烟曲霉合并诺卡菌致肺脓肿1例并文献复习

陈中举，左鹏，熊盛道，孙自镛

(华中科技大学同济医学院附属同济医院a.检验科，b.呼吸科，武汉 430030)

烟曲霉合并诺卡菌致肺脓肿1例并文献复习

陈中举a，左鹏b，熊盛道b，孙自镛a

(华中科技大学同济医学院附属同济医院a.检验科，b.呼吸科，武汉 430030)

烟曲霉；诺卡菌；肺脓肿

随着广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素和抗肿瘤药物的广泛应用以及器官移植治疗的开展，肺部真菌感染的发病率不断增加，但曲霉合并诺卡菌感染的病例较为少见。本文报道1例烟曲霉合并盖尔森基兴诺卡菌导致的肺部感染伴脓肿形成的病例，并对目前已报道的曲霉合并诺卡菌感染的文献进行回顾总结。

1 病历摘要

患者，女，68岁，1年前诊断患有SLE，长期口服激素治疗。患者于20 d前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色脓性痰，量多，伴发热，最高体温达39.2 ℃，发热前畏寒，伴左下胸部疼痛，无咯血、心悸、头痛、头晕、胸闷、气喘等症状。当地医院胸部增强CT示双肺感染性病变，左上叶合并脓肿形成，双下叶后基底段肺间质纤维化。为求进一步诊治，于2015年5月1日于我院就诊并入院。入院检查：体温38.6 ℃，呼吸85次/min，脉搏20次/min。胸部及心脏CT平扫发现：左上肺可见多发囊性透亮影，并可见不规则斑片影及不规则结片影；左下肺可见不规则斑片影，其内可见不规则支气管气象；右下肺可见不规则斑片影；右上肺可见环形混杂密度影，病灶周围可见环形高密度影，其内可见不规则透亮影及高密度影；双侧腋窝及纵隔淋巴结增多；双侧胸膜增厚、心包积液；冠状动脉钙化；腹腔积液，初步诊断为双肺感染性病变，真菌感染可能。入院血常规检查结果：WBC 11.59×109/L，中性粒细胞93.4%。总蛋白53.7 g/L，尿素8.82 mmol/L，葡萄糖6.81 mmol/L。尿常规结果：尿蛋白2+，隐血±。降钙素原(PCT)0.69 ng/mL，G试验201.8 pg/mL(大于50 pg/mL为阳性)，GM试验1.54。5月1日至5月5日经验性使用美罗培南和替考拉宁。5月2日送检痰培养，涂片镜检初步报告为曲霉混合诺卡菌，临床遂使用伏立康唑针剂200 mg抗真菌治疗，加用复方磺胺甲噁唑片(0.96 g，每8小时一次)。痰培养结果为烟曲霉和盖尔森基兴诺卡菌。5月5日行支气管镜检查，可见左侧各支气管和黏膜明显水肿，有脓性分泌物，取脓性分泌物进行微生物学检查，与前一次痰标本检查结果一致。由于患者同时使用环孢素，在用伏立康唑时同时进行药物浓度监测。5月6日至5月12日用头孢噻肟钠舒巴坦钠(4.5 g，每8小时一次)和盐酸莫西沙星(400 mg，每日一次)。5月13日伏立康唑改为口服200 mg，每12小时一次，治疗至5月20日，症状缓解出院，医嘱继续口服伏立康唑及复方磺胺甲噁唑片至稳定，并定期复诊。

2 微生物学检查

痰涂片革兰染色镜检发现分枝、分隔的菌丝(图1A)和成团的革兰阳性细菌团(图2A)，改良抗酸染色找到抗酸阳性的菌体(图2B)。痰标本在血平板培养48 h上长出烟绿色绒毛状丝状真菌(图1B)，转种马铃薯葡萄糖琼脂(PDA)培养72 h后生长为暗绿色绒毛状菌落(图1C)，对其进行乳酸酚棉蓝镜检染色，可见短柱状分生孢子头，分生孢子梗壁光滑，带淡绿色，顶囊呈烧瓶状，小梗单层，分布在顶囊的上半部分，分生孢子球形(图1D)，鉴定为烟曲霉；痰标本同时进行分枝杆菌培养，在罗氏培养基上于35℃培养4 d长出黄色干燥菌落(图2C)，转种哥伦比亚血琼脂平板35 ℃培养5 d为白色偏黄菌落(图2D)，后经16S RNA测序鉴定为盖尔森基兴诺卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)。由于普通细菌培养的血琼脂平板上生长许多曲霉，故在其上未发现诺卡菌。

注：A，涂片革兰染色见分枝、分隔的菌丝(×1 000)；B，血平板上生长48 h可见烟绿色绒毛状真菌；C，马铃薯葡萄糖琼脂上生长72 h后为暗绿色绒毛状菌落；D，乳酸酚棉蓝染色镜检下烟曲霉形态特征(×1 000)。

图1 痰标本分离烟曲霉的形态学检查

注：A，涂片革兰染色见成团的革兰阳性细菌团(×400)；B，涂片改良抗酸染色阳性(×1 000)；C，罗氏培养基35 ℃培养4 d生长黄色干燥菌落；D，哥伦比亚血琼脂平板上35 ℃培养4 d生长白色偏黄菌落。

图2 痰标本分离诺卡菌的形态学检查

3 讨论

对目前已报道的曲霉菌合并诺卡菌感染的文献进行回顾总结，截止目前，在PubMed中检索出9篇相关文献[1-9]。这些文献以及本文报道共包括4例移植后的患者、5例使用激素的患者和1例慢性肉芽肿患者；有9例培养出曲霉(7例烟曲霉，1例黄曲霉和1例焦曲霉)，1例为病理诊断为曲霉属；10例报道中有8例培养出诺卡菌，另外2例为改良抗酸染色确认为诺卡菌。有报道称，诺卡菌在与其他病原体混合感染时，如曲霉属、耶氏肺孢子菌以及鸟分枝杆菌等，可能会延迟适当的诊断治疗[10]。临床医生若对混合感染的症状不熟悉、患者的表现缺乏特异性以及实验室诊断不全面，可能都会导致混合感染的治疗延误或失败。

本例患者的标本虽然直接涂片看到诺卡菌，但普通细菌培养时可能被曲霉菌的生长掩盖，在分枝杆菌培养基上由于进行前处理抑制了曲霉生长，即可观察到诺卡菌的生长，故在临床工作中涂片镜检非常重要。发生侵袭性曲霉感染时，菌丝可以平行或放射状地扩散到整个组织。在慢性肺空洞中，曲霉菌丝聚集成团，还可能表现出非典型的菌丝特点，如直径肿胀到12 μm和/或明显的间隔缺失。患者在接受抗真菌治疗(尤其是棘白菌素类药物)后，也能见到菌丝末端膨大这种不常见的形态。在使用苏木精和伊红染液(HE)对组织标本进行染色查找菌丝时，需注意不要破坏组织，因为活体菌丝通常嗜碱性或双染性，而被损坏或坏死的菌丝常为嗜酸性[11]，若使用革兰染液，嗜酸性的菌丝通常被染成偏红的颜色。

盖尔森基兴诺卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)是以前被称为星形诺卡菌(Nocardiaasteroides)的5个群中的1个。这5个群包括狭义的星形诺卡菌(Nocardiaasteroidessensustrictu)、脓肿诺卡菌(Nocardiaabscessus)、盖尔森基兴诺卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)、肉色诺卡菌(Nocardiacarnea)和黄粉色诺卡菌(Nocardiaflavorosea)，后2个诺卡菌可能代表新的物种，有待在基因型和表型方面进一步评估[12]。

桑福德手册中针对肺曲霉感染的首选治疗为：伏立康唑，第一天6 mg/kg，静脉滴注，每12小时一次；然后4 mg/kg，静脉滴注，每12小时一次；针对诺卡菌：复方磺胺甲噁唑15 mg/(kg.d)，静脉滴注，联合亚胺培南(每次500 mg，静脉滴注，每6小时1次，3～4周)，然后复方磺胺甲噁唑减量至10 mg/(kg.d)，每天分2～4次，3～6个月[13]。本病例持续使用伏立康唑和复方磺胺甲噁唑治疗2月余，肺部感染症状基本消失。

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2017-05-02)

(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.15

陈中举，1981年生，男，主管技师，硕士，从事细菌、真菌耐药性及耐药机制研究。

孙自镛，教授，博士研究生导师，E-mail：ziyongsun@hotmail.com。

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