纳米银敷料结合抗生素用于慢性伤口感染干预效果的研究

郭春兰　席祖洋　戴德兰

[摘要] 目的 觀察纳米银敷料结合抗生素治疗慢性感染伤口的效果，为临床合理使用银敷料和优化伤口治疗方案提供依据。 方法 选择2012年1月～2016年6月在兰州大学第二医院、湖北医药学院附属人民医院及三峡大学第一临床医学院伤口门诊就诊的189例慢性伤口感染患者，采用多中心随机对照的方法分为A、B、C三组，每组各63例。按操作流程统一评估和清创后，遵照试验设计要求入组干预，即遵医嘱A组局部使用纳米银敷料处理结合全身敏感抗生素治疗，B组仅局部使用纳米银敷料处理，C组按常规方法处理即静脉输注敏感抗生素，局部使用凡士林敷料处理，干预30 d，随访30 d，从首诊至治疗结束，全程给予营养、活动、疼痛、减压等整体干预。观察三组干预后不同时间病原菌和耐药菌阳性率、伤口床评分、伤口渗液pH值及60 d内伤口愈合率和愈合时间。 结果 随着干预时间的延长，除C组耐药菌阳性率下降不明显外，其他组病原菌和耐药菌阳性率、渗液pH值均有下降，伤口床评分明显升高（P < 0.05）；组间比较，干预14 d和21 d时，A组的各项观察指标明显优于B组和C组，B组优于C组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；A组伤口愈合率显著高于B、C组，愈合时间显著短于B、C组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 纳米银敷料结合抗生素治疗慢性感染伤口具有协同抗菌作用而优化伤口微酸环境有助于伤口愈合，为临床合理使用银敷料和优化伤口治疗方案提供循证依据。

[关键词] 慢性伤口；纳米银敷料；病原菌；耐药菌；微环境

[中图分类号] R644 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（a）-0060-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of nano silver dressing in combination with antibiotics for chronic wound infection treatment， in order to provide the basis for rational use of silver dressing and optimization of wound treatment in clinic. Methods 189 cases of patients with chronic wound infection treated in Wound Outpatient of the Second Hospital of Lanzhou University， People's Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， the First Clinical Medical College of China Three Gorges University from January 2012 to June 2016 were selected. According to multi-center randomized controlled method， patients were divided into group A， B and C， each group had 63 cases. After the operation process unified assessment and debridement， according to the test design requirements， with the doctor's advice， group A was locally used systemic sensitive antibiotic treatment in combination with nano silver dressing process， group B was only partial used nano silver dressing treatment， group C was given intravenous infusion of sensitive antibiotics， and locally used vaseline dressing processing with 30 days intervention. All patients followed up for 30 days， they were treated by overall intervention， such as full nutrition， activity， pain， stress. The pathogens and resistant bacteria positive rates， wound scores and pH value at different time after intervention， healing time and wound healing rate within 60 days were recorded. Results With the longer duration of intervention， except the group C had no significant decreasing of positive rate of resistant bacteria， in other groups the positive rates of pathogenic bacteria and resistant bacteria， and pH values were all decreased， and wound scores increased （P < 0.05）. Comparison in the three groups： after the intervention for 14 d and 21 d， the observation indexes of group A were significantly better than group B and group C， in which， group B were better than those of group C， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The wound healing rate of group A was higher than that of group B and group C， and the healing time was shorter than group B and group C， with statistically significant differences （P < 0.01）. Conclusion Antibiotic treatment in combination with nano silver dressing for chronic chronic wound infection has synergistic antibacterial effect， which can optimize the wound microacid environment， promot wound repair， in order to provide the basis for the evidence-based treatment.endprint

[Key words] Chronic wound； Nano silver dressing； Pathogenic bacteria； Drug-resistant bacteria； Micro environment

随着人口老龄化和慢性疾病的增加，临床常见慢性伤口的人数逐年增多[1-2]。感染是其主要症状，常导致伤口延迟愈合，引发不良心理问题，甚至有可能诱发和促进伤口癌变[3-5]。以往多采用全身抗生素结合常规换药的方法愈合伤口，但愈合率低，增加伤口耐药菌和细菌生物膜的形成[3]。纳米银敷料是近年发展起来的功能型敷料，由于集合了纳米特征和银的抗菌性，目前已被国际伤口感染协会推荐用于伤口感染和细菌生物膜[6-7]。笔者近几年将银敷料对慢性伤口作用影响作为主要研究课题也取得初步结果[8-10]。尽管银敷料的抗菌作用已得到现有研究的一致公认，但临床仍有许多抗菌机制的问题无法解释。最近，美国波士顿大学的一项研究揭示了银特有的抗菌机制：银通过破坏细菌的代谢和增加细胞膜的通透性，增强抗生素的抗菌能力或恢复耐药菌株对抗生素的敏感性，提出了银敷料结合抗生素治疗感染有协同效应的新观点[11]。但是迄今未有研究评价银敷料结合抗生素治疗伤口感染是否有协同作用的临床报道。为此本研究以慢性伤口感染患者为研究对象，对纳米银敷料结合抗生素治疗的干预效果进行了观察，报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

本研究于2012年1月～2016年6月在兰州大学第二医院、湖北医药学院附属人民医院及三峡大学第一临床医学院3所三甲医院联合进行。纳入标准：①符合慢性伤口定义和分类[1]的各类全层伤口，年龄18～95周岁非怀孕、哺乳期患者，愿意参加本次研究并签订知情同意书；②伤口感染诊断依据伤口病原菌培养阳性或伤口2周无愈合迹象，渗出及坏死组织增加，出现恶臭和易去除且去除后很快又积聚的胶状物等。排除标准：①伤口有恶变、关节骨感染和器官皮肤瘘；②肢体踝/肱动脉血压比值<0.7或>1.3及银过敏者。剔除标准：干预期内因其他原因退出者。有189例（196处伤口）患者完成研究进入统计分析，其中，男107例，女82例；年龄18～95岁；伤口持续时间39～560 d；伤口面积10.73～29.15 cm2；伤口渗液酸碱度（pH）6.9～8.6；伤口床按Falanga等[12]方法评分2～6分；伤口类型：创伤性溃疡99例，Wagner分级Ⅲ级糖尿病足30例，EPUAP分级Ⅲ～Ⅳ级压疮28例，下肢静脉溃疡17例，烧伤残余伤口15例。本研究分别获得参与研究的3所医院的伦理委员会同意。

1.2 分组

采用随机、平行对照、单盲设计。按随机数字表将患者分为A、B、C三组，每组63例，患者和家属对伤口使用敷料类型未知。信封法确定A组采用局部银敷料联合全身抗生素的方法，B组仅局部使用银敷料治疗，C组采用常规方法即静脉输注抗生素局部使用凡士林敷料换药。3家医院参与研究人员按试验方案，采用相同的方法收集资料和一致性干预措施完成研究。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.3 干预方法

首诊评估后按照公平公正、无损害和患者利益最大化原则，向患者说明研究目的、方法、利益和可能的风险，让患者知情同意并签署同意书。由创面医生或在医生的指导下由经验丰富的伤口师采用锐器清除伤口床坏死组织，保留活性组织，并收集清创组织做病原菌培养。清创后入组干预：A组遵医嘱静脉输注抗生素治疗同时，伤口局部使用国产纳米银敷料（深圳爱杰特公司生产，批号：160601）干预：聚维酮碘和生理盐水消毒、清洁伤口及周围皮肤，根据伤口表现，裁剪合适的银敷料紧贴伤口床覆盖，外用干纱布或棉垫妥善固定。B组患者遵医嘱不使用抗生素全身治疗，仅局部使用纳米银敷料处理，方法同A组。C组患者按常规处理：遵医嘱静脉输注抗生素，局部使用凡士林敷料换药。三组更换敷料时间以外层敷料被渗液渗透>1/2时为标准。观察期结束伤口未愈者，继续选择湿性疗法[13]处理或转外科手术愈合，随访30 d。伤口处理全程中配合医生进行全身综合治疗以促进伤口愈合。

1.4 观察指标

1.4.1 伤口病原菌和耐药菌阳性率的变化 于首诊和干预后7、14、21 d时，用无菌棉拭子取伤口基底部的分泌物或清创组织及时送检，采用血琼脂平板和麦康凯平板进行细菌培养及药物敏感性试验，依据结果判断病原菌和耐药菌并进行比较。细菌培养结果≥1种病原菌判断为病原菌阳性。病原菌阳性率=细菌培养检出病原菌例数/患者例数×100%。药物敏感试验病原菌≥抗生素耐药判断为耐药菌阳性。耐药菌阳性率=细菌培养检出耐药菌例数/患者例数×100%。

1.4.2 伤口床评分 按Falanga等[12]的方法于干预后7、14、21 d更换敷料时对伤口床进行评分。①伤口边缘愈合面积：<25%为0分，25%～75%为1分，>75%为2分；②黑痂面积：>25%为0分，0%～25%为1分，无为2分；③伤口深度/肉芽生长情况：细胞增殖严重抑制创面凸起为0分，细胞增殖中度抑制为1分，细胞增殖活跃创面平整为2分；④渗液量：严重0分，中度1分，无/少量2分；⑤水肿情况：严重0分，中度1分，无/少量2分；⑥周围皮肤炎症：严重0分，中度1分，无/少量2分；⑦伤口结痂/纤维化：严重0分，中度1分，无/少量2分；⑧粉红色肉芽面积：<50%为0分，50%～75%为1分，>75%为2分[12-14]。臨床意义：8项评分总和用于判断伤口床改善效果，最高分16分表示伤口床呈最佳状态，最低分0分为最差。

1.4.3 伤口渗液pH值 按照蒋琪霞等[15]提出的方法，于干预后7、14、21 d时在每次更换敷料时蘸取伤口中心渗液，试纸显色后与指示卡进行对比取值并计算平均值，连续检测21 d。

1.4.4 伤口愈合率及愈合时间 观察至随访期结束，愈合评定以伤口上皮完全覆盖，经3%过氧化氢检测局部无氧化反应为标准[16]。伤口愈合率=随访期内伤口愈合例数/患者入选例数×100%。endprint

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌培养结果

189例患者首诊伤口病原菌培养阳性161例，阳性率为85.19%（161/189），同时检出≥2种病原菌感染13例，占8.07%（13/161），分离出病原菌14种；检出耐药菌135例，耐药菌阳性率为71.43%（135/189），其中，多重耐药菌感染3例。检出病原菌对青霉素G（耐药率为95%）、氨苄西林（耐药率为90.4%）、克林霉素（耐药率为71.6%）、红霉素（耐药率为70.3%）、复方新诺明（耐药率为59.3%）高度耐药。

2.2 三组干预后不同时间病原菌、耐药菌阳性率比较

随着干预时间的延长，三组伤口病原菌阳性率呈下降趋势（P < 0.05），耐药菌阳性率除C组下降不明显外，A组和B组均有下降（P < 0.05）。组间比较，干预7 d时，三组病原菌阳性率及耐药菌阳性差异无统计学意义（P > 0.05），干预14 d和21 d时，A组阳性率显著低于B组和C组，B组低于C组，以21 d时最显著，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 三组干预后不同时间伤口床评分和渗液pH值比较

随着干預时间的延长，三组患者的伤口床评分逐渐增加，伤口渗液pH值逐渐下降（P < 0.05）。组间比较，A组在3个时间段的伤口床评分均高于B、C组，渗液pH值均低于B、C组，且B组优于C组，以干预21 d时最显著，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.4 三组伤口愈合率及愈合时间比较

三组干预至随访结束，A组愈合率为85.71%（54/63），平均愈合时间为（39.13±14.77）d；B组愈合率为69.84%（44/63），平均愈合时间为（47.16±13.74）d；C组愈合率为50.79%（32/63），平均愈合时间为（55.26±14.58）d；三组愈合率及愈合时间比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。

3 讨论

3.1 纳米银敷料结合抗生素对伤口感染病原菌的效果

本研究入选189例慢性伤口感染患者，干预前检出病原菌阳性率为85.19%（161/189），耐药菌阳性率为71.43%（135/189），均以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌感染和耐药为主，检出病原菌对青霉素G、氨苄西林、红霉素、克林霉素、复方新诺明等高度耐药，与Jean等[17]的研究结果相似，说明慢性伤口容易发生耐药菌感染使抗生素治疗难以奏效。本研究中三组患者伤口床采用相同方法清除坏死和失活组织后，按研究要求采用不同方法进行伤口干预，观察各组干预后伤口病原菌和耐药菌阳性率的变化，结果显示，三组干预后并随着干预时间的增加，除C组的耐药菌阳性率下降不明显外，其他组病原菌和耐药菌阳性率均呈下降趋势（P < 0.05）。干预7 d时，三组间阳性率差异无统计学意义（P > 0.05），分析可能与早期坏死组织清除不够彻底使银敷料不能有效接触创面发挥抗菌作用，以及药物敏感试验结果不能及时报告导致敏感抗生素不能及时使用有关。干预14 d和21 d时，A组阳性率低于B、C组，且B组低于C组，说明纳米银敷料结合抗生素干预的抗菌效果明显优于单用纳米银敷料和常规方法，而单用纳米银敷料的效果又优于常规方法。C组干预后耐药菌阳性率下降不明显，分析可能与患者曾经使用多种抗生素治疗导致感染病原菌耐药增加而抗生素治疗无效有关，这与Smith等[18]的研究结果基本一致。结合Morone-Ramires等[11]的研究报道分析本研究结果，A组患者伤口感染清除效果显著可能与纳米银增加病原菌细胞膜的通透性使抗生素更容易进入细菌而发挥抗菌作用，或恢复耐药菌株对抗生素的敏感性有关。研究还发现，联合治疗对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染的糖尿病足、压疮和烧伤残余创面的效果更明显。本研究结果结合国外研究报道[11，19]认为，纳米银敷料结合全身抗生素治疗伤口感染有协同抗菌作用，可降低病原菌的耐药性。

3.2 纳米银敷料结合抗生素改善伤口表现和微环境促进愈合效果

研究证实，伤口微环境与伤口愈合密切相关[20-23]。当伤口渗液pH=5为微酸环境时，能抑制病原菌的生长，增加伤口血管、胶原蛋白的形成，有助于伤口的愈合；当伤口pH=7.4为碱性环境时是伤口感染和生物膜形成的主要原因，不利于伤口的愈合。随着伤口感染的控制和渗液的减少，伤口pH值会降低[24]，因此，伤口渗液pH值作为伤口愈合微环境的指标之一，对判断伤口愈合和治疗效果有一定的指导作用。本研究结果显示，干预后并随着干预时间的延长，三组伤口床评分上升，渗液pH值下降，且A组的改善效果显著优于B组和C组，B组优于C组，结合A组伤口愈合率明显高于B组和C组，愈合时间明显短于B组和C组的研究结果分析，纳米银敷料结合全身抗生素治疗，使伤口感染及时有效清除，感染性渗出、炎性水肿得到及时控制，显著改善伤口床表现和降低伤口渗液pH值，尤其是伤口pH值的降低，使氧合血红蛋白释放更多的氧气改善伤口愈合[25-26]。这一结果在课题前阶段研究[27]的基础上得到验证。本研究结果认为，纳米银敷料结合抗生素治疗能优化伤口微酸环境和改善伤口床表现有助于伤口愈合。

3.3 进一步研究方向

本研究证实纳米银敷料结合抗生素治疗伤口感染有协同作用，为临床合理使用银敷料和优化伤口治疗方案提供了循证依据。随着银敷料的广泛使用目前已经出现银耐药的细菌，因此，银敷料在临床不可随意使用，未来需要扩大样本量和延长研究时间，探讨如何将银敷料与抗生素结合使用以避免滥用或过度使用银敷料和抗生素造成的耐药性和医疗费用的额外增加，将是后期研究的方向。endprint

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（收稿日期：2017-06-30 本文编辑：程 铭）endprint