经臀入路阴部神经阻滞用于会阴区带状疱疹后神经痛

陈明慧 俞红丽 常 涛 傅舒昆 林福清

（同济大学附属第十人民医院麻醉科，上海 200072）

经臀入路阴部神经阻滞用于会阴区带状疱疹后神经痛

陈明慧 俞红丽 常 涛 傅舒昆 林福清Δ

（同济大学附属第十人民医院麻醉科，上海 200072）

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)定义为带状疱疹皮疹愈合后持续一个月及以上的疼痛[1]。带状疱疹和PHN的发病率及患病率均随着年龄增加而逐渐增高。三叉神经分布区（尤其是眼部）、会阴部及臂丛区的疱疹易发生PHN[2]。

方 法

1. 一般资料

本研究获得上海市第十人民医院伦理委员会批准，所有病人及家属均签署知情同意书。选取2015年1月至2016年5月在我院就诊的带状疱疹继发会阴部疼痛病人24例。

纳入标准：有明确的会阴部带状疱疹病史，会阴部疼痛发病与疱疹病史密切相关，经药物口服治疗后疼痛仍较剧烈，使用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)测定疼痛程度，VAS评分＞ 4分，病人一般情况良好，无严重器质性疾病。

2.治疗方法

病人入手术室，开放外周静脉，监测生命体征，取俯卧位，下腹部垫薄枕，C臂机置于前后位，使治疗侧骨盆成像于C臂机的屏幕中央，调整C臂机使得治疗侧坐骨小孔清晰显示。消毒皮肤，垂直进针，在C臂机引导下垂直进针2～3 cm，使穿刺针进入坐骨小孔，引出会阴异感后，回抽无血，注射药物（见图1、2）。注射用药物配制方法：2%利多卡因5 ml+维生素B121 mg+曲安奈德4 mg用生理盐水稀释至10 ml。治疗后观察30分钟，无不适主诉、生命体征平稳返回病房。分别于第1周、第2周、第3周再次进行治疗。除阴部神经阻滞外，嘱病人口服药物：奇曼丁50 mg、每日2次；加巴喷丁300 mg、每日3次，口服药物持续3个月。

3.观察指标

（1）疼痛评分：使用VAS尺进行评定。

（2）睡眠质量评定：采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)评估睡眠质量，由7项18个条目组成，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物与日间功能等，每项0～3分，7项得分之和为PSQI总分，范围0～21分，PSQI ＞ 7分为睡眠障碍，总分越高表明睡眠质量越差。

记录治疗前(T0)、第1次治疗后(T1)、第2次治疗后(T2)、第3次治疗后(T3)、第4次治疗后(T4)、距离第1次治疗3个月(T5)的病人疼痛VAS评分、PSQI评分，并记录并发症和不良反应的发生率。

图1 治疗侧骨盆定位图

图2 穿刺针到位的正位像

4.统计学方法

使用SPSS 19.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±SD)进行描述，治疗各时间点数据首先采用重复测量方差分析，确定治疗前后存在差异再行配对t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况

24例病人中男性10 例，女性14 例，年龄72.25±9.47岁，会阴部疼痛发病时间40.42±6.12天。本研究中24例病人均一次性穿刺成功，无一例发生下肢运动、感觉功能障碍、会阴部感觉异常、排尿或排便功能障碍等不良反应。

2.疼痛评分

重复测量方差分析提示P＜ 0.01，病人处理前后VAS评分有差异。病人T1时间点VAS评分较T0时间点明显降低，T2、T3、T4时间点VAS评分与T1时间点相比显著升高、但是与T0时间点相比明显降低。T5 时间点VAS评分与T1时间点相比无统计学意义、与T0时间点相比明显降低（见表1）。

3.睡眠质量评定

重复测量方差分析提示P＜ 0.01，病人处理前后PSQI评分有差异。病人T1时间点PSQI评分较T0时间点明显降低，T2、T3、T4时间点PSQI评分与T1时间点相比显著升高、但是与T0时间点相比明显降低。T5 时间点PSQI评分与T1时间点相比无统计学意义、与T0时间点相比明显降低（见表2）。

讨 论

阴部神经痛(pudendal neuralgia)是阴部神经支配区域的神经病理性疼痛，病人长期遭受身体和精神上的双重折磨。阴部神经痛的鉴别诊断包括膀胱疼痛综合征、外阴痛、肛提肌痛、梨状肌综合征、尾骨痛、马尾神经综合征，以及其他盆腔神经的神经痛，例如闭孔神经、生殖股神经、髂腹股沟神经[3]。纳入研究的24名病人有明确的会阴部带状疱疹病史，可排除其他原因引起的阴部神经痛。在PHN的危险因素中指出，特殊部位的疱疹（三叉神经分布区、会阴部及臂丛区）易发生PHN。

阴部神经来自骶2、骶3、骶4神经根，由运动、感觉和自主神经纤维构成。阴部神经走行于阴部神经管内，与阴部内动脉伴行。自骶神经发出后形成阴部神经走形于梨状肌和尾骨肌之间，然后穿过坐骨大孔进入盆腔，绕跨坐骨棘，在骶棘韧带和骶结节韧带之间穿行后到达会阴区，通过坐骨小孔到坐骨直肠窝，前行于由筋膜形成的阴部神经管(Alcock' s管)中，通常从阴部神经管内发出三个神经血管束分支即：直肠下神经，会阴神经和阴茎/阴蒂背神经[4]。

阴部神经痛的诊断以保守治疗为第一选择，在药物及物理治疗疼痛无改善的情况下，则给予阴部神经阻滞，这是一种微创的诊断性治疗方法[3]。阴部神经阻滞有多种途径，包括经会阴、经臀肌、经直肠途径。经会阴、经直肠入路阻滞过程中病人就医体验不佳。经臀部入路方法简便易行、误伤盆腔脏器可能性小。以往的经臀部入路阴部神经阻滞通常以坐骨棘作为目标注射点，在前后位成像时坐骨棘与同侧的骨盆缘重叠，在治疗过程中需要调整C臂的角度以得到清晰的坐骨棘成像[5]。本研究中使用坐骨小孔作为目标，不需变化C臂的角度，成像方便，同时通过异感的引出确保了神经阻滞的疗效。此穿刺路径上没有重要脏器和大血管，保证了穿刺的安全性。我们的24例病人中没有发生穿刺相关并发症。C臂机引导下的阴部神经阻滞与CT引导下阴部神经阻滞相比，实时成像，且不需要影像科医生的协助。超声引导下进行阴部神经阻滞时，神经分辨不清，失败率较高。

表1 治疗前后VAS评分变化(±SD)

表1 治疗前后VAS评分变化(±SD)

* P ＜ 0.05，与治疗前相比；#P ＜ 0.05，与第1次治疗后相比

治疗前（T0） 第1次治疗后（T1） 第2次治疗后（T2） 第3次治疗后（T3） 第4次治疗后（T4） 第1次治疗后3个月（T5）8.21±0.721.00±0.66* 6.37±0.71*#5.25±0.68*#3.41±0.65*#1.50±0.93*

表2 治疗前后PSQI评分变化(±SD)

表2 治疗前后PSQI评分变化(±SD)

* P ＜ 0.05，与治疗前相比；#P ＜ 0.05，与第1次治疗后相比

治疗前（T0） 第1次治疗后（T1） 第2次治疗后（T2） 第3次治疗后（T3） 第4次治疗后（T4） 第1次治疗后3个月（T5）17.75±2.402.50±1.61*12.88±2.29*#10.83±1.76*#6.21±1.72*#2.67±1.60*

有文献报道使用阴部神经阻滞联合奇神经节脉冲射频治疗会阴部神经痛，取得了良好的疗效[6]。但是由于奇神经节大小不一，形状各异，解剖位置变异极大[7]，该方法的广泛应用有一定的局限性。

治疗中我们使用了长效糖皮质激素曲安奈德，虽然使用频率是1周一次，但是由于注射剂量（每周4 mg）极小，所以未造成不良反应。我们的研究证实在进行第一次阴部神经阻滞后病人的疼痛评分明显下降、睡眠障碍评分得以改善，说明治疗效果确实可靠。但是在第一次治疗结束后的1周内疼痛又有所加剧、睡眠障碍评分升高，需要进行后续的治疗。虽然后续治疗过程的疼痛评分较首次治疗后评分高，但是与未治疗前相比疼痛评分有显著性降低，证明后续治疗仍然是有效的，且随着治疗的进行疼痛逐渐缓解、睡眠质量逐渐提高，说明带状疱疹后神经痛的治疗是一个长期的过程。

[1] 于生元, 万有, 万琪, 等. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识. 中国疼痛医学杂志, 2016, 22(3):161 ～ 167.

[2] Nalmachu S, Morley-Forster P. Diagnosing and managing postherpetic neuralgia. Drugs Aging, 2012, 29:863 ～ 869.

[3] 濮雅楠, 王群, 何晓兰, 等. 阴部神经痛的解剖学基础及治疗进展. 现代生物医学进展, 2016, 13:2559 ～2562, 2566.

[4] 李娜, 倪家骧. 阴部神经痛诊疗进展. 中国康复医学杂志, 2014, 7:690 ～ 693.

[5] Choi SS, Lee PB, Kim YC,et al. C-arm-guided pudendal nerve b-lock: a new technique. Int J Clin Pract, 2006, 60:553 ～ 556.

[6] 宫小文, 吴大胜, 刘娜, 等.阴部神经联合奇神经节脉冲射频治疗会阴部神经痛.中国疼痛医学杂志,2014, 20(3):191 ～ 192.

[7] Oh CS, Chung IH, Ji HJ,et al. Clinical implications of topographic anatomy on the ganglion impar.Anesthesiology, 2004, 101:249 ～ 250.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.019

△通讯作者 15800552155@163.com