针刺治疗颈源性头痛疗效：更新的系统评价

唐 旭 任路影 李亦梅

（新疆医科大学第一附属医院疼痛科，乌鲁木齐430000）

针刺治疗颈源性头痛疗效：更新的系统评价

唐 旭 任路影 李亦梅△

（新疆医科大学第一附属医院疼痛科，乌鲁木齐430000）

目的：系统评价针刺治疗颈源性头痛的疗效。方法：计算机检索中国生物医学网、中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science，并在clinicaltrials.gov检索未发表及正在进行的临床试验，检索时间范围为数据库建立时间至2017年3月31日。研究员对纳入文献提取资料后，采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。结果：最终纳入13篇文献，包括1783例病人。Meta分析显示：①针刺治疗颈源性头痛在有效率方面高于口服药物[RR=1.35, 95%CI (1.26, 1.45)]。②针刺治疗颈源性头痛在有效率方面高于非甾体抗炎药[RR = 1.28, 95%CI (1.20, 1.38)]。③针刺治疗颈源性头痛在视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)上与非甾体抗炎药或联合颈椎牵引相比无明显差异[MD = 0.93, 95%CI (-0.29, 2.16)]。结论：针刺治疗颈源性头痛有效、安全。但纳入的文献质量不高，仍需要更多高质量的临床研究来进一步探讨针刺治疗颈源性头痛的有效性和安全性。

针刺；颈源性头痛；系统评价

颈源性头痛作为一种继发性头痛，指由任何颈部结构（骨骼、肌肉或其他软组织等）紊乱所引起的头痛[1]。1983年, Sjaastad首次提出“颈源性头痛 (cervicogenic headache, CEH)” 的 概 念[2]。1998年颈源性头痛国际研究会讨论修订了颈源性头痛的概念，提出了颈源性头痛的诊断标准。国际头痛学会头痛疾患分类标准第 2 版中将颈源性头痛作为继发于颈部病变头痛的一个亚型，并制定了相应的诊断标准[2]。2013年发布的国际头痛分类第3版（试用版）(ICHD-3)[1]再次修订了关于颈源性头痛的诊断标准。颈源性头痛的治疗上，遵循由药物保守治疗、神经阻滞治疗到射频治疗甚至开放性手术治疗的阶梯、渐进式的治疗原则。祖国传统医学中的针刺疗法也一直是近年来研究热点[3]。张凯等[4]曾行针刺相关的系统评价，作者提出研究文献数量较少，质量不高，尚需更多高质量研究来进一步验证。随着人类社会的不断发展，颈源性头痛发病率不断增加。近年来，出现了大量的针刺治疗颈源性头痛的相关文献[3]，为使针刺治疗颈源性头痛的临床应用证据更加充分，进一步验证和更新针刺治疗颈源性头痛的系统评价是必要的。本研究旨在纳入更多的随机对照研究，进一步验证针刺治疗颈源性头痛的安全性和有效性。本次系统评价在原有研究基础上加入了更多的高质量文献，是针刺治疗颈源性头痛系统评价的首次更新。本研究遵照随机对照试验Meta分析报告质量(the quality of reporting of Meta-analysis of randomized controlled trial,QUOROM)规范[5]。

方 法

1.检索策略

计算机检索中国生物医学网、中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、clinicaltrials.gov，并在中国知网、万方数据库及Web of Science上检索了包括硕博士论文及会议文献在内的灰色文献。检索时间段为各数据库建库开始至2017年3月31日。文献语种限中文或者英文。检索词为：①中文：针刺、针刺疗法、针刺穴位、电针、穴位、穴位注射、颈源性头痛、头痛、随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、临床试验、临床研究；② acupuncture，acupuncture therapy，acupuncture points，electroacupuncture，electrical acupuncture，acupoint，acupoint injection，cervical headache，cervicogenic headache，headache和RCT。对不能获取全文者，则积极联系作者或查询过期期刊。

2.研究纳入标准

（1）研究对象：符合国际头痛学会和颈源性头痛国际研究会颁布的任意版本颈源性头痛诊断标准[2]者。（2）干预措施：观察组采用单纯针刺（手法或电针）或针刺联合药物或其他治疗方式，留针时间、疗程不限。对照组为已证实有效的口服药物或其他治疗方式。其中针刺治疗的具体种类以中国中医药出版社出版的第9版《针灸学》[6]为依据。（3）结局指标：①参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[7]：痊愈：头痛、颈肩部疼痛和体征完全消失，能从事正常工作；显效：头痛症状基本消失，或仅有颈肩部疼痛症状；有效：头痛症状减轻，且发作症状较轻或遇劳累、精神刺激有轻微疼痛；无效：治疗前后头痛症状未见明显减轻。②使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)记录疼痛程度，将疼痛程度按疼痛程度在0-10分内进行评分，0分为无痛，10分为最痛，分别记录观察组和对照组治疗前、治疗中、治疗结束时及疗程结束随访的VAS评分。③生命体征及检查结果：心率、血压、心电图、感染指标、肝肾功能及各种影像学检查。（4）研究设计及语言：国内外公开发表或半公开发表的随机对照研究(random controlled trial, RCT)，无论是否使用盲法和分配隐藏，语言限定为中文和英文。

3.排除标准

（1）伴发任何其他类型头痛的病人；（2）对照组采用或者联合针刺疗法的研究；（3）治疗组为小针刀的研究；（4）对照组为未经证实有效的药物或治疗方式（如中药、推拿、火罐、穴位注射等）；（5）结局指标没有进行统计学假设检验的研究。

4.文献评价标准

根据Cochrane系统评价员手册 5.1.0版本中的偏倚风险评估工具[8]对纳入文献进行质量评价：（1）研究分组是否使用随机分配。（2）是否在分组过程中采用了分配隐藏方案。（3）是否对研究对象及研究方案实施者采用盲法。（4）是否对结局指标的评估采用盲法。（5）是否完整报告结果数据 ( 即是否描述失访、退出人数，是否进行了意向性分析 )。（6）是否存在选择性报告研究结果。（7）其他偏倚来源。2名研究员分别独立按照上述项目对每一篇纳入文献进行评价，以低度偏倚(low risk)、高度偏倚(high risk)或者不清楚（unclear risk，缺乏相关信息或偏倚情况不确定）三个等级对每一项偏倚项目进行描述，若出现不同意见先进行内部讨论协商，若仍有争议则邀请第三方解决。

5.研究筛选及资料提取

由2名研究员独立检索及根据纳入排除标准选择研究，如出现选择分歧，通过协商解决或通过第三方解决。选定纳入研究后，仔细阅读全文，2名研究员独立提取研究资料，包括基本资料及结局指标：作者、发表年代、样本量、各组的干预措施、疗程、随访时间、失访情况、有效率、VAS评分、生命体征及理化检查结果。

6.统计学分析

采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3进行Meta分析。参照张凯等[4]的方案，首先对纳入研究进行临床异质性分析，按照临床同质性和方法学同质性对各研究进行亚组分析，然后分析亚组内的统计学异质性。通过计数资料采用相对危险度(relative risk, RR)及其95%作为效应分析统计量，计量资料用均数差(mean difference, MD)为效应分析统计量，各效应量均用95%可信区间(con fi dence interval, CI)表示。若P≥0.05且I2≤50%，则采用固定效应模型进行 Meta分析。若P＜ 0.05且I2＞ 50%，提示研究结果之间存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。I2＜ 50%，提示各研究异质性小。Meta分析的检验水准设为α = 0.05，检验结果在森林图中列出。采用漏斗图以分析纳入研究的发表偏倚。

结 果

1.检索结果

本次研究共检索到相关文献141篇，包括中文文献122篇，英文文献19篇。根据纳入排除标准，通过阅读题目、摘要必要时阅读全文，排除重复发表，最终纳入13项RCT研究[9～21]，共纳入1783名病人。干预措施包括：①针刺；②电针；③穴位注射；④手法；⑤神经阻滞；⑥非甾体抗炎药；⑦肌肉松弛药；⑧颈椎牵引；⑨氟桂利嗪；⑩天麻素片；⑪中药。文献均为国内发表的中文文献，检出1篇关于针刺治疗颈源性头痛的系统评价[4]（见表1）。

2.质量评价

入选的13项研究[9～21]均提出采用随机对照试验，但是只有6项研究[12,14,16,19～21]提到具体随机方法，有1项研究[10]使用的随机方法并非随机方案，其余均仅提及随机分组未描述具体随机方案。有2项研[16,19]究采用了分配隐藏，其余研究均未提及。有1项研究[16]提及意向性分析，其余研究均未提及。所有研究均报告所有样本的治疗结果，5项研究[10,13,16,19,21]提及随访，有1项研究[10]存在失访，但未提及失访原因。所有研究均未采用双盲及结局指标评估的盲法。纳入文献中高质量文献较少，大部分文献质量均不高（见图1、2）。

表1 纳入研究的一般情况Table 1 Basic characteristics of the included studies

图1 纳入文献的偏倚评价Fig.1 Risk of bias for included studies

图2 纳入文献的偏倚评价Fig.2 Risk of bias for included studies

3. Meta分析结果

预分析数据时加入佘瑞平[9]的研究后异质性较大，考虑发表年代较早可能存在偏倚，且移除该研究后异质性明显降低，故最终未纳入分析。由于入选研究干预措施不尽相同，为较少干预措施差异导致的异质性，进行亚组分析如下。

（1）针刺与口服药物疗效比较：纳入5个研究[11～13,15,19], 经检验：I2=29%，P= 0.23，各研究间异质性小，研究结果之间的合并分析采用固定效应模型。分析结果显示，针刺与口服药物疗效比较在有效率方面有统计学差异 [RR=1.35，95%CI(1.26, 1.45)]。针刺对颈源性头痛的疗效高于口服药物（见图3）。

（2）针刺与非甾体抗炎药疗效比较：纳入4个研究[11,12,19,20], 经检验：I2=0%，P= 0.73，各研究间无异质性，研究结果之间的合并分析采用固定效应模型。分析结果显示，针刺与非甾体抗炎药疗效比较在有效率方面有统计学差异 [RR=1.28，95%CI(1.20, 1.38)]。针刺对颈源性头痛的疗效高于非甾体抗炎药（见图4）。

（3）针刺联合手法与非甾体抗炎药或联合颈椎牵引疗效比较：纳入3个研究[16,18,20], 经检验：I2= 94%，P＜ 0.00001，各研究间具有异质性，研究结果之间的合并分析采用随机效应模型。分析结果显示，针刺与非甾体抗炎药或联合颈椎牵引疗效比较在VAS评分方面差异无统计学意义[MD = 0.93, 95%CI(-0.29, 2.16)]。针刺与非甾体抗炎药或联合颈椎牵引对颈源性头痛的疗效无明显差异（见图5）。

针刺与非甾体抗炎药联合肌肉松弛剂因既往文献已做分析，目前暂无相关文献更新，故本次更新未作分析。其余文献因纳入文献较少、方法学差异太大或因加入后异质性较大，无法行Meta分析。其中1项研究[9]质量较低、加入Meta分析后导致异质性较大，故未纳入分析。可能原因是发表时间较早，存在选择性报告可能。其余3项研究[10,17,21]涉及针刺与神经阻滞疗效比较，因干预措施差别过大，未行分析，但均在文中提到针刺具有更好的疗效和安全性，尚需要更多相关随机对照研究来进一步证明。

4.不良反应

有3篇文献[16,19,20]在文中提及观察随访了不良反应。有2项研究[19,20]观察了治疗前后的生命体征，有1项研究[16]提及使用了意向性分析，均未见明显不良反应。有1项研究[19]观察了治疗前后的心理、血压、肝肾功能并进行了统计分析，治疗前后对比无差异。其余文献未提及不良反应。

图3 针刺与口服药物治疗颈源性头痛疗效比较的Meta分析Fig.3 Meta analysis on comparison of the effective rate between acupuncture and oral medication in treatment of cervical headache

图4 针刺与非甾体抗炎药治疗颈源性头痛疗效比较的Meta分析Fig.4 Meta analysis on comparison of the effective rate between acupuncture and non-steroidal anti-in fl ammatory drug in treatment of cervical headache

图5 针刺联合手法与非甾体抗炎药或联合颈椎牵引治疗颈源性头痛疗效比较的Meta分析Fig.5 Meta analysis on comparison of VAS between acupuncture combined with massage and non-steroidal anti-inflammatory drug or combined with cervical traction in treatment of cervical headache

讨 论

颈源性头痛概念自Sjaastad提出后，经过多年的研究发展，目前已被医务工作者广为接受。传统治疗方式（神经阻滞、口服镇痛药物等）存在感染、穿刺损伤、药物不良反应等并发症[22]。多项研究[1,5,22]证实针刺治疗颈源性头痛安全、有效，应用空间宽阔。

本次研究在张凯等[4]研究基础上，新加入了5项研究[17～21]，纳入了更多的高质量文献。我们重新对针刺与非甾体抗炎药治疗颈源性头痛的疗效进行了Meta分析，进一步证明了针刺比单纯口服非甾体抗炎药具有更好的疗效。新增了针刺与口服药物治疗颈源性头痛疗效的Meta分析，证实了针刺治疗颈源性头痛疗效优于单纯口服药物。同时针刺疗法并不增加不良反应的发生率[16,19,20]。综上所述，本研究从循证医学角度证实了针刺治疗颈源性头痛较传统治疗方式具有更好的疗效，且不增加不良反应发生率，保证了治疗的安全性、可靠性，为指导针刺治疗颈源性头痛的临床应用提供了客观的科学依据。因此，我们认为，在诊治颈源性头痛过程中，适当加入针刺疗法，可更加有效的控制病人疼痛症状，提高病人满意度，进一步丰富治疗手段，提高颈源性头痛的诊疗水平。

本研究进一步证明了针刺治疗颈源性头痛安全性和有效性，更新了针刺治疗颈源性头痛疗效的系统评价。本次研究虽然纳入了更多的文献，但所有研究均未提及使用双盲、结局指标评估的盲法。大部分研究都存在缺乏双盲、分配隐藏、意向性分析、不良反应分析等问题。并且纳入文献均为已发表的中文文献，缺乏外文文献及灰色文献，可能存在发表偏倚。尚需要更多高质量文献进一步验证。

[1]Headache Classi fi cation Committee of the International Headache Society (IHS).The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).Cephalalgia, 2013, 33:629 ～ 808.

[2]何亮亮,倪家骧.颈源性头痛诊断及治疗研究进展.中国全科医学, 2016, 19:1392 ～ 1395.

[3]陈霞, 粟胜勇,覃忠亮.针灸治疗颈源性头痛临床研究进展.亚太传统医药, 2016, 12:63 ～ 64.

[4]张凯,刘宇,蒋戈利.针刺治疗颈源性头痛疗效的系统评价.中国疼痛医学杂志, 2013, 19(11):643 ～ 647.

[5]罗杰,冷卫东.系统评价/Meta分析理论与实践.北京:军事医学科学出版社, 2013:10 ～ 11.

[6]王华,杜元灏.第3版.针灸学.北京:中国中医药出版社 , 2012:170 ～ 175.

[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社, 1994:16 ～ 186.

[8]Julian PT Higgins, Sally Green. Cochrane handbook for systematicreviews of Interventions Version 5.1.0.The Cochrane Collaboration, 2011, 4 ～11.

[9]佘瑞平.针刺颈枕八穴治疗颈源性头痛临床观察.中国针灸 , 2000, 6:332 ～ 334.

[10]刘悦,凌方明.中医药综合治疗颈源性头痛的疗效观察.中国中西医结合杂志, 2002, 22:155.

[11]陈培芳.针刺治疗颈源性头痛150例疗效观察.福建医药杂志, 2006, 28:143.

[12]周立武.恢刺治疗颈源性头痛临床观察.针刺研究,2007, 32:67.

[13]周湘明,孙红,陈佳.电针枕项区穴位治疗颈源性头痛疗效观察.上海针灸杂志, 2008, 27:30.

[14]杨晓初,周咏梅,吕敏,等.针刺肌肉刺激疗法治疗颈源性头痛的临床观察.针刺研究2009, 34:72 ～ 73.

[15]马小平.针刺颈夹脊结合头针治疗颈源性头痛45例临床观察.针灸推拿, 2010, 42:60 ～ 61.

[16]郑斌,陈红.灵龟八法针刺法配合推拿手法治疗颈源性头痛80例临床观察.中国中医基础理论, 2012,18:306 ～ 311.

[17]吴佳璇,范儒军,宋文学,等.颈源性头痛行颈2椎旁阻滞结合针刺治疗的疗效分析.针刺研究, 2013,38:411 ～ 414.

[18]马海丰,祖素云,李松,等.阿是穴药物注射结合推拿治疗颈源性头痛疗效的对照观察.中国临床医生,2014, 42:49 ～ 50.

[19]杨军雄,张建平,于建春,等.气街干预合脊柱调衡治疗颈源性头痛的随机对照研究.时珍国医国药,2014, 25:2173 ～ 2175.

[20]吴瑶.指针结合针刺法治疗颈源性枕大神经痛的临床研究.长春:长春中医药大学, 2015:15 ～ 25.

[21]杨峰,郝传传,朱正萍,等.对颈源性头痛针刺治疗优选方案的疗效验证.针灸推拿, 2015, 47:70 ～71.

[22]郭政,王国年.第4版.疼痛诊疗学.北京:人民卫生出版社 , 2016:39 ～ 111.

•国际译文•

腹侧海马神经甾体具有抗焦虑作用

胆固醇或血液来源的甾体前体在外周和中枢神经系统合成的甾体统称为神经甾体(neurosteroids)。这些甾体小分子能够作用于神经递质受体如GABAA受体发挥快速调节神经元及神经网络兴奋性的作用，是脑内重要的神经调质。

疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感受和情绪体验。其不仅包括感觉成分，慢性痛还常伴有负性情绪和认知障碍。焦虑就是最常见的负性情绪。慢性痛的中枢机制包括受到海马、前额叶、岛叶、杏仁核、丘脑等多个脑区组成的痛矩阵(pain matrix)的协同调控。神经甾体和GABAA受体广泛存在于中枢神经系统，对神经系统维持生理功能具有重要意义。然而海马的神经甾体是否参与疼痛的发展和调控所知甚少。方法：（1）建立了大鼠坐骨神经分支选择性损伤(spared nerve injury, SNI)的神经病理痛模型。（2）在术后的7、14、28天采用高效液相色谱—串联质谱的方法检测海马中神经甾体（孕烯醇酮、孕酮、去氧皮质酮和别孕烯醇酮）的含量。（3）采用免疫荧光双标的方法检测其上游合成限速酶转位蛋白(translocator protein, TSPO)的表达变化及细胞分布。（4）套管脑内立体定位注射给药TSPO激动剂(AC-5216)或者拮抗剂(PK 11195)，探讨神经甾体在痛感觉和痛情绪中的作用。结果：（1）首先，同假手术组相比，术后SNI大鼠出现持续的机械痛敏，在术后28天出现明显的焦虑样行为；同假手术组相比，SNI大鼠海马神经甾体的含量在术后28天明显升高。（2）SNI组术后28天，TSPO在腹侧海马的表达量显著增高，但是TSPO在背侧海马的表达量无明显变化。腹侧海马的TSPO主要表达在神经元和小胶质细胞，而非星形胶质细胞。（3）在正常大鼠和SNI大鼠，腹侧海马注射TSPO激动剂(AC-5216)或者拮抗剂(PK 11195)不影响痛行为。（4）在正常大鼠，腹侧海马注射TSPO拮抗剂(PK 11195)降低大鼠开放臂停留的时间以及穿梭次数。注射TSPO激动剂(AC-5216)增加大鼠开放臂停留的时间以及穿梭次数。两种药物均不影响动物的运动行为。此结果提示，在正常动物，腹侧海马中的神经甾体具有抗焦虑作用。（5）在SNI大鼠，腹侧海马注射TSPO拮抗剂(PK 11195)，降低大鼠开放臂停留的时间以及穿梭次数。注射TSPO激动剂(AC-5216)不影响大鼠开放臂停留的时间和穿梭次数。两种药物均不影响动物的运动行为。此结果提示，在SNI动物，腹侧海马中的神经甾体具有抗焦虑作用。综上所述：大鼠神经病理痛的晚期（SNI后28天），腹侧海马神经元和小胶质细胞中甾体合成限速酶TSPO表达增加，神经甾体的含量升高。在正常动物和SNI动物，腹侧海马中的神经甾体均具有抗焦虑作用，提示神经甾体可用于治疗一般型或者痛相关型焦虑。

（Zhang M,et al.Journal of Neurochemistry, 2017, 141: 137～150. 刘风雨 译）

ACUPUNCTURE TREATMENT FOR THE CERVICOGENIC HEADACHE—UPDATED SYSTEMATIC REVIEW

TANG Xu, REN Lu-Ying, LI Yi-Mei△
（Department of Pain Management, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi 430000, China）

Objective:To systematically assess the efficacy of acupuncture treatment for cervicogenic headache.Methods:Reviewers search databases including inoMed, CNKI, VIP, Wanfang database online version,PubMed, EMbase, Web of Science, Cochrane Library and clinicaltrials.gov from database establishment up to March 31, 2017, using the Review Manager 5.3 software for Meta analysis.Results:This study contained a total of 13 trials, including 1783 patients. Meta analysis showed: ① The effective rate of acupuncture treatment for cervicogenic headache is higher than oral medications (RR = 1.35, 95% CI (1.26, 1.45)]. ②The acupuncture treatment of cervicogenic headache has better curative effect than non-steroidal anti-in fl ammatory drug (RR =1.28, 95% CI (1.20, 1.38)]. ③ The score of VAS for cervicogenic headache has no obvious difference between acupuncture and non-steroidal antipyretic analgesic drugs or cervical joint traction [MD = 0.93, 95%CI (-0.29, 2.16)].Conclusion:Acupuncture treatment for cervicogenic headache is effective and safe. The quality of the literature is moderate. More high quality clinical studies are needed to further explore the effectiveness and safty of acupuncture treatment for cervicogenic headache.

Acupuncture; Cervicogenic headache; Systematic review

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.006

△通讯作者 hanyuner1969@163.com