快速康复外科理念对结直肠癌合并糖尿病患者术后应激反应及血糖水平的影响

何方　王平云　李兴华

[摘要] 目的 觀察围术期应用快速康复外科理念（FTS）对结直肠癌合并糖尿病患者应激反应及血糖水平的影响。 方法 选取2013年6月～2016年6月在秦皇岛市第二医院行经腹结直肠癌根治术合并糖尿病患者124例。根据围术期处理方法不同，将患者分为对照组（60例）和观察组（64例）。对照组给予常规围术期处理，观察组给予FTS理念指导下的围术期处理。观察两组患者术后首次排便时间、肛门排气时间及进半流食时间，比较手术前后两组患者的应激反应[C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、皮质醇（Cor）]和空腹血糖（FPG）水平。 结果 观察组患者术后排便时间、肛门排气时间、进半流食时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术前血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差异无统计学意义（P > 0.05），术后两组血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差异有高度统计学意义（P < 0.01）；除观察组术后第3天FPG与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）外，其他指标同组患者手术前后差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 采用FTS理念对结直肠癌合并糖尿病患者进行围术期处理，可以减轻患者的应激反应，降低血糖水平，从而促进患者尽快康复。

[关键词] 结直肠癌；糖尿病；快速康复外科；围术期

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（a）-0069-05

[Abstract] Objective To explore the influence of fast track surgery （FTS） on stress reaction and blood glucose level in the perioperative patients with colorectal cancer and diabetes mellitus. Methods A total of 124 patients with colorectal cancer and diabetes mellitus， who were admitted in the Second Hospital of Qinhuangdao from June 2013 to June 2016 were selected. All patients were divided into the control group （60 cases） and the observation group （64 cases） according to the perioperative treatment. The patients in the control group were performed with routine perioperative treatment， while the patients in the observation group were given FTS perioperative treatment. The defecation time， anal exhaust time， time of wallowing half-solid food in the two groups after operation were observed. And the stress reaction indexes （CRP， IL-6， Cor） and fasting blood glucose （FPG） level in the two groups before and after the operation were compared. Results The defecation time， anal exhaust time， time of wallowing half-solid food in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）. There were no significant differences in the levels of CRP， IL-6， Cor and FPG before operation in the two groups （P > 0.05）， but after operation there were statistically significant differences between the two groups （P < 0.01）； except the FPG in observation group on postoperative 3 day （P > 0.05）， compared with before surgery of the above indicators， there were also significant differences in each group on postoperative 1 and 3 day（P < 0.01）. Conclusion FTS concept used for the perioperative management of colorectal carcinoma complicated with diabetes mellitus， can reduce the stress response and the level of blood glucose， and accelerate the patients′ postoperative rehabilitation.

[Key words] Colorectal cancer； Diabetes mellitus； Fast track surgery； Perioperative periodendprint

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指通过麻醉师、外科医生、康复师、护士甚至患者及其家属的积极合作，在术前、术中和术后用各种已经被证实有效的方法来减少手术应激反应及并发症发生，从而促进患者的康复。国外很多国家从20世纪90年代已经陆续对FTS的可行性进行了研究，并已取得了很好的效果[1-2]。目前我国也有部分医院开始了对FTS的研究，如将FTS应用于胃肠道手术[3-4]、泌尿外科手术、食管癌手术[5]、肝切除手术[6]等，均发现与常规围术期处理相比，应用FTS能促进患者早日康复。分析原因主要是FTS理念包括许多能减少患者术后应激反应的措施，加速患者康复。在实际临床工作中，往往会遇到合并糖尿病需要手术治疗的患者，这类患者在围术期除了考虑手术对其的应激可能引起血糖升高外，还要考虑患者本身已经存在的高血糖，术后并发症的防治也更重要。对于此类患者，在围术期应用FTS理念，是否也能受益仍需进一步研究。本研究以结直肠癌合并糖尿病患者为研究对象，观察围术期应用FTS理念对患者术后应激反应及血糖的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月～2016年6月在秦皇岛市第二医院（以下简称“我院”）行经腹结直肠癌根治术合并糖尿病患者124例，其中男69例，女55例；年龄为31～79岁，平均（62.3±9.8）岁；糖尿病病程为1.5～11年，平均（8.4±3.3）年；肿瘤部位：升结肠28例，横结肠13例，降结肠15例，乙状结肠24例，直肠29例。根据围术期处理方法不同分为观察组（64例）和对照组（60例）。两组患者的性别构成、年龄、体重指数（BMI）、糖尿病病程、手术方式、Dukes分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 納入及排除标准

纳入标准：①经内镜定位并取组织标本行病理学检查确诊为结直肠癌患者，均无远处器官转移，择期行经腹结直肠癌根治术；②参考1999年世界卫生组织制订的糖尿病诊断标准诊断为2型糖尿病，即糖尿病症状+空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L[7]；③年龄<80岁；④术前未行放化疗等抗肿瘤治疗；⑤患者及家属对本研究知情同意，且签订知情同意书。

排除标准：①急诊或姑息性手术者，需要联合切除脾脏、胰腺、膀胱或子宫者；②有严重心、脑、肾功能障碍者；③伴结肠梗阻者；④有免疫相关疾病、胃食管反流、食管裂孔疝患者；⑤严重肥胖者（BMI>30 kg/m2）或有严重营养不良者（BMI<15 kg/m2）；⑥有可能导致气管插管困难者；⑦术前接受肠外营养支持治疗者；⑧其他类型糖尿病患者或由药物引起血糖升高者。

1.3 方法

1.3.1 术前 完善两组患者术前准备，注意测定患者血糖水平，如血糖控制稳定则继续口服给药，直至术前；如果血糖控制不稳，则术前1周开始皮下注射胰岛素或静脉滴注胰岛素，直至术前2～3 d改成皮下注射短效胰岛素，期间密切监测血糖水平，根据三餐前后的血糖水平调整胰岛素剂量。术前血糖控制目标为：FPG≤7.8mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1mmol/L，尿酮体（-），尿糖为-～+。两组术前其他处理措施见表2。

1.3.2 术中 根据患者的肿瘤部位施行不同的手术。术日晨，胰岛素用量为前一天的一半，术中严密监测患者血糖，静脉滴注短效胰岛素，葡萄糖与胰岛素的比例为3∶1，并根据血糖水平调整补液速度和葡萄糖与胰岛素的比例，使术中血糖控制在7～10 mmol/L。两组术中其他处理见表3。

1.3.3 术后 根据患者术后血糖变化情况决定胰岛素静脉滴注的剂量和间隔时间，注意防止糖尿病酮症和低血糖的发生。术后血糖控制目标为：FPG≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。两组术后其他处理见表4。

1.3.4 出院标准 患者恢复正常饮食，体温正常，无痛或口服止痛药可控制疼痛，口服降糖药或应用胰岛素而无需静脉输液即可平稳控制血糖，无任何减压管或引流管，切口愈合好，可以下床自由行走。

1.4 观察指标

记录两组患者术后首次肛门排气时间、排便时间及进半流食时间，以判断肠功能恢复情况；两组患者于术日晨、术后第1、3天抽血测定C-反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、皮质醇（Cor）及FPG水平，以观察应激反应和血糖水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；同组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者肠功能恢复情况比较

两组患者术后排便时间、肛门排气时间、进半流食时间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），观察组均短于对照组。见表5。

2.2 两组应激反应和血糖水平比较

两组患者术前血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差异无统计学意义（P > 0.05），术后各时点两组血清CRP、IL-6、Cor、FPG水平差异有高度统计学意义（P < 0.01）；除观察组术后第3天FPG与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）外，其他指标同组患者手术前后差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表6。

3 讨论

机体受到强烈的刺激后，体内会引发非特异性防御反应，主要是以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强为特征，即所谓的应激反应，这是心理因素与疾病关联的很重要的环节。结直肠切除术是目前治疗结直肠癌的主要手术，该术式对患者创伤大，术中出血多，术后恢复慢，住院时间长，术后并发症发生率高，会引起机体不同程度的应激反应[8]。FTS应用于结直肠切除术中，其目的是通过一系列的循证证据来制订相应的康复策略，减少手术操作对患者组织和器官的损伤，保持患者围术期的心理及生理状态，最大限度地降低患者围术期的应激反应。以往已经有研究报道了结直肠癌围术期应用FTS的效果，主要是通过康复指标，如肛门排气时间、首次排便时间、进食时间、住院时间、住院费用等方面评估患者的康复情况[9-10]。但是对于结肠癌合并糖尿病患者，FTS是否能加速患者康复并减少手术对患者的应激反应报道较少。endprint

本研究中，观察组患者围术期采用FTS理念，与传统的围术期操作相比，前者不推荐术前进行机械性肠道准备和长时间的禁食禁水，不放置胃肠减压管和留置尿管，不长时间应用抗菌药物，在术前2 h口服5%葡萄糖溶液250 mL；首选硬膜外麻醉，术中避免低体温，限制补液量，不放置腹腔引流管；术后采用硬膜外镇痛或用镇痛泵，并给予抗血栓治疗和止吐措施，尽早进食和下床活动，血糖控制也尽量采用口服降糖药或皮下注射胰岛素。结果显示，观察组患者术后首次排便时间、肛门排气时间及进食半流食时间均显著短于对照组（P < 0.05），与以往研究结果相符[11]。此外，本研究还观察了FTS对患者应激反应的影响，发现围术期两組患者应激反应指标CRP、IL-6、Cor水平间差异有统计学意义，其中观察组患者术后不同时间CRP、IL-6、Cor水平均显著低于对照组（P < 0.01）。CRP、IL-6、Cor能反映机体的应激状态，其中CRP在机体受到应激如手术时会明显升高，且水平高低与创伤造成的应激反应程度有关；IL-6在术后早期即有表达，能敏感地反映体内应激反应程度；Cor是肾上腺皮质激素，对应激也较敏感[12]。从本研究结果来看，结直肠癌合并糖尿病患者围术期采用FTS可以进一步降低患者的应激水平。

高血糖是患者术后伤口愈合不良的一个危险因素，也容易引起术后感染。从另一个角度看，手术、麻醉及术后疼痛等应激导致患者体内胰岛素拮抗激素，如Cor、儿茶酚胺、胰升糖素等分泌增加，进一步加重胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍，故围术期的血糖控制至关重要。本研究发现，观察组患者术后不同时间FPG水平均显著低于对照组，提示围术期采用FTS可以进一步降低患者的血糖水平。

FTS是如何影响患者的应激反应和血糖水平呢？具体包括以下几方面：①术前不推荐机械性肠道准备和放置胃肠减压管、导尿管，以减少对患者的创伤。因为机械性灌肠很可能会导致肠道内的细菌移位，从而增加术后吻合口瘘及腹腔感染的发生率。术前观察组不长时间禁食，避免了患者发生低血糖的可能，让使血糖控制更加平稳。另外，有研究发现，消化道手术中进行胃肠减压会增加患者术后并发症发生率，而且多项研究已经证明不放置胃管、导尿管，并不会增加术后并发症发生率[13-14]。②术前口服葡萄糖溶液，可以改善胰岛素抵抗。传统结直肠癌手术往往要求患者长时间禁食禁水，本身对机体就是一种应激刺激，可导致体内Cor爆发性分泌，再加上手术的应激，必定会加重患者术后的高代谢状态，使得蛋白质分解大于合成，造成患者术后恢复延迟[15]。短时间禁食，再加上术前补充葡萄糖溶液，一方面可以减少应激反应，另一方面改善术后患者胰岛素抵抗和营养不良，更有利于患者的康复[16]。③术中首选硬膜外麻醉，术后进行镇痛，减少了术后疼痛对患者的应激反应。以往结直肠癌手术常规采用全麻，FTS理念建议首选硬膜外麻醉，因为全麻会增加患者的应激水平，并能升高糖尿病患者的血糖水平[17]。手术引起的疼痛，通过刺激交感神经产生应激反应，术后镇痛通过阻断交感神经对疼痛刺激的传入，减轻患者术后应激，也就相应地减少了胰岛素抵抗，故血糖控制更加容易[18]。④术中保温及限制补液量以免发生低体温和过度补液。术中采取保温措施，如术中采用保温毯并将输注的液体和腹腔冲洗液加温后使用，以防患者低体温的发生。因为一旦发生低体温，则患者术后复温过程中可能导致凝血功能异常，影响预后。而术中限制补液量，可以避免体内液体潴留及组织水肿，减少了心血管负荷，也减少了术后肺部感染的发生[19-22]。⑤术后要求患者尽早下床活动并尽早进流食，以便促进胃肠蠕动[23]，减少下肢深静脉血栓形成。术后早期进食有利于保护患者肠黏膜屏障，保持胃肠道功能的完整性。另外，早期进食后患者也可以尽快改为口服降糖药，避免长期静脉输注胰岛素。一方面减少了治疗费用，另一方面患者的依从性更好。

综上所述，在围术期采用FTS理念可以降低结直肠癌合并糖尿病患者的应激反应，并能使血糖水平进一步下降。FTS的一系列围术期处理都是采用有循证医学证据的围术期措施，目的是减少手术对患者造成的创伤和应激反应，这需要临床多个科室医护人员的协作，突破了常规的治疗与护理模式，体现了现代医学的发展方向，下一步希望能找到更多的循证证据来丰富FTS理念。

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（收稿日期：2017-06-07 本文编辑：程 铭）endprint