裂褶菌感染引起变应性支气管肺真菌病1例

吴锐浩，陈栎江，徐春泉，周翠，吴庆

(温州医科大学附属第一医院医学检验中心,浙江温州 325000)

裂褶菌感染引起变应性支气管肺真菌病1例

吴锐浩，陈栎江，徐春泉，周翠，吴庆

(温州医科大学附属第一医院医学检验中心,浙江温州 325000)

裂褶菌；变应性支气管肺真菌病；测序

裂褶菌(Schizophyllumcommune)属担子菌亚门，层菌纲，伞菌目，裂褶菌科，裂褶菌属，广泛分布于自然界，有很高的食用、药用价值[1]，其致病力较弱，故临床上裂褶菌感染的病例少见。感染病例可见于正常免疫力和免疫抑制或缺陷患者[2]。有报道的病例包括支气管黏蛋白嵌入(mucoid impaction of the bronchi，MIB)、变应性真菌性鼻窦炎(allergic fungal rhinosinusitis，AFRS)[3-4]、变应性支气管肺真菌病(allergic bronchopulmonary mycosis，ABPM)[5-6]，亦有引起脑脓肿、脑膜炎[7]、眼部感染[8]等。现报道1例2015年11月明确诊断的裂褶菌引起变应性支气管肺真菌病。

1 病历摘要

患者，女，60岁，于2014年11月因咳嗽咳痰2月余至我院呼吸内科住院治疗。患者家庭从事鞋扣制作、喷漆，有化工品接触。自述2个月以来咳黄痰，偶带血丝，偶有胸痛，伴胸闷气促，活动后加重。CT示左下肺感染性病变；PET-CT考虑肺恶性肿瘤可能；支气管镜检查见左下叶基底段炎症伴痰栓阻塞改变，活检见大量以中性粒细胞为主的炎症细胞，病理刷片检查提示菌丝阳性；实验室检查：血清肿瘤标志物检查均正常，血清G试验、GM试验正常，血常规嗜酸性粒细胞0.203×109/L，CRP 24.90 mg/L，血沉 46 mm/h，降钙素原<0.06 ng/mL，IgE 479.68 IU/mL，痰培养仅见正常菌群。其后转院治疗无好转，来我院呼吸内科门诊随访数月，多次CT复查示左下肺叶炎症伴实变及支气管扩张，以头孢克洛、左氧氟沙星、头孢克肟、甲硝唑等治疗均无明显好转。2015年10月患者多次咳出条状痰。门诊送检痰培养，检出裂褶菌，以泼尼松、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗，患者自觉明显好转，无咳条状痰，门诊随访至2017年1月，CT仅见左下肺少许支气管扩张伴感染，实验室检查：CRP 1.99 mg/L，血沉 2 mm/h，IgE 93.79 IU/mL。

2 细菌及真菌培养

患者自行咳出条状痰于无菌痰杯中，送实验室检测。原始标本直接涂片革兰染色镜检见丝状真菌菌丝，可见明显分隔，见图1。标本直接接种于哥伦比亚血平板、科玛嘉念珠菌显色平板进行细菌及真菌培养。哥伦比亚血平板35 ℃培养5 d，可见少量白色羊毛状菌落贴平板生长；科玛嘉念珠菌显色平板培养5 d后生长受抑制，菌落呈白色羊毛状，整体较厚实，平板背面菌落中央显蓝色，35 ℃培养生长速度较25 ℃培养快，见图2。用沙氏平板(SDA)、马铃薯葡萄糖琼脂平板(PDA)进行分离菌的培养及方块法小培养。SDA上培养5 d时，生长良好，菌落呈白色羊毛状，整体蓬松，中央略微隆，35 ℃培养生长速度较25 ℃培养快，见图3。方块法小培养后，乳酸酚棉蓝染色镜检见菌丝有分隔，分隔明显，菌丝上均可见大量的钉状突起，并随培养时间延长而增加，可见脱落。见图4。

注：A,×400，B,×1 000，C,×1 000。

图1 标本直接涂片革兰染色

3 DNA测序

利用真菌通用引物(ITS-1: 5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′，ITS-4:5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′)，扩增真菌核糖体转录间隔区间，扩增产物经Invitrogen公司测序后，其序列长度616 bp。序列在GenBank中BLAST进行同源性分析比对，显示该株菌与Schizophyllumcommune(GenBank No.KC414831)同源性为100%。

注：A、B，25 ℃培养；C、D，35 ℃培养;A、C，平板正面；B、D，平板背面。

图2 裂褶菌科玛嘉念珠菌显色平板培养5 d菌落

注：A，25 ℃培养；B，35 ℃培养。

图3 裂褶菌SDA培养5 d菌落

注：A，PDA小培养25 ℃培养4 d，×400；B，PDA小培养25 ℃培养7 d，×400；C，SDA小培养25 ℃培养8 d，×1 000；D，SDA小培养25 ℃培养11 d，×1 000。

图4 裂褶菌乳酸酚棉蓝染色后菌丝上钉状突起

4 讨论

本病例中，患者60岁女性，以咳嗽咳痰，偶有痰中带血，胸痛胸闷气促等表现入院治疗，入院时CT示左下肺感染性病变。患者后行PET-CT考虑肺恶性肿瘤可能，支气管镜及活检均未见肿瘤细胞，支气管刷片检到菌丝，痰培养正常菌群，患者为进一步治疗选择转院。转院治疗仍无法明确病因，抗生素治疗未见好转，随后我院门诊随访直至一年后咳条状痰，培养后检出丝状真菌并通过测序鉴定为裂褶菌，患者经泼尼松治疗后好转。

本例裂褶菌导致肺部感染的致病过程可能为吸入孢子，孢子定植于肺部后，发芽形成菌丝，刺激机体产生白细胞介素、集落刺激因子等细胞因子，这些细胞因子促使IgE的分泌以及嗜酸性粒细胞的升高[9]。由于裂褶菌生长导致的炎症反应，可能导致局部的真菌球或肉芽肿形成，受到黏液堵塞而导致支气管扩张。

由于裂褶菌感染十分罕见，临床医生对该菌的感染症状不了解，微生物实验室技术人员对该菌的鉴定困难，不易与其他丝状真菌鉴别，容易造成漏诊，甚至误诊。在疑似病例中，当分离到丝状真菌，可注意观察在SDA平板上出现白色羊毛状菌落，乳酸酚棉蓝染色后镜检可见有分隔的菌丝上有钉状突起、钳形连接等形态学特征[10]，有文献报道组织病理活检上或可见夏科雷登结晶[11]。单以形态学难以对丝状真菌做分类鉴定，结合真菌DNA测序将有助于准确鉴定丝状真菌。

[1]敖宗华．药食用真菌生物技术[M].北京：化学工业出版社,2007.

[2]Toya T, Shinohara A, Tatsuno K,etal. A case ofSchizophyllumcommunesinusitis following unrelated cord blood transplantation for acute lymphoblastic leukemia[J]. Int J Hematol， 2013,98(2):261-263.

[3]Gupta P, Verma N, Singh AK,etal. Molecular detection ofSchizophyllumcommunein a case of allergic fungal rhinosinusitis[J]. BMJ Case Rep， 2015，2015.pii: bcr2015209955.

[4]Tsukatani T, Ogawa H, Anzawa K,etal.Schizophyllumcommune-induced allergic fungal rhinosinusitis and sinobronchial mycosis[J]. Med Mycol Case Rep，2015，8: 10-13.

[5]Seki M, Ohno H, Gotoh K,etal. Allergic bronchopulmonary mycosis due to co-infection withAspergillusfumigatusandSchizophyllumcommune[J]. IDCases，2014, 1(1): 5-8.

[6]Ogawa H, Fujimura M, Takeuchi Y,etal. The definitive diagnostic process and successful treatment for ABPM caused bySchizophyllumcommune: a report of two cases[J]. Allergol Int， 2012,61(1):163-169.

[7]Hoenigl M, Aspeck E, Valentin T,etal. Sinusitis and frontal brain abscess in a diabetic patient caused by the basidiomyceteSchizophyllumcommune: case report and review of the literature[J]. Mycoses，2013, 56(3): 389-393.

[8]Saha S, Sengupta J, Banerjee D,etal.Schizophyllumcommune: a new organism in eye infection[J]. Mycopathologia，2013, 175(3-4): 357-360.

[9]Hamilos DL, Lund VJ. Etiology of chronic rhinosinusitis: the role of fungus[J]. Ann Oto Rhinol Laryn，2004, 193: 27-31.

[10]Peric A, Vojvodic D, Zolotarevski L,etal. Nasal polyposis and fungalSchizophyllumcommuneinfection: a case report[J]. Acta Medica (Hradec Kralove), 2011, 54(2):83-86.

[11]Ishiguro T, Takayanagi N, Tokunaga D,etal. PulmonarySchizophyllumcommuneinfection developing mucoid impaction of the bronchi[J]. Yale J Biol Med，2007, 80(3): 105-111.

2017-07-12)

(本文编辑：刘群)

编者按：在真菌病逐年增加的形势下，正确的病原学诊断是临床治疗真菌病的迫切需求。近年来真菌感染的实验室诊断技术快速发展。但是相对于细菌感染而言，真菌感染的临床诊疗依然较为困难。抗原抗体的检测方法以及质谱和分子鉴定方法的推广还远未达到普及的程度，实验室传统的形态学检验依然是主流的检测方法。本期专辑紧紧围绕“临床真菌形态学检验”这一主题，特邀国内部分真菌检验及临床专家，对真菌感染的临床诊断、实验室检测方法、新技术应用及少见真菌感染的病例分析等进行了详尽的阐述和分析，共刊发23篇论文，以期促进真菌形态学检验技术的深入研究和有效推广，推动真菌感染临床诊断技术的规范和发展。特别感谢专辑执行主编陈东科老师以及孙长贵、邵海枫、赵旺胜、刘根焰等专家的的精心策划、悉心指导和无私帮助！感谢有关专家的赐稿！感谢珠海美华医疗科技有限公司提供支持！恳请广大专家、读者、作者多提宝贵意见和建议，以便我们继续推出类似专题专辑时更符合大家需求。

《临床检验杂志》编辑部

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.23

吴锐浩，1986年生，男，技师，主要从事医学检验工作。

吴庆，主管技师，E-mail:13588922312@163.com。

R446.5

B