不规则根毛霉致皮肤组织感染1例及文献复习

张微，蔺咏梅，邓明慧，侯轩，王辉，陶俊齐，辜依海

(西安交通大学医学院附属三二〇一医院a.微免科,b.抗感染科，陕西汉中 723000)

不规则根毛霉致皮肤组织感染1例及文献复习

张微a，蔺咏梅b，邓明慧a，侯轩a，王辉a，陶俊齐a，辜依海a

(西安交通大学医学院附属三二〇一医院a.微免科,b.抗感染科，陕西汉中 723000)

不规则根毛霉；皮肤感染

毛霉病是由毛霉目中某些种类引起的人体抵抗力低下的一种感染性疾病。此疾病死亡率高，常超过50%[1-2]，呈进行性、侵袭性发展。感染特征是破坏和堵塞血管，周围组织梗死，产生黑色和坏死性损伤。不规则根毛霉(以前称为多变根毛霉)感染部位主要是面部和四肢皮肤，病变可以持续多年而不侵犯血管，最终导致严重皮肤损害和毁容[3-4]。本文报道1例不规则根毛霉引起的患者右上臂感染。

1 病历摘要

患者，男，53岁，2015年6月无明显诱因，右上臂出现“一个似绿豆大的小疙瘩”，不痛，瘙痒明显，自行抓破后流出透明液体，于当地私人诊所使用药膏外敷治疗无效。2015年9月2日至西安交大西北医院进行诊治，行病变处组织活检，病理诊断：深部真菌感染。2015年9月10日在本院皮肤科就诊，根据患者提供的病理诊断报告，给予伊曲康唑和特比萘芬抗真菌治疗，仍治疗无效。2015年9月16日以“体癣”诊断，入住本院感染性疾病科。入院查体，患者右上臂外侧见面积约9.5 cm×11.7 cm、形状不规则的皮肤溃疡(见图1)。G试验阴性，T-SPOT阴性，降钙素原正常，分枝杆菌培养阴性，血液常规检查正常，血糖、血脂、肝、肾功能生化指标均正常。9月16日取患者病灶处组织和分泌物，组织行病理学和微生物学检查，分泌物行微生物学检查。病理常规组织学检查：右上臂过度角化的鳞状上皮及大片坏死，片内结构符合真菌感染。9月19日微生物室报告组织真菌培养为根毛霉，分泌物培养阴性。临床采取两性霉素B抗真菌治疗， 9月27号患者出院，出院时皮损部位较前缩小，中央干燥结痂。10月6日，患者再次入住本院感染科进行治疗。根据微生物和病理学诊断报告，继续给予两性霉素B治疗，剂量由5 mg qd逐渐增加到15 mg qd，并定期行外科清创。治疗2周后，患者皮损范围逐渐缩小，结痂全部脱落。2015年10月24日患者出院，治疗过程中无不良反应。出院医嘱：继续用兰美抒乳膏外敷和口服伊曲康唑抗真菌治疗，皮肤科门诊随诊。1年后随访患者，已痊愈。

2 微生物检查

无菌采集患者病灶处分泌物标本、组织标本。将分泌物标本床头接种厌氧培养基，并接种血平板、中国蓝平板、巧克力平板、沙氏平板(SDA)、土豆葡萄糖平板(PDA)、罗氏培养基，血平板、中国蓝平板及厌氧琼脂平板分别置35 ℃需氧及厌氧培养，SDA、PDA置25 ℃培养，巧克力及罗氏培养基置35 ℃ 5% CO2环境培养，血平板、中国蓝平板、巧克力及厌氧琼脂平板观察1周均无菌生长，SDA、PDA观察1月均无菌生长，罗氏培养基观察8周无菌生长；将组织标本剪碎后行涂片作革兰染色、抗酸染色、六胺银染色，均未见病原菌；将磨碎的组织标本接种血平板、巧克力平板、中国蓝平板、SDA及PDA，48 h后25 ℃培养的SDA、PDA上及35 ℃培养的血琼脂平板、巧克力平板上均长出白色、绒毛状真菌菌落。菌落呈蓬松的棉花糖状，正面为灰黄色(见图2A)，背面呈白色(见图2B)。将此白色、绒毛状菌落行乳酸酚棉蓝染色，镜下见真菌孢囊梗长且宽，合轴方式分枝；孢子囊圆形，直径40～100 μm，无囊托；假根发育不良、不规则分枝，与孢囊梗不相对(见图3)。9月19日微生物室根据菌落和显微镜下形态报告培养出根毛霉。后将病理切片行PAS染色：见真菌宽大、无分隔、有90°直角分枝菌丝(见图4)。

图1 根毛霉菌导致患者右上臂产生黑色坏死性皮肤破损

注：A，正面为灰黄色；B,背面为白色。

图2 组织标本SDA培养48 h的菌落形态

注：A, 孢囊梗长且宽，合轴方式分枝(×400)；B, 孢子囊圆形，直径40～100 μm，无囊托(×1 000)；C，假根发育不良、不规则分枝，与孢囊梗不相对(×400)。

图3 菌落乳酸酚棉蓝染色镜下形态

图4 组织标本PAS染色见真菌宽大、无分隔、有90°分枝菌丝(×400)

真菌ITS1基因扩增与测序：根据试剂盒(QIAamp DNA Mini Kit，德国Qiagen公司)要求提取真菌DNA。引物序列为ITS1(F)：5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′和ITS4(R)：5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′。PCR产物送测序(北京睿博兴科生物技术公司)，将测定序列与GenBank中已有序列(GenBank序列号：JX976266.1)进行比对，比对结果为不规则根毛霉(Rhizomucorirregularis)。

3 讨论

毛霉目中根毛霉、横梗霉属或毛霉属基于其形态特征，鉴定菌种较困难。因为假根生长不良，或者孢子囊生长不成典型梨形，通常会将根毛霉属鉴定为毛霉属，横梗霉属鉴定为根毛霉[5]。该病例中组织标本行HE染色未见真菌菌丝，行PAS染色后见真菌宽大、无分隔、有90°分枝菌丝。建议实验室和病理科对病理组织片行常规PAS染色，提高真菌感染病理诊断。

不规则根毛霉引起人类的感染报道的案例很少[3，6-9]。该病例同时留取病灶部位的分泌物和组织标本。组织标本研磨后接种的培养基在48 h内生长出典型的真菌菌落，但是接种相同培养基的分泌物真菌培养1个月为阴性，这可能取材部位有关。因为侵袭性真菌感染中，致病性真菌通常侵犯组织生长，而分泌物中多为炎性介质及混合的坏死细胞，其中病原菌的有形成分含量少，导致其检出敏感性低。本病例送检的组织标本剪碎涂片后行革兰染色和抗酸染色，镜检均为阴性，考虑剪碎组织中病原菌量少或者剪碎不够充分所致。建议对于送检组织标本，实验室应该采取剪碎组织和研磨组织混匀后再行染色和培养，可提高病原菌阳性检出率。

不规则根毛霉产生的感染主要表现在浅表和皮下感染，并且进展缓慢，呈慢性感染。该患者自身免疫功能正常，不明原因右上臂出现浅表“结痂”，2年后进展至面积约9.5 cm×11.7 cm不规则形状的皮肤溃疡，患者否认自身有皮肤损伤或者昆虫咬伤等诱因。

皮肤毛霉病首选药物是两性霉素B，氟康唑对毛霉目耐药。文献报道伊曲康唑、泊沙康唑和卡泊芬净对此类真菌有效[4,7,9]。本病例在明确病原菌的基础上，进行外科清创，两性霉素B抗真菌治疗3周，再用兰美抒外用和口服伊曲康唑，效果良好，无并发症。治疗1年后患者已痊愈。

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2017-06-13)

(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.22

张微， 1987年生，女，主管技师，硕士，从事病原微生物检验工作。

辜依海，主任技师，硕士，E-mail:guyh3201@163.com。

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