外固定支架治疗肱骨骨折术后肘关节僵硬的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2014～2015 年 1 月我院收治的肱骨骨折术后肘关节僵硬患者；( 2 ) 肌力正常，无关节感染或偏瘫史患者；( 3 ) 年龄≤70 岁患者。

2. 排除标准：( 1 ) 合并严重的心、肝、肾等器质性病变或其它恶性肿瘤者；( 2 ) 免疫、造血系统缺陷；( 3 ) 精神意识障碍者。

本研究经院伦理委员会审核批准，患者和 ( 或 )家属签署研究知情同意书。

二、一般资料

本组共 76 例，根据随机数表法按 1∶1 比例分为两组各 38 例：( 1 ) 对照组：男 25 例、女 13 例，年龄 39～64 岁、平均 ( 49.7±8.1 ) 岁，依据肱骨骨折类型分为外展型 15 例、伸展型 12 例、屈曲型11 例，肘关节僵硬程度依据按 Morrey 分类分为极重度 ( 屈伸范围＜30° ) 4 例，重度 ( 屈伸范围 30°～59° )26 例，中度 ( 屈伸范围 60°～90° ) 8 例，异位骨化程度按 Hastings 和 Graham 分级分为 II A 级 26 例、II C 级 7 例、III 级 5 例；( 2 ) 观察组：男 28 例、女 10 例，年龄 36～65 岁、平均 ( 49.4±8.3 ) 岁，依据肱骨骨折类型分为外展型 13 例、伸展型 13 例、屈曲型 12 例，肘关节僵硬程度依据按 Morrey 分类分为极重度 ( 屈伸范围＜30° ) 5 例，重度 ( 屈伸范围 30°～59° ) 27 例，中度 ( 屈伸范围 60°～90° )6 例，异位骨化程度按 Hastings 和 Graham 分级分为 II A 级 28 例、II C 级 6 例、III 级 4 例，两组在性别、年龄、肱骨骨折类型、肘关节僵硬程度、异位骨化程度等方面比较差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。

三、治疗方法

两组均由我院骨外科医师进行手术操作。术前 3 天对患者行常规肘关节正、侧位 X 线片和三维CT 检查，排除骨折不愈合和了解肘关节异位骨化严重程度、肘关节僵硬程度等情况。( 1 ) 对照组采用单纯肘关节开放松解术治疗，常规消毒铺巾、臂丛麻醉，使用无菌止血带，患者手术取仰卧位，根据术前检查评估情况选择合适的手术入路：6 例肘关节中度僵硬、异位骨化 II 级患者经肘关节内侧入路松解前后关节囊，8 例肘关节重度僵硬、异位骨化II 级患者经后侧入路充分暴露肘关节内、外及后方结构，其余 24 例经联合入路对肘关节进行全面的彻底松解，仔细检查确保手术将骨赘、异位骨块完全切除，术中观察前、后方有无关节囊挛缩，一并松解关节囊挛缩，松解术操作中注意保护关节内或外侧副韧带等。当肘关节被动屈曲达到伸直 0° 和屈曲 130° 时结束松解，常规止血处理后关闭伤口，留置负压引流管，术毕；( 2 ) 观察组行肘关节开放松解术达到满意的被动屈伸角度后，给予外固定支架治疗。将患者肩关节内旋并将前臂中心位，在C 型臂 X 线机指导下确定松解术后肘关节的旋转中心点，在桡骨和肱骨上分别打入 2 枚 3 mm 的骨牵引针，保证外固定支架旋转中心和肘关节旋转中心点重合，固定后在透视下活动肘关节，仔细检查支架的稳定性，确保关节间隙均匀、肘关节屈伸活动无障碍。

四、术后处理

两组术后均给予肘关节交替屈伸活动功能练习、肌肉主动收缩锻炼等，各 30 min / 次，1 次 /天，并指导患者主动进行肘关节的屈、伸及前臂旋前、旋后运动，20～30 min / 次，1～3 次 / 天，并指导患者进行穿衣、吃饭、刷牙、系鞋带等日常生活训练，口服塞来昔布预防异位骨化复发，观察组外固定支架根据患者功能恢复情况于松解术后 6～8 周无麻醉下拆除，并继续功能锻炼至术后 2～3 个月，功能锻炼活动范围为术中获得的最大屈伸度，以患者耐受为宜。

五、观察指标

( 1 ) 观察两组肘关节松解、固定效果及并发症发生情况；( 2 ) 比较两组肘关节活动度和肘关节功能评分 ( Mayo ) 变化，Mayo 评分内容包括疼痛度、运动功能、稳定性、日常活动 4 个方面，总分 100 分，≥90 分为优，75～89 分为良，60～74 分尚可，＜60 分为差；( 3 ) 采用生活质量量表 ( GQOL-74 ) 比较两组术前、随访期末评分，该量表内容包括物质生活、躯体功能、心理功能、社会功能 4 个维度共 74 个条目，得分越高，生活质量越好，反之越差。

六、统计学处理

应用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料采用表示，组间比较采用独立样本 t 检验；Mayo 评分优良率用 ( n，% ) 表示，组间相较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、手术结果及并发症比较

两组均获 18 个月随访，无中途退出或脱落病例。两组肘关节均松解充分且随访期内无固定失败和再发病例。对照组术后并发尺神经损伤、切口感染各 1 例，并发症率为 5.26% ( 2 / 38 )，观察组术后 1 例出现切口感染，对症处理后逐渐好转，并发症率为 2.63% ( 1 / 38 )。两组手术安全性均较好且术后并发症率相比差异无统计学意义 ( χ2＝0.347，P＞0.05 )。

二、两组肘关节屈伸活动度变化比较

两组术前肘关节活动度相比差异无统计学意义( P＞0.05 )，术后 6 个月、随访期末分别较术前有明显提高，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；观察组术后肘关节活动度明显高于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05 )，见表 1。

表 1 两组肘关节活动度变化比较 ()Tab.1 Comparison of elbow ROM in 2 groups ()

表 1 两组肘关节活动度变化比较 ()Tab.1 Comparison of elbow ROM in 2 groups ()

注：a与术前相较，P＞0.05Note: aCompared with preoperative data, P gt; 0.05

组别 例数 ( 例 ) 术前 ( ° ) 术后 6 个月 ( ° ) 随访期末 ( ° )对照组 38 37.9±4.9 52.7±5.8a 76.2± 6.9a观察组 38 37.7±5.1 72.4±5.4a 118.1±10.7a t 值 0.174 15.324 20.287 P 值 gt; 0.05 lt; 0.05 lt; 0.05

三、两组肘关节功能改善比较

两组术前 Mayo 评分相比差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，术后均有显著提高 ( P＜0.05 )，观察组随访期末 Mayo 评分明显高于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05 )，见表 2。随访期末观察组肘关节功能恢复结果：优 23 例、良 12 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 92.11% ( 35 / 38 )；对照组优 13 例、良 15 例、可 8 例、差 2 例，优良率 73.68% ( 28 / 38 )，可知观察组肘关节功能恢复优良率比对照组高，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。

表 2 两组 Mayo 评分比较 ()Tab.2 Comparison of elbow joint function Mayo scores in 2 groups()

表 2 两组 Mayo 评分比较 ()Tab.2 Comparison of elbow joint function Mayo scores in 2 groups()

注：a与术前相较，P＜0.05Note: aCompared with preoperative data, P lt; 0.05

组别 例数 ( 例 ) 术前 ( ° ) 随访期末 ( ° )对照组 38 46.7±5.8 71.5±7.2a观察组 38 47.1±5.6 82.4±6.7a t 值 0.306 6.832 P 值 gt; 0.05 lt; 0.05

四、GQOL-74 评分比较

两组术前 GQOL-74 评分相比差异无统计学意义( P＞0.05 )，术后评分均有显著提高 ( P＜0.05 )；观察组术后 GQOL-74 评分明显比对照组高，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，见表 3。

表 3 两组 GQOL-74 评分比较 ()Tab.3 Comparison of quality of life GQOL-74 scores in 2 groups ()

表 3 两组 GQOL-74 评分比较 ()Tab.3 Comparison of quality of life GQOL-74 scores in 2 groups ()

注：a与术前相较，P＜0.05；b与对照组随访期末相较，P＜0.05Note: aCompared with preoperative data, P lt; 0.05; bCompared with the control group in the final follow-up, P lt; 0.05

GQOLI-74 量表维度 物质生活 躯体功能 心理功能 社会功能 总分对照组 ( n＝38 )术前 ( 分 ) 38.9±10.4 32.6± 9.8 38.4±12.3 32.7±13.1 32.7±12.7随访期末 ( 分 ) 42.1±12.4 39.6±11.4a 40.6±11.4 36.5±12.5 38.1±11.7a观察组 ( n＝38 )术前 ( 分 ) 40.7±10.8 32.8±10.1 37.8±11.9 32.3±12.4 32.1±12.6随访期末 ( 分 ) 45.8±13.2 40.9±12.4a 43.3±11.6a 38.6±12.7a 45.6±12.9ab

讨 论

临床上通常将肘关节活动度屈伸范围＜100° 时判定为肘关节僵硬，肘关节骨折术后发生肘关节僵硬在临床中较为常见，患者临床表现为局部疼痛、肿胀和肘关节功能障碍，严重影响患者的生活质量[4]。常规肘关节开放松解术虽然对缓解肘关节僵硬有一定效果，但患者受切口疼痛、肌肉力量以及关节稳定性等影响，术后往往难以进行科学规范化的康复功能训练，最终引起关节囊挛缩、异位骨化等，预后效果欠佳[5]。有研究指出肘关节开放松解术中切开肘关节囊、侧副韧带，切除异位骨化以及关节腔清理等操作存在一定风险，有可能造成术后肘关节不稳和肘关节面软骨丢失，不排除肘关节炎、僵硬复发的可能，患者术后肘关节功能恢复难以令人满意[6]。因此提高肘关节僵硬患者松解术后关节活动度、保证肘关节稳定性等是关节功能恢复、改善预后的关键[7]。

铰链式关节的解剖特点为临床外固定支架治疗提供了理论可行性，观察组行常规开放松解术联合外固定支架治疗效果满意，术中松解充分，术后随访期内两组无固定失败和再发病例，对照组术后各1 例并发尺神经损伤、切口感染，发生率为 5.26%，观察组 1 例术后切口感染，发生率为 2.63%，提示开放松解术并发症少、安全性高且联合外固定支架治疗无明显增加并发症发生的风险。有研究指出外固定支架时应注意将外固定架旋转中心和肘关节旋转中心重合，有助于肘关节同心性复位和确保稳定性[8]。本研究结果显示观察组术后 6 个月、随访期末肘关节活动度有较好改善且明显优于对照组，与文献报道相吻合[9]，该研究中运用切开松解联合铰链式固定支架修复 26 例极重度肘关节僵硬患者取得满意疗效，术后肘关节功能评定优良率达 96%，Mayo 评分 ( 88.5±11.5 ) 分，均明显优于单纯开放松解术组。国外文献认为铰链式外固定支架通过肘关节对周围的挛缩关节囊、韧带进行机械牵拉，有利于提高手术松解效果，这主要在于机械牵拉的力量相对强于人工手法，保证松解更加充分到位[10]。笔者也认为外固定支架通过前机械牵拉不仅可以充分松解，而且可有效避免因进一步损伤肘关节而导致的异位骨化，这对术后肘关节稳定、提高关节活动范围等是十分有利的。

手术的关键在于通过 C 型臂 X 线机透视确定肘关节中心点，支架固定后调整铰链处牵张螺丝拉开关节间隙 ( 肘关节中心点上移约 10 mm )，这有利于增加肘关节的关节间隙和提高活动范围，促进肘关节功能恢复[11]。本研究中观察组随访期末 Mayo 评分明显高于对照组，关节功能改善优良率达 92.11%( 35 / 38 ) 也较好说明外固定支架的显著作用，与以往文献报道一致[12]。此外松解术后功能锻炼是患者术后康复的重要环节，笔者认为肘关节交替屈伸活动功能练习、肌肉主动收缩锻炼等很大程度取决于开放松解术的效果，临床经验表明行单纯开放松解术患者术后往往受切口疼痛、肌肉力量不足、瘢痕挛缩等影响难以进行有效的功能锻炼，而通过外固定支架则可以较好解决这一弊端，可以帮助患者解决肌力不足的限制，强制性的增加肘关节活动范围[13-14]。观察组术后肘关节活动度和 Mayo 评分显著提高印证了这一点。但本研究患者例数较少、随访期较短、缺乏远期随访数据，在后续的研究中仍有待进一步完善。

综上所述，开放松解术联合外固定支架治疗可显著改善肘关节活动度和促进关节功能恢复，有利于改善患者预后、提高生活质量，具有显著临床应用价值。

[1] 东靖明, 张庆宇, 田旭, 等. 手术松解治疗合并异位骨化的创伤后肘关节僵硬[J]. 中华创伤杂志, 2013, 29(5):416-419.

[2] Mittal R, Sampath Kumar V, Gupta T. Patella cubiti: a case report and literature review[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2014, 134(4):467-471.

[3] 王威, 廖苏平, 危蕾, 等. 肘关节僵硬的诊断和治疗研究进展[J]. 中国全科医学, 2013, 16(24):2796-2798.

[4] Müller AM, Sadoghi P, Lucas R, et al. Effectiveness of bracing in the treatment of nonosseous restriction of elbow mobility:a systematic review and meta-analysis of 13 studies[J].J Shoulder Elbow Surg, 2013, 22(8):1146-1152.

[5] 蔺利朋, 李铁, 张健, 等. 铰链式外固定架结合开放手术治疗肘关节骨折术后僵硬的疗效[J]. 中国老年学, 2015, 35(11):3135-3136.

[6] Koh KH, Lim TK, Lee HI, et al. Surgical release of elbow stiffness after internal fixation of intercondylar fracture of the distal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013, 22(2):268-274.

[7] 钱俊, 郁芳华. 创伤后肘关节僵硬松解术后并发症的护理干预[J]. 护士进修杂志, 2014, (8):711-713.

[8] 周平, 庞飞, 孙新. 手术松解结合单臂铰链式外固定架治疗创伤后肘关节僵硬的临床效果[J]. 中华全科医学, 2016,14(5):774-776.

[9] 刘胜平, 刘国强. 切开松解联合铰链式外固定支架修复极重度肘关节僵硬[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(4):578-583.

[10] Pederzini LA, Nicoletta F, Tosi M. et al. Elbow arthroscopy in stiff elbow[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22(2):467-473.

[11] 查晔军, 公茂琪, 蒋协远. 创伤后肘关节僵硬[J]. 中华创伤杂志, 2013, 29(5):474-478.

[12] 何劲, 范存义. 切开松解术联合铰链式外固定支架治疗极重度肘关节僵硬疗效分析[J]. 国际骨科学杂志, 2014, 35(3):189-192.

[13] Higgs ZC, Danks BA, Sibinski M, et al. Outcomes of open arthrolysis of the elbow without post-operative passive stretching[J]. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94(3):348-352.

[14] 何大炜, 蒋协远, 公茂琪, 等. 开放松解术结合铰链式外固定支架治疗极重度创伤后肘关节僵硬[J]. 中华创伤骨科杂志,2015, 17(10):832-837.

Clinical effects of elbow joint arthrolysis and external fixator in the treatment of elbow stiffness after the humeral fracture

GAO Peng, LI Han-peng, JIANG Pan. Langfang fourth People’s Hospital, Langfang, Hebei,065700, China

Objective To explore clinical effects of elbow joint arthrolysis combined with external fixation in the treatment of elbow stiffness after the humeral fracture. Methods From January 2014 to January 2015,76 cases were analyzed. All patients were divided into 2 groups randomly: the control group ( n = 38 ), the observation group ( n = 38 ). The control group was treated with elbow joint arthrolysis, while the observation group elbow joint arthrolysis + external fixator. A follow-up of 18 months was conducted to observe fixation effects and complications.Elbow joint function score ( Mayo ), range of motion ( ROM ) and quality of life scale ( GQOL 74 ) were evaluated.Results Operations in 2 groups were successful. Elbow joints were released completely, and the complication rate was low. No drop out or fall off cases in the follow-up. The elbow ROM, Mayo scores, quality of life scale ( GQOL 74 )in the observation group were significantly improved than the control group with statistical significance ( P ＜ 0.05 ).Conclusions Elbow arthrolysis + external fixation is significantly effective in the treatment of elbow stiffness with better ROM and functions than the simple arthrolysis. It can improve the quality of life with good clinical applications.

Humeral fractures; Elbow joint; Open release; External fixators; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.002

R683.4, R687.3

065700 河北，廊坊市第四人民医院

2016-12-08，

2017-07-07 )

( 本文编辑：王永刚 李慧文 )