威克海姆无绿藻致手指关节腱鞘炎1例并文献复习

凌宝殿，胡蓉，黄俊云，杨惠芳，陆文仙，卢洪飞，廖一群

(赣南医学院第一附属医院a.检验科，b.皮肤科，江西赣州 341000)

威克海姆无绿藻致手指关节腱鞘炎1例并文献复习

凌宝殿a，胡蓉a，黄俊云a，杨惠芳b，陆文仙a，卢洪飞a，廖一群a

(赣南医学院第一附属医院a.检验科，b.皮肤科，江西赣州 341000)

无绿藻病；威克海姆无绿藻

无绿藻病(protothecoses)是由条件致病真菌无绿藻引起的一种真菌病，多发生于免疫受损人群，免疫正常人群亦有报道。该病通常病灶局限，进展缓慢。本文报道我院收治的1例由威克海姆无绿藻引起手指关节腱鞘炎的诊疗经过，并结合文献进行复习。

1 病历摘要

患者，女，54岁，餐厅洗碗工，因右手无名指红斑、起疹、脓肿伴痒、痛1年，于2017年3月14日来我院就诊。患者1年前右手无名指出现红斑、脓肿，伴轻微瘙痒及疼痛，脓肿逐渐加重，表面出现多个脓头，可挤出脓性分泌物，于当地多家医院就诊，予消炎药静滴(具体不详)，无明显疗效；患者起疹前曾3次因“双手多个手指红肿痛”于当地诊所诊治，诊断“风湿性关节炎”，予封闭治疗，治疗后红肿痛可完全缓解。既往史、家族史无异常。体温、脉搏、呼吸、血压等系统查体未见异常。专科情况：右手无名指第二、三指节见暗红斑，表面见点状结痂，第二指节肿胀，质软，压痛阳性，可抽取出脓性分泌物。X线检查示：右手无名指骨质未见明显异常；右手无名指软组织明显肿胀。病理HE染色示送检皮肤表皮角化过度伴角化不全，棘层增生，上皮角下延，真皮浅层小血管扩张，炎症细胞浸润，真皮层见脓肿形成及炎性肉芽肿，符合(右手无名指)化脓性炎伴肉芽肿性炎。实验室检查：WBC 7.31×109/L，N 70.7%，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)27 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)21 U/L，尿素氮(BUN)3.69 mmol/L，肌酐(Cr)55 μmol/L，总胆固醇(TC)6.03 mmol/L，三酰甘油(TG)1.32 mmol/L，Glu 5.64 mmol/L，C反应蛋白(CRP)0.57 ng/dL，类风湿因子(RF)0.00 IU/mL。尿常规白细胞3+。抗核抗体、抗ENA抗体、抗CCP抗体、抗HIV抗体均阴性。3月14日抽取脓性分泌物进行细菌、真菌培养，3月20日鉴定为威克海姆无绿藻，药敏结果为：氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑耐药，伊曲康唑、两性霉素B敏感。治疗过程：3月21日予伊曲康唑(0.2 g，2次/日)口服、局部隔物灸温热及电吹风治疗2周，自行停药1周，于4月11日复诊，皮疹减轻，相同方案继续治疗并随访。

2 微生物学检查

抽取脓性分泌物分别做细菌和真菌培养。在哥伦比亚血琼脂培养基和中国蓝培养基上35 ℃培养2 d后可见细小白色或奶油色菌落生长，在沙氏培养基上28 ℃培养5 d后可见白色或奶油色菌落生长，表面光滑或发皱(见图1、2)，菌落涂片镜检乳酸酚棉蓝染色(珠海贝索公司)、荧光染色(江苏莱芙时代公司)可见许多大小不一的圆形孢子，壁厚、无菌丝及芽胞，内含内孢子(见图3、4)，培养物对葡萄糖或麦芽糖产酸但不产气，生物梅里埃公司Vitek 2 Compact酵母鉴定试剂条YST检测显示：生物编码为4502100000205130，提示威克海姆无绿藻(Protothecawickerhamii)的可能性为99%；分子生物学鉴定：PCR扩增16S rRNA基因[1]，扩增产物送上海英骏广州公司测序，所得测序结果进行BLAST(http://blast.ncbi.nhn.nih.gov/Blast.cgi)分析，与威氏原藻菌16S rRNA基因(KM396178)的相似度为100%。鉴定为威克海姆无绿藻(Protothecawickerhamii)。

图1 沙氏培养基培养3 d菌落形态

图2 沙氏培养基培养7 d菌落发皱

3 药物敏感性试验

用微量稀释法测定最低抑菌浓度(MIC)，按照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的M27-A3方案进行耐药性判断，结果为：氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑耐药，伊曲康唑、两性霉素B敏感。

图3 菌落涂片棉蓝染色见含内孢子的圆形孢子(×400)

图4 菌落涂片荧光染色见含内孢子的圆形孢子(×400)

4 讨论

无绿藻(prototheca)是一种变异的绿藻，失去了原有藻类的叶绿素。无绿藻在生物学上属于真核生物(Eukaryota)、绿色植物界(Vwidiplantae)、绿藻门(Chlorophyta)、Trebouxlophyceae纲、绿藻目(Chlorellales)、绿藻科(Chlorellaceae)、无绿藻属(Prototheca)[2]。目前包括雍滞无绿藻(Protothecastagnora)，祖菲无绿藻(Protothecazopfii)，威克海姆无绿藻(Protothecawickerhamii)，Protothecalmea，Plvtothecablaschkeae以及Protothecacutis6个种。其广泛存在于污水、土壤、植物、生牛奶及动物，以及正常人群的指甲、皮肤、痰液和粪便中，行无性繁殖，厚壁及内孢子为其特征，孢子大小不一，直径为3～15 μm，平均1个孢子囊内含有2～25个内孢子，当孢子破裂后释放出许多有感染性的内孢子。正常情况下不致病，当机体免疫力下降或创伤时可引发机会感染。引起人与动物致病的无绿藻有3个种：雍滞无绿藻、祖菲无绿藻及威克海姆无绿藻。其中，仅祖菲及威克海姆无绿藻与人类疾病相关，且以威克海姆无绿藻更为常见。感染多为外源性，常见原因可能是创伤或接触污水。本例患者为餐厅洗碗工，其受创伤或接触污水可能性大。同时，患者起疹前曾接受封闭治疗，亦是造成感染的可能原因之一。1964年Davies等报道第一例无绿藻病[3]。全球至今已有190例文献报道，其中我国报道19例[4-5]。

无绿藻病病灶通常局限，进展缓慢，表现为慢性病程，临床表现无特异性。引起人类感染通常为3种类型：皮肤及皮下组织感染、滑膜炎及纤维组织炎和系统性感染。其中又以皮肤及皮下组织感染最常见，此种类型多见于免疫力正常的人群，临床表现可有红斑、丘疹、结节、脓肿、斑块等多种形态皮肤改变，也可呈浅表溃疡、疣状增生、疱疹样损害。皮肤型无绿藻病临床表现常缺乏特异性而被误诊，确诊时感染的时间一般都较长。此外，皮肤型无绿藻病如果不及时治疗，可以发展为系统性无绿藻病，近10年已有3例相关报道[6-8]。

目前诊断无绿藻病可通过实验室检查、影像学检查、微生物学检查、组织病理学检查以及分子生物学检测等手段。而依靠微生物学检查，通过标本直接镜检、真菌培养及组织病理检查是主要手段。含特征性的内孢子是无绿藻属鉴定的一个重要特征[2]。

对于无绿藻体外药敏试验，美国CLSI至今尚未制定出相应的标准、质控及MIC折点，但多数实验室结果参照酵母药敏试验CLSI M27-A3文件进行判断，显示对两性霉素B敏感；而对唑类(氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)呈现不同结果的报道；抗细菌药物(四环素、庆大霉素、丁胺卡那霉素)也有部分敏感的报道；但对氟胞嘧啶耐药[9]。

无绿藻病的治疗至今尚无明确的方案及标准。现今国外一线治疗推荐两性霉素B或其脂质体，二线推荐的药物为唑类药物(伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑)，可以选择短时间的两性霉素B治疗后以唑类药物长期治疗的治疗方案。此外，Yamada等[10]采用口服伏立康唑结合患者皮损处55 ℃热敷的治疗方法，取得较好的疗效。本例采用口服伊曲康唑结合发热贴(隔物炙)及电吹风治疗亦取得较好疗效，对于此患者的疗程及复发性有待随访。

致谢：感谢北京医院检验科陈东科老师、厦门大学第一附属医院检验科徐和平老师和广东省中医院屈平华老师对本文的指导。

[1]屈平华, 赵红波, 黄彬,等. 卫生部微生物室间质评1012菌的鉴定与放线菌属的系统发生分析[J]. 中华检验医学杂志, 2011, 34(9):814-819.

[2]章强强．中国无绿藻病发病的现状分析及其诊治[J]．实用皮肤病学杂志，2013，6(2)：65-67．

[3]Davies RR，spencer H，Wakelin Po．A case of human protothecosis[J]．Trans R soc Trop Med Hyg，1964，58：448-451．

[4]曾炫浩，章强强. 全球近10年无绿藻病例报道文献的回顾[J].中国真菌学杂志,2016,11(5):310-315.

[5]Woo JY，Suhng EA，Byun JY，etal．A case of cutaneous protothecosis in an immunoeompetent patient[J]．Ann Dermatol，2016,28(2)：273-274．

[6]Mathew LG，Pulimood S，Thomas M，etal．Disseminated protothecosis[J]．Indian J Pediatr，2010，77(2)：198-199．

[7]Takano M，Hoshi S，Nagai K，etal．The first case of human protothecosis caused byProtothecazopfiiin Japan[J]．J Infect Chemother，2014, 20(10)：647-649．

[8]Figueroa CJ，Camp BJ，Varghese GI，etal．A case of protothecosis in a patient with multiple myeloma[J]．J Cutan Pathol，2014，41(5)：409-413．

[9]Lass-Flörl C, Mayr A. Human protothecosis[J]. Clin Microbiol Rev, 2007, 20(2): 230-242．

[10]Yamada N，Yoshida Y，Ohsawa T，etal．A case of cutaneous protothecosis successfully treated with local thermal therapy as an adjunct to itraconazole therapy in an immunocompromised host[J]．Med Mycol，2010，48(4)：643-646．

2017-08-19)

(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.20

凌宝殿，1986年生，男，技师，大学本科，主要从事临床微生物检验及细菌耐药性分析。

R446.5

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