右美托咪定复合舒芬太尼在脊柱内镜手术中的临床观察*

孙建民 马旭保 甄龙龙 陈玉婷 胡海平 丁永国△

（1宁夏回族自治区第三人民医院疼痛科，银川750011； 2吴忠市人民医院康复科，吴忠751100）

右美托咪定复合舒芬太尼在脊柱内镜手术中的临床观察*

孙建民1马旭保2甄龙龙1陈玉婷1胡海平1丁永国1△

（1宁夏回族自治区第三人民医院疼痛科，银川750011；2吴忠市人民医院康复科，吴忠751100）

脊柱内镜手术是近几年脊柱外科、疼痛科开展的一项针对腰椎间盘突出症、部分椎管狭窄症的新技术。随着腰椎间盘突出症、椎管狭窄症的发病率越来越高，开放手术后并发症的治疗难度高，使得更多的临床医生和病人选择脊柱微创手术。目前国内外开展脊柱微创手术的麻醉方式以局麻为主，目的是术者在术中能充分的和病人沟通，避免出现神经损伤等严重并发症。国内有文献报道选择局麻加静脉麻醉或硬膜外神经阻滞麻醉，为了能让病人更好配合手术及减少镜下出血。根据右美托咪定和舒芬太尼的药理特性，[1]我院疼痛科自2014年5月至2016年8月应用局麻加右美托咪定复合舒芬太尼在脊柱内镜手术中的镇痛、镇静得到了很好的临床疗效；既能满足术中的镇静、镇痛，又能为术者提供良好的操作条件。现报告如下。

方 法

1.一般资料

2014年5月至2016年8月在我院疼痛科行脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出症及椎管狭窄症的病人80例，ASA Ⅰ-Ⅱ级，年龄28～78岁，体重48～80 kg。随机分为两组：右美托咪定复合舒芬太尼 + 局麻组 (A 组) 和常规局麻组( B组) ，每组40例。

纳入标准：所有病人术前均经X片、CT、MRI检查，且临床症状、查体体征符合腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的诊断标准，且均同意行脊柱内镜手术治疗。所有病人及其家属均同意并签署手知情同意书。

排除标准：年龄＞ 78 岁，有药物过敏史，药物成瘾者，近期上呼吸道感染病史，严重心肺肾疾病或造血功能障碍，出血倾向或出血性疾病。

2.方法

所有病人术前均禁食、饮8 h，有30例采取俯卧位，50例采取侧卧位，病人入室后开放外周静脉的同时，连接监护仪常规监测心率 (HR) 、血压 (MAP) 、呼吸频率 (RR) 、血氧(SPO2)，并给予鼻导管持续吸氧(1～2 L /min)。A组：摆好体位后给予微量泵泵注负荷量右美托咪定（0.5 μg/kg），10分钟输注完毕，10分钟后给予维持量(0.2 μg/kg·h)，穿刺部位消毒后给予静脉推注5 μg舒芬太尼，用0.5%利多卡因30 ml进行穿刺部位逐层局麻，穿刺至靶位上关节突处给予0.5%利多卡因6 ml，局麻完毕后静脉再次给予推注舒芬太尼5 μg；术中根据HR、SPO2及病人视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分调整右美托咪定剂量。B组：用0.5%利多卡因30 ml进行穿刺部位逐层局麻，穿刺至靶位上关节突处给予0.5%利多卡因6 ml。

3.评价指标

记录穿刺时、关节突成形、镜下操作3个关键时刻病人的镇静（Ramsay评分）、镇痛（VAS评分）评价。

Ramsay评分标准（1分：不安静，烦躁；2分：安静合作，定向力良好；3分：嗜睡，呼之能应，能听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒，对强刺激反应敏捷；5分：睡眠状态，对较强刺激反应迟钝；6分：深睡状态，对强刺激无反应。1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度） 评价病人的镇静效果。

VAS评分（0～10分）：0分表示无痛；3分以下表示有轻微的疼痛，但不影响睡眠；4～6分表示病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分表示病人有强烈的疼痛，并不能忍受。

4.安全性观察指标

记录给药前(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后10 min (T2)、手术结束时(T3)、手术结束后(T4)的HR、MAP、SPO2变化。（注：手术结束时的标准是内镜下充分显露神经和硬膜囊后的时间，手术结束后的标准是缝合切口平卧位后10分钟。）

5.统计学分析

使用SPSS 17.0软件对结果进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人年龄、体重、手术时间之间的差异无统计学意义。

A组在穿刺时、关节突成形、镜下操时的Ramsay评分显著大于B组（P＜ 0.05）， VAS评分显著低于B组（P＜ 0.05），未发生过度镇静病例（见表1）。从SPO2、MAP、HR对安全性及有效性进行分析，A组病人在手术开始时及结束时MAP、HR低 于 B 组（P＜ 0.05），MAP在 70～ 95 mmHg，HR在65～80次/分，均在正常范围。两组病人各个时点SPO2差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表2）。

不良反应及并发症：A组病人出现6例术后恶心、呕吐不良反应，给予昂丹司琼4 mg静脉注射、吸氧对症处理后好转；两组均未发生呼吸抑制。

讨 论

腰椎间盘突出及腰椎管狭窄症是骨科、疼痛科门诊常见病，多发病，目前在治疗上基本遵循先保守治疗、再微创治疗、最后开放手术治疗。脊柱微创手术在临床医生的技术和先进的设备配合下临床适应症在扩大，且安全性和疗效也得到了提升，对于脊柱微创手术的麻醉要求更加精确[3]。

右美托咪定是一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、镇静和镇痛的作用。本品与阿片类药物合用能降低用药剂量，增加镇痛效果，改善术中血流动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率。右美托咪定的分布半衰期为6 min，清除半衰期 (t1/2) 大约为2小时，术后不会因为药物蓄积发生缺氧、呼吸困难等并发症。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，具有血液动力学稳定，不引起呼吸抑制等优点[1～4]。右美托咪定复合舒芬太尼可以稳定血流动力学和保护心肌[3]。

本研究表明，局麻复合右美托咪定和舒芬太尼能满足脊柱内镜手术。局麻不会阻滞神经根，保留了病人的下肢运动功能。手术医生在穿刺定位过程中、关节突成形、镜下钳夹突出物以及探查神经根等这些关键操作时要求病人的密切配合，在得到良好的镇静、镇痛后病人可以很好的耐受手术，保持病人血流动力学平稳，减少椎管内出血，有利于术者清晰辨认镜下解剖结构，可以提高手术效果，减少手术时间。除此以外，还可避免病人因疼痛导致的血压升高，椎管出血增加，镜下结构辨认不清，损伤神经根、硬膜囊及突出物残留等并发症的发生[1]。术中密切监护MAP、HR、SPO2，未出现过度镇静及低血压、心率减慢等现象，术后搬动体位出现恶心、呕吐，给予昂丹司琼注射液药物对症治疗后好转，也可以在术中给予止呕药物预防恶心、呕吐的发生[5～8]。

表1 两组病人不同时点VAS和Ramsay评分比较(n = 40,±SD)

表1 两组病人不同时点VAS和Ramsay评分比较(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05,与B组同时点比较

指标 组别 穿刺时 关节突成形 镜下操作VAS A 1.8±0.5* 2.9±0.7* 2.4±0.6*B 3.7±0.8 5.3±1.1 4.5±0.9 Ramsay A 2.9±1.0* 2.5±0.8* 2.9±1.0*B 1.8±0.6 1.2±0.4 1.5±0.5

表2 两组病人MAP、HR、SPO2比较(n = 40,±SD)

表2 两组病人MAP、HR、SPO2比较(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05,与B组同时点比较

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP (mmHg) A 73.5±6.3 79.2±4.6* 80.1±6.7 75.9±6.7* 78.5±4.9 B 70.4±5.6 105.8±8.7 99.7±4.3 110.2±6.8 82.4±4.1 HR（次 /分） A 80.6±6.9 86.6±7.5* 84.1±6.7 78.5±5.9* 76.8±4.8 B 84.3±5.3 95.7±4.8 101.2±5.7 97.5±4.2 89.4±7.4 SPO2（%） A 98.6±0.6 98.8±0.9 96.5±2.3 97.2±3.7 97.6±1.6 B 98.4±1.2 98.7±0.6 98.6±1.4 98.7±1.0 98.8±0.8

综上所述，局麻复合右美托咪定和舒芬太尼可以明显缓解病人的紧张情绪及减少疼痛，临床观察术中安全性较高，并发症和不良反应少，是脊柱内镜手术较为理想的一种麻醉方式。

[1]杨文荣,于洋,孙明洁,等. 右美托咪定在经皮穿刺椎间孔镜手术的应用. 中国疼痛医学杂志, 2015,21(8):623 ～ 625.

[2]陈涛, 陈勇. 右美托咪定复合不同剂量舒芬太尼用于脊柱手术病人术后镇痛的观察. 牡丹江医学院学报 , 2017, 1:44 ～ 45, 95.

[3]刘伟, 陈高峰, 岳生, 等. 右美托咪定复合不同剂量舒芬太尼对脊柱手术病人术后镇痛的影响. 临床麻醉学杂 , 2016, 3:265 ～ 267.

[4]嵇海龙, 陈惠裕, 张浩.右美托咪定复合瑞芬太尼在椎间孔镜手术镇静中的应用. 实用药物与临床,2015, 8:926 ～ 928.

[5]李京生, 张建华, 田肇隆. 右美托咪定在椎间孔镜手术中应用的临床研究. 北京医学, 2016, 3:230 ～232.

[6]李铁军, 马飞, 曾德茁,等. 右美托咪定辅助舒芬太尼用于腰椎内固定术后镇痛的观察. 中国疼痛医学杂志 , 2015, 21(3):235 ～ 237.

[7]何燕娜,张县强.右美托咪定复合舒芬太尼预镇痛对麻醉后应激反应的影响.海南医学院学报, 2016,12:1289 ～ 1291.

[8]黄莹, 林建, 陶高见,等. 硬膜外麻醉下椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析. 中国疼痛医学杂志,2017, 23(3):238 ～ 240.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.018

宁夏自然科学基金项目，项目计划编号：NZ16213

△通讯作者 375935376@qq.com