经皮微创 Pyrford 技术治疗粉碎性髌骨骨折的临床疗效

周凯华 杨军

经皮微创 Pyrford 技术治疗粉碎性髌骨骨折的临床疗效

周凯华 杨军

目的 探讨经皮微创 Pyrford 技术治疗粉碎性髌骨骨折的临床疗效和适应证。方法 选取 2008年 2 月至 2013 年 6 月，我院收治的 28 例粉碎性髌骨骨折患者，采取经皮微创 Pyrford 技术内固定。术后对所有患者的骨折愈合时间、VAS ( visual analogue scales ) 评分、关节活动度及 Bostman 评分进行评估分析。结果 本组随访 13～53 个月，平均 34.4 个月；平均手术时间为 ( 72.3±31.9 ) min，平均术中透视次数为( 7.6±2.4 ) 次，骨折愈合时间为 ( 13.7±2.6 ) 周。术后 1 个月及骨折愈合时的 VSA 评分分别为 ( 3.4±1.0 ) 分和 ( 1.2±1.0 ) 分。本组最后一次随访时膝关节活动度为 ( 139.8±5.4 ) °。术后 1 年 Bostman 评分为 ( 28.8±1.0 ) 分，其中 26 例评分为优。本组有 1 例出现骨折愈合后的钢丝断裂、1 例出现克氏针退针，未发生伤口感染、骨不连、骨折端移位等其它并发症。结论 经皮微创 Pyrford 技术治疗粉碎性髌骨骨折手术创伤小，内固定稳定可靠，可早期功能锻炼，有利于骨折早期愈合，患者术后功能恢复良好。

微创外科手术；骨折，粉碎性；髌骨

髌骨在伸膝过程中发挥重要的作用[1]。粉碎性髌骨骨折约占全身骨折的 0.5%～1.5%，意味着伸膝装置的破坏，为使骨折端对位，关节面平整及稳定固定以便早期功能锻炼，需进行手术治疗[2]。传统的切开复位张力带内固定术虽被广泛应用但术后并发症发生率较高，如感染、伤口问题及大切口所造成的延迟康复锻炼[3-4]。以往已有报道经皮微创治疗单纯横断或纵行骨折，可降低切口相关并发症，但手术技术要求较高、难度大[5]。本研究对经皮微创Pyrford 技术治疗粉碎性髌骨骨折的临床疗效及其手术适应证进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2008 年 2 月至 2013 年 6 月我院收治的粉碎性髌骨骨折患者；( 2 ) 经皮微创手术治疗的髌骨骨折患者。

2. 排除标准：( 1 ) 简单二分髌骨骨折患者；( 2 )开放性骨折患者；( 3 ) 生命体征不稳定者；( 4 ) 有膝关节手术病史者。

本研究由我院伦理委员会批准，本组患者均签署知情同意书。

二、一般资料

本组共 28 例，其中男 17 例、女 11 例，平均年龄 57.7 ( 33～78 ) 岁。AO 分型中 C2.1 9 例、C2.2 5 例、C2.3 2 例、C3.1 6 例、C3.2 2 例、C3.2 4 例。受伤机制中跌倒 23 例、车祸 5 例。术前等待时间0～4 天，平均 1.7 天。

三、手术方法

患者采取全麻或腰硬联合麻醉，仰卧位。在做切口前通过针筒先将关节腔内的积血抽出。然后在髌骨外上方做一 0.5～1 cm 切口，并确定其它三处穿刺点 ( 图 1 )。将自制的穿刺器经股四头肌紧贴髌骨上极并在髌骨内上缘横行穿出，引入直径 1.5 mm 的钢丝。屈曲膝关节 20° 左右并垫高膝关节。将穿刺器在髌骨内下缘穿出，其方向应与髌骨纵轴平行，引入钢丝，用相同方向将穿刺器由内下缘经髌韧带贴着髌骨下极在外下缘穿出，最后将钢丝引回髌骨外上方切口内。

用此方法共置入 2 道钢丝，一道为张力带钢丝，另一道为环扎钢丝 ( 图 2 )。张力带钢丝位于髌前、较窄，透视此道钢丝侧位位于髌骨表面。环扎钢丝相对较宽，位于髌骨边缘，透视侧位时此道钢丝接近髌骨中央。

逐步收紧钢丝尾部，使骨折端初步复位，C 型臂机透视确认骨折复位情况及钢丝位置是否合适。先收紧环扎钢丝，确保关节面平整，然后屈伸膝关节后再次拧紧环扎钢丝，透视关节面无台阶解剖复位后，再拧紧张力带钢丝。如髌骨前侧有张开分离则可通过收紧张力带钢丝进行调整复位。

在透视机的辅助下分阶段收紧捆扎钢丝及张力带钢丝，以确保关节面无明显台阶。当手法复位不满意时，可辅以克氏针或 Weber 钳经皮辅助复位。

对有较大骨折块的粉碎性骨折，同时采用克氏针辅助加强固定带关节面的骨折块，按上述方法闭合经皮钢丝复位，透视证实髌骨复位良好后，屈膝 30°，先确定克氏针进针点，一般为髌骨上缘或下缘中外 1 /3 和中内 1 / 3 为进针点。在进针点近端各作约 0.5～1 cm 纵切口。根据骨折线方向打入 2 枚直径 2 mm 克氏针，克氏针在矢状位上应位于髌骨中后 1 / 3。

再次屈伸膝关节，拧紧钢丝，剪去钢丝多余部分，残端折弯后埋入软组织中。

四、术后处理

术后不作石膏或支具等辅助外固定。术后 1 天开始作股四头肌等长收缩功能锻炼，2～3 天开始作膝关节伸屈活动，4～5 天一般主动屈曲可达 90° 以上，约 7 天主动伸膝功能有力后逐渐扶拐行走，2～3 周可弃拐行走。

术后每月对患者进行骨折端 X 线片检查及膝关节活动度的测量直至骨折愈合。术后 1 个月及骨折愈合时采用 VAS ( visual analogue scales ) 评分进行疼痛评估。术后 1 年采用 Bostman 评分评估患者膝关节功能情况。

采用 SPSS 18.0 统计软件进行分析，计量资料以x-±s 表示。

图 1 皮肤切口及穿刺点图 2 Pyrford 固定方式 A 为外上方切口，B、C、D 为穿刺点Fig.1 Skin incision and another three puncture pointsFig.2 Pyrford surgical technique. A: inwards upper incision. B, C, D: another three puncture points

结 果

28 例均获随访 13～53 个月，平均 34.4 个月；平均手术时间为 ( 72.3±31.9 ) min，平均术中透视次数为 ( 7.6±2.4 ) 次，骨折愈合时间为 ( 13.7±2.6 ) 周。术后 1 个月及骨折愈合时的 VSA 评分分别为 ( 3.4±1.0 ) 分和 ( 1.2±1.0 ) 分。本组最后一次随访时膝关节活动度为 ( 139.8±5.4 ) °。术后 1 年Bostman 评分为 ( 28.8±1.0 ) 分，其中 26 例评分为优。本组中有 1 例出现骨折愈合后的钢丝断裂、1 例出现克氏针退针，未发生伤口感染、骨不连、骨折端移位等其它并发症 ( 典型病例见图 3～4 )。

图 3 患者，女，44 岁，车祸外伤，右髌骨粉碎性骨折，C2.1 a～b：术前正侧位 X 线片；c：先进行捆扎固定，再微创撬拨复位关节面；d：克氏针固定；e～f：手术切口；g～h：术后正侧位X 线片；i～j：骨折愈合后正侧位 X 线片 ( 外侧克氏针稍有退出，但不影响骨折愈合 )Fig.3 Female, 44 years old, traffic accident, right comminuted patellar fracture. C2.1 a - b: Preoperative AP and lateral view radiograph showed the comminuted patellar fracture; c: The bundling wire was fixed firstly, and then the articular surface was pry-poking repositioned by the K-wire, minimally invasive; d: Fixation by the K-wire; e - f:Incisions; g - h: AP and lateral view postoperation; i - j: AP and lateral view when the fracture was united

讨 论

髌骨骨折的治疗目的是恢复髌骨功能，为避免创伤性关节炎的发生需对关节面进行解剖复位。临床上多采用切开复位内固定治疗髌骨骨折。但对于移位较小的二分髌骨骨折也可采用经皮微创张力带技术进行固定[6]。微创手术治疗髌骨骨折能够显著减少局部血运的破坏，更早进行功能锻炼和康复，获得良好的膝关节功能，同时也能减少医源性关节粘连及肌肉损伤，逐渐被广泛接受。

以往已有报道微创手术治疗髌骨骨折获得较好的临床疗效[7-12]。比起传统切开复位内固定手术，微创手术术后患者的 VAS 评分更低，越早开始功能锻炼，术后并发症越少，但这些研究主要针对的是髌骨二分简单骨折。本研究首次关注于粉碎性髌骨骨折的微创治疗。通过临床研究发现经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折虽然手术操作要求很高且适应证较窄，但是具有可行性且临床疗效满意。

本研究采用 Pyrford 技术进行骨折端固定且改良为经皮微创固定方式，此技术最早由 Curtis 于 1990年提出并推广，力学试验和临床结果显示其稳定性优于传统 AO 的张力带固定，而且无需借助克氏针进行张力带固定，适用范围更为广泛，尤其对于粉碎性髌骨骨折，其适应性更强[13-14]。手术过程只需1 个纵切口和 3 个穿刺点，如需加用克氏针固定则再增加 2 个纵切口，术中无需广泛剥离软组织，符合微创要求。微创不仅保证患者局部外形的美观，同时对软组织的损伤较小，术后患者的疼痛感也较低，本组患者术后 1 个月及骨折愈合时的 VSA 评分分别为 ( 3.4±1.0 ) 分和 ( 1.2±1.0 ) 分，这与 Mao等[10]的临床结果一致，其切开复位组相应的 VSA评分分别为 ( 5.6±1.3 ) 分和 ( 2.6±1.2 ) 分，VAS 评分的降低也体现出微创的优势。术后疼痛等不适感的降低，同时骨折内固定牢固，无需外固定辅助，使得患者能更早地开始功能锻炼，可使患者得到更好的活动功能，本组最后一次随访时的膝关节活动度为 ( 139.8±5.4 ) °，远高于 Chiang 等[9]研究中的切开复位组活动度。术中对骨折周围血运破坏也很少，有利于骨折愈合。术后随访未见克氏针断裂、骨折移位、伤口感染、骨不连等并发症。仅 1 例出现钢丝拧花处断裂，但发生于骨性愈合后。取内固定时只需原切口进入即可，手术操作简便。

图 4 患者，女，63 岁，车祸外伤，右髌骨粉碎性骨折，C3.2 a～b：术前正侧位 X 线片；c：抽取关节腔积血；d：术中张力带和捆扎带固定；e：手术切口；f～g：骨折愈合后正侧位 X 线片Fig.4 Female, 63 years old, car accident, right comminuted patellar fracture. C3.2 a - b: AP and lateral view preoperation; c: We extracted the hematoma in the articularcavity by the needle; d: The tension bend wire and bundle wire were applied to fix the fracture; e: Incision; f - g: AP and lateral view when the fracture was united

但微创技术治疗粉碎性髌骨骨折也有其缺点：( 1 ) 髌骨骨折治疗对关节面的平整度要求很高；( 2 ) 术中无法直视或触及关节面，只能靠透视来了解，增加了术中透视次数，本研究平均透视次数为( 7.6±2.4 ) 次，高于二分横断髌骨骨折的微创治疗中透视次数[11]；( 3 ) 手术时间较长，本研究的平均手术时间为 ( 72.3±31.9 ) min，明显高于 Mao 等[10]的微创组和切开复位组及 Li 等[15]采用切开复位内固定术治疗粉碎性髌骨骨折的时间。但是一项新技术的掌握需要一定的学习曲线，已在最近几例手术中有效控制透视次数和手术时间。

本研究对经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折的适应证进行总结：( 1 ) 髌骨上下极骨折块本身相对完整；( 2 ) 关节面移位不宜超过 2.5 cm，由于移位较大的骨折复位时软组织嵌入骨折端的可能性更大，本组有 2 例在反复多次复位失败后改为切开复位，切开发现骨膜嵌入严重影响复位，微创复位移位≤2.5 cm；( 3 ) 髌前软组织挫伤不适合行切开复位内固定。相对禁忌证为：( 1 ) 疑有股四头肌扩张部广泛撕裂需要术中修补的不宜用微创治疗；( 2 ) 术中闭合复位困难，疑有软组织嵌入骨折端；( 3 ) 髌骨有明显压缩的骨折或关节面骨块游离至关节腔内者。

采用此项技术首先应对膝关节周围解剖结构熟悉并已熟练掌握切开复位内固定技术。其次术中应注意以下几点：( 1 ) 为了让术者能摸清髌骨表面骨性标志，同时减少术后关节腔积血造成粘连及对关节面的刺激，可在切口前抽出关节腔内积血；( 2 )穿刺时应用把持穿刺器尾端，有利于控制穿刺器的方向，同时可控制穿刺的力量；( 3 ) 穿刺时应确保穿刺器靠近髌骨上、下极，同时穿刺器应位于股四头肌及髌韧带的中后层；( 4 ) 穿刺时也可屈曲膝关节约 25°，同时确保张力带钢丝位于髌骨表面，这样张力带钢丝在收紧的时候才能更好地复位骨折块；( 5 ) 操作时要防止钢丝打折或扭曲，预选钢丝的长度应是大于髌骨周长 2.5 倍，钢丝选用过短会造成钢丝转向时扭曲甚至折弯断裂；( 6 ) 如骨折块粉碎不严重，尤其是年轻患者，需辅以克氏针固定，因为骨折线越少，髌骨应变值越小，活动中容易出现应力集中，如不采用克氏针固定，骨折容易移位而导致手术失败。因此建议先使用捆扎钢丝来临时固定骨折端，然后进行克氏针固定，以避免单纯克氏针固定可能造成的骨折端移位。由于在冠状位上应位于髌骨中内和中外 1 / 3 交界处，矢状位上髌骨中后 1 / 3 处骨质相对坚硬，这样固定可以更为牢靠以便早期功能锻炼，所有克氏针应尽量位于这两处；( 7 ) 可采用髌骨斜位片来辅助判断关节面复位情况。将膝关节外旋 30° 可显示髌骨外侧关节面，同理将膝关节内旋 20° 可显示髌骨内侧关节面；( 8 ) 若有软组织卡入骨折端影响闭合复位，可采用克氏针或其它工具辅助撬拨复位。如尝试 2～3 次闭合复位失败应果断选择切开复位以免因医源性损伤造成骨折的加重，本研究有 2 例应行微创治疗，但术中无法使关节面解剖复位，故改为切开复位。

因此，经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折有其可行性、手术创伤小、内固定稳定可靠，可进行早期功能锻炼，有利于骨折早期愈合，患者术后功能恢复良好，并发症低，但应掌握好该技术的手术适应证和术中操作技巧。

[1] Matsuo T, Watari T, Naito K, et al. Percutaneous cerclage wiring for the surgical treatment of displaced patella fractures[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr, 2014, 9:19-23.

[2] Galla M, Lobenhoffer P. Patella fractures[J]. Chirurg, 2005,76(10):987-997.

[3] 王正林, 西立峰, 衡德忠, 等. 不同内固定方法治疗髌骨横断骨折的比较研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(12):1120-1121.

[4] 冯青, 景孟军, 吴明义, 等. AO 克氏针张力带和金属骨针内固定治疗髌骨骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2014, 29(8):824-825.

[5] 金辉, 籍建飞, 陆建强. 闭合复位空心钉内固定治疗髌骨纵行骨折 12 例[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(7):663.

[6] Leung PC, Mak KH, Lee SY. Percutaneous tension band wiring: a new method of internal fixation for mildly displaced patella fracture[J]. J Trauma, 1983, 23(1):62-64.

[7] Rathi A, Swamy MK, Prasantha I, et al. Percutaneous tension band wiring for patellar fractures[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2012, 20(2):166-169.

[8] Matsuo T, Watari T, Naito K, et al. Percutaneous cerclage wiring for the surgical treatment of displaced patella fractures[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr, 2014, 9(1):19-23.

[9] Chiang CC, Chen WM, Jeff Lin CF, et al. Comparison of a minimally invasive technique with open tension band wiring for displaced transverse patellar fractures[J]. J Chin Med Assoc,2011, 74(7):316-321.

[10] Mao N, Liu D, Ni H, et al. Comparison of the cable pin system with conventional open surgery for transverse patella fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(7):2361-2366.

[11] Mao N, Ni H, Ding W, et al. Surgical treatment of transverse patella fractures by the cable pin system with a minimally invasive technique[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012,72(4):1056-1061.

[12] Luna-Pizarro D, Amato D, Arellano F, et al. Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures in a randomized controlled trial[J]. J Orthop Trauma, 2006,20(8):529-535.

[13] Curtis MJ. Internal fixation for fractures of the patella. A comparison of two methods[J]. J Bone Joint Surg Br, 1990,72(2):280-282.

[14] Burvant JG, Thomas KA, Alexander R, et al. Evaluation of methods of internal fixation of transverse patella fractures: a biomechanical study[J]. J Orthop Trauma, 1994, 8(2):147-153.[15] Yang L, Yueping O, Wen Y. Management of displaced comminuted patellar fracture with titanium cable cerclage[J].Knee, 2010, 17(4):283-286.

Surgical treatment of comminuted patella fractures with a percutaneous minimally invasive Pyrford technique

ZHOU Kai-hua, YANG Jun. Department of Orthopedics, Qingpu Hospital, Zhongshan Hospital, Shanghai Fudan University. Shanghai, 201700, China

Objective To evaluate clinical outcomes and operation indications of percutaneous minimally invasive Pyrford technique for comminuted patella fractures. Methods From February 2008 to June 2013,28 patients with comminuted patellar fractures were included in this study. Healing time, visual analogue scales ( VAS ),joint range of motion, Bostman score were evaluated. Results All patients were followed up for a mean period of 34.4 months ( range: 13 - 53 months ). The mean operation time was ( 72.3 ± 31.9 ) minutes. The mean intraoperative fluoroscopy was ( 7.6 ± 2.4 ) times. Radiographic evidence of solid fracture union was observed in all cases in a mean time period of ( 13.7 ± 2.6 ) weeks. The VAS score for pain was ( 3.4 ± 1.0 ) at 4 weeks after the surgery, and( 1.2 ± 1.0 ) when radiographic fracture got healed. At the latest follow-up, the range of motion was on average ( 139.8 ±5.4 ) °. The average Bostman Score was ( 28.8 ± 1.0 ) at 1 year after the surgery. An evaluation of “excellent” was given to 26 patients at the final follow-up. We had 1 case with steel wire broken and 1 case with K-wire out slightly,but the fractures had already been united. There were no other complications, such as displacement, wound infection or non-union. Conclusions Surgical treatment of comminuted patellar fractures by the percutaneous pyrford technique can provide satisfactory clinical results and knee functions, with advantages of small incision, simple operation,anatomical reduction, stable fixation and early mobilisation.

Minimal surgical procedures; Fractures, comminuted; Patella

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.006

R683.4, R687.3

201700 上海复旦大学附属中山医院青浦分院骨科

2016-07-07 )

( 本文编辑：王永刚 李慧文 )