有限切开复位带锁髓内钉治疗股骨干骨折

侯德胜,鲁 成,刘 磊,王 恒,薛天乐,仲文军,杨劲松

·临床论著·

有限切开复位带锁髓内钉治疗股骨干骨折

侯德胜1,鲁 成1,刘 磊1,王 恒2,薛天乐1,仲文军1,杨劲松1

目的探讨有限切开复位带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床疗效。方法采用有限切开复位带锁髓内钉治疗60例股骨干骨折患者。观察手术时间、骨折愈合时间及术后并发症情况。结果手术时间60～80 min。60例均获得随访，时间 12～24个月。50例患者骨折愈合时间为6～12 个月；10例术后5个月骨痂愈合不良，给予取出骨折远端锁钉，再次术后6～8个月骨折愈合。无切口感染、内固定松动及断裂、骨不连及伤肢短缩等并发症。结论有限切开复位髓内钉治疗股骨干骨折手术时间短，创伤小，并发症少，效果良好。

股骨干骨折;骨折固定术，髓内;带锁髓内钉

2007年2月～2016年1月，我们采用有限切开复位带锁髓内钉治疗60例股骨干骨折患者，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料所选病例均为股骨小转子下5 cm至股骨髁间窝的中点关节面5 cm以上[1]之间的股骨干骨折。本组60例，男 45 例，女 15例，年龄17～73岁。受伤原因：车祸伤41 例，高处坠落伤5例，重物砸伤4 例，摔伤10例。粉碎性骨折49 例(其中多段粉碎性3例)，横行及螺旋形骨折11 例。10例合并其他部位骨折或器官损伤。伤后至手术时间为1～7 d。

1.2治疗方法腰硬联合麻醉或全身麻醉下手术。患者取仰卧位，患侧臀部垫高，且患臀部位于手术床边缘。C臂机置于手术者对侧并对准大转子部位。先在骨折部位的前外侧做长6～12 cm的切口，显露骨折端，将骨折近端显露于切口外。从8 mm的髓腔锉开始，自骨折近端沿骨干纵轴向犁状窝处逆向扩髓，并记录从骨折近端到骨髓腔明显阻力时(即到梨状窝出口)的长度，从犁状窝处扩出，将骨折远端肢体内收，暴露骨折端，自骨折远端沿骨干纵轴向远端髓腔有阻力时(即股骨远端髁间窝)，并记录骨折远端至股骨远端的长度。使用导针逆向引导，在臀部开口，分开臀中肌， 暴露髓腔锉出口，选用髓内钉要比最大号扩髓的髓腔锉直径小1 mm，长度为近端与远端长度之和。从大转子顶端顺行击入髓内钉，髓内钉在通过骨折端时复位骨折端，特别是有碟形骨折块时复位后，再把髓内钉击入远端，C臂机透视确认髓内钉的钉尾不高于大转子顶端，安装好瞄准装置，先锁定股骨远端2枚锁钉，对于横行骨折锁入远端锁钉后可回击主钉，使骨折端稍微加压，再锁定股骨近端2枚锁钉。对于股骨干远段骨折，锁1枚从前到后锁钉。C臂机透视下确认主钉和锁钉固定稳妥后，冲洗切口并置引流管。术后常规抗炎、止血、脱水、止痛等对症治疗，术后即行股四头肌等长收缩，术后24 h引流液<50 ml时拔除引流管，拔管后即嘱患肢膝关节和髋关节非负重性屈伸或者CPM功能锻炼。术后2周患者拄双拐患肢非负重行走锻炼，术后3个月每月摄X线片复查，并根据X线片情况指导其负重锻炼。

2 结果

手术时间60～80 min。60例均获得随访，时间 12～24个月。50例患者骨折愈合时间为6～12 个月；10例患者术后5个月骨痂愈合不良，给予取出骨折远端锁钉，加强纵向应力刺激，避免剪切应力，再次术后6～8个月骨折愈合。患者术后均未出现术区感染、内固定松动及断裂、骨不连、伤肢短缩等并发症。

典型病例见图1。

图1患者,男,22岁,右股骨干骨折,行有限切开复位带锁髓内钉治疗A.术前X线片,显示右股骨干螺旋形骨折,短缩成角;B.术后3 d X线片,显示骨折对位对线好

3 讨论

3.1有限切开复位带锁髓内钉固定优势带锁髓内钉固定优势：① 髓内钉通过骨干中轴髓腔内固定所受弯应力最小，可使骨折断端均匀地承受轴向压力，避免剪、扭等应力，有效防止骨折端旋转和短缩移位，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应[2]。② 由于带锁髓内钉固定位于股骨干的力学中心，属于中央型内夹板固定，这种框架模式可有效促进骨痂生长，加速骨痂塑形，提高骨折愈合质量[3]。③ 与钢板等偏心固定相比，能更好地抵抗扭力和轴向负荷，且其通过近端和远端锁定加长了作用力臂，不会出现应力集中现象。④ 应力遮挡作用要比钢板明显小，并能早期功能锻炼。有限切开复位优势：① 直接暴露骨折端易于复位。② 小切口有限切开协助复位，可避免医源性损伤，且不影响愈合[3]。该术式对手术室硬件及手术器械无特殊要求，国产髓内钉即可满足要求，既可以减少患者费用，又便于基层医院开展，并可以减少医患X线暴露。

3.2股骨近端选择逆行手动扩髓的优点由于股骨大转子上方肌肉丰富，梨状窝的位置不易显露， 而骨锥开口时定位及方向控制有一定难度， 顺行扩髓易导致进针点及进针方向的偏离。如定位不准会造成进钉困难、骨折成角、甚至术中出现再骨折等情况。逆行扩髓可以沿着股骨髓腔纵轴中线扩髓，进针点更加准确，由于顺导针臀部切口，使臀部切口更小及更准确，减少术中反复暴露进针点反复透视及可能的切口污染。手动扩髓属于低速扩髓，不会产生高热，不会使骨皮质变得太薄，从而不影响骨内膜血供，同时减少死骨形成及发生肺栓塞的风险；特别在对远端髓内扩髓时，扩至股骨远端骨皮质时手动扩髓感觉有更明显的阻挡感，从而减少远端骨皮质贯穿至关节腔的可能，同时也能更好地测量远端骨折长度。

3.3注意事项① 术前应该了解器械的使用方法及校准瞄准器，根据X线片评估是否适合髓内钉，同时评估使用髓内钉的直径，髓内钉主钉不可太细，太细固定不牢固；也不可太粗，太粗在插入髓腔时会出现滞针或在强力打入时股骨胀裂，不可随意扩大髓内钉的适应证。② 术中应注意对骨膜的保护，减少对骨膜的剥离，尽可能保持其完整性。对于大的蝶形骨折块及游离骨块要尽可能保持其与骨膜及周围软组织的联系，同时在扩髓中应该使蝶形骨折块固定在骨折一端，在测量长度时要使蝶形骨折块复位后测量，这样有利于顺行击入髓内钉时骨折端更好复位及更精确选择髓内钉的长度。③ 对于股骨骨折要求力线和长度的恢复，不可追求解剖复位而扩大切口及过多剥离骨膜而破坏血运。④ 如果术中出现远端锁钉锁入困难，用克氏针探主钉移位方向后，用3.0 mm克氏针代替钻头(避免钻头断裂)，在瞄准器瞄准的钉道(一般用克氏针堵住原顶道)前后钻孔，直至锁定完成。⑤ 术中必须保证压杆压在髓内钉上。⑥ 术中扩髓一般从8 mm开始，直至扩髓比选定髓内钉大1 mm为止，这样有利于髓内钉的置入。⑦ 术者必须有良好的临床解剖知识，须熟练掌握髓内钉技术，注意配合，以降低手术时间、透视次数、出血量及感染概率，实现真正意义上的微创。⑧ 带锁髓内钉固定为相对稳定固定，术后早期功能锻炼要强调个体性，不可强求一致，根据骨痂愈合情况指导负重。

[1] 丁建忠，曹建刚，纪兆晓，等．重建交锁髓内钉治疗复杂多段股骨骨折疗效观察 [J]．现代医药卫生，2008，24(18)：2713-2714．

[2] 王小健，高 俊，苏云星．交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折17例[J]．临床骨科杂志，2015，18(11)：1045-1046．

[3] 江 剑， 孙志波， 禹志宏．弹性髓内钉与钢板内固定治疗儿童股骨干骨折疗效比较[J]. 临床骨科杂志，2016，19(3)：343-345.

Interlockingintramedullarynailingassistedbylimitedopenreductionforthetreatmentoffemoralshaftfractures

HOUDe-sheng,LUCheng,LIULei,WANGHeng,XUETian-le,ZHONGWen-jun,YANGJin-song

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofChuzhou,Chuzhou,Anhui239000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of femoral shaft fractures treated with interlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction.MethodsSixty patients with femoral shaft fractures were treated with interlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction. The operation time, fracture healing time and postoperative complication were observed.ResultsThe operation time ranged from 60～80 min. All 60 cases were followed up for 12～24 months. The fracture healing time was 6～12 months in 50 patients.Delayed union occurred in 10 cases, the patients were bony healed within 6～8 months after removing of distal locking nails. No incision infection, internal fixation looseness and fracture, nonunion and shortening of the injured limb happened.ConclusionsInterlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction is effective method for the treatment of femoral shaft fractures. The fixation has the advantages of short operation time, less trauma, less radiation, faster postoperative recovery and fewer complications.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.038

R 683.2；R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0609-03

Keywordsfemoral shaft fractures;fracture fixation，intramedullary; interlocking intramedullary nailing

1滁州市第一人民医院北区骨三科,安徽 滁州 239000

2滁州市第二人民医院骨科,安徽 滁州 239000

侯德胜,男,主治医师,主要从事创伤及脊柱研究,E-mail:hds_96@163.com

(接收日期：2017-08-14)