房间隔缺损封堵术后心脏磨蚀事件的临床分析

胡海波 蒋世良 徐仲英 张戈军 宋会军 金敬琳 李世国 吕建华 刘琼 徐亮万俊义

房间隔缺损封堵术后心脏磨蚀事件的临床分析

胡海波 蒋世良 徐仲英 张戈军 宋会军 金敬琳 李世国 吕建华 刘琼 徐亮万俊义

目的 分析总结房间隔缺损封堵术后发生心脏磨蚀的情况，探讨这种严重并发症的发生原因、预防和处理办法。 方法 回顾性分析1997年9月至2016年9月在阜外医院接受经导管房间隔缺损封堵术的6903例患者，总结术后发生心脏磨蚀病例的基本情况，包括心脏磨蚀发生的时间、类型、处理方法、最终临床转归等情况。结果 共有9例患者术后发生心脏磨蚀事件，发生率为0.13% ；包括急性心脏压塞2例，主动脉-右心房瘘2例（1例伴溶血），二尖瓣前叶穿孔3例（其中1例伴溶血），少-中量心包积液2例。发生心脏磨蚀事件的时间从术后1天至半年不等。9例发生心脏磨蚀事件的患者中无1例死亡发生，2例急性心脏压塞患者均行急诊心包引流术后好转，1例主动脉-右心房瘘行经导管瘘口封堵术成功，1例主动脉-右心房瘘行外科取伞后房间隔及瘘口修补术成功，1例二尖瓣前叶穿孔伴溶血的患者行外科瓣膜修补术+外科取伞后房间隔修补术成功，其余4例患者均无明显症状，目前仍在随访观察中。 结论 心脏磨蚀是目前经导管置入镍钛合金材质封堵器治疗房间隔缺损的严重晚发并发症，发生率虽低但危害比较大，部分病例可能与封堵器选择过大和不当有关，也有部分病例原因不甚明了。术后严格随访、及早发现和处理是临床应对的关键。

心脏磨蚀；房间隔缺损封堵术；心脏压塞

随着近二十年来先天性心脏病（先心病）介入治疗技术的迅速发展，经导管房间隔缺损（ASD）封堵术作为一种受欢迎的微创治疗技术已经成为ASD临床一线的治疗方法之一。随着临床实践不断积累及临床随访的深入，一种迟发少见的严重并发症——心脏磨蚀越来越受到临床重视［1-10］。心脏磨蚀主要是指房间隔封堵器置入后，封堵器锐利的边缘随着心脏跳动与邻近组织或结构产生磨蚀损伤，最终导致心包、心房、主动脉、瓣膜的穿孔引起心包积液、心脏压塞、瓣膜反流等严重后果。为了进一步认识心脏磨蚀发生原因、特点、预防处理办法，现将阜外医院近二十年来ASD封堵术后发生心脏磨蚀事件的病例情况分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究资料

回顾性分析1997年9月至2016年9月，在阜外医院接受经导管ASD封堵术的6903例患者，其中有9例患者术后发生心脏磨蚀（均置入Amplatzer类型封堵器），发生率为0.13%。

1.2 经导管ASD封堵术

局麻和全麻（10岁以下患儿全麻）下穿刺右股静脉，静脉推注肝素100 U/kg，先送入6 F端侧孔导管常规行右心导管检查。然后将6 F端孔导管送至左上肺静脉，将长260 cm的交换导丝经端孔导管送至左上肺静脉，沿导丝送入输送鞘管，按术前超声心动图测量结果选择合适型号封堵器，经输送鞘管送至左心房，在透视及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE）或 经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）监测下，先打开左心房侧伞盘，然后回撤至贴紧房间隔左心房面，固定输送导丝释放封堵器腰部和右心房侧伞盘。封堵器位置固定，且经超声和透视核实封堵器形态位置满意、无残余分流、未影响房室瓣运动时，逆时针旋转输送导丝螺杆，释放封堵器。

1.3 术后随访

所有患者均经过严格的术后1、3、6个月的常规临床随访复查（包括X线胸片，心电图、超声心动图）。患者感到不适时随时来院复查，并保持随时电话跟踪随访。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 12.0软件进行统计分析。数据以均值±标准差表示。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

9例患者中男4例，女5例，年龄 7～66（25.3±18.7）岁。心脏磨蚀发生时间为术后1～180（52.9±68.3）d。发生磨蚀穿孔的心脏部位包括：二尖瓣前叶3例，右心房-主动脉窦壁2例，心房壁4例（由于本组出现心包积液及心脏压塞的患者超声心动图均未见明确破口，也均未行外科修补术，所以穿孔部位只能推断为左心房或右心房壁）（表1）。

2.2 临床随访

9例发生心脏磨蚀的患者随访期内无1例死亡。2例发生急性心脏压塞（例2、例7）均因及时来医院急诊，心包引流术后好转，未进一步行外科手术；3例发生二尖瓣前叶磨蚀穿孔的患者仅1例（例8）因为发生持续溶血（药物保守治疗效果不佳）而行外科修补成形术及封堵器取出术，其他2例（例3、例4）均因左心房室无明显增大而未行外科修补或换瓣手术，仍在随访观察中 ；2例发生主动脉窦-右心房瘘的患者中，1例（例1）早期患者接受了外科封堵器取出后ASD及瘘口修补术，1例（例5）7岁患儿术后30 d发生溶血，瘘口约2 mm，采用经皮瘘口封堵术（6/4 mm动脉导管未闭封堵器）成功 ；另外2例（例6，例9）发生心房壁磨蚀穿孔的患者通过停抗凝抗血小板等处理，破口闭合，心包积液量不大，未行心包引流及外科处理，密切观察心包积液量有减少趋势，仍处于随访中。

3 讨 论

心脏磨蚀是一种ASD封堵术后少见的严重并发症，国外报道发生率为0.04%～0.28%［1-5］，本组单中心发生率为0.13%（9/6903）。心脏磨蚀主要发生在ASD封堵术后1天至6个月内，有报道最长发生于术后3年［3，5］。磨蚀发生的部位主要在左右心房顶部心房壁、主动脉根部窦壁、二尖瓣前叶等，也有肺静脉发生磨蚀的报道［3］。心脏磨蚀发生的机制考虑为封堵器（主要是以Amplatzer封堵器为代表的双盘结构镍钛合金封堵器，以非金属为主的HELEX封堵器未见相关心脏磨蚀报道［1-2］）置入心脏后，由于心脏搏动导致封堵器伞盘边缘与心脏或动脉壁之间形成“翘翘板”式接触运动，组织反复研磨损伤造成心脏组织穿孔，导致主动脉窦-心房瘘、心包积液、心脏压塞、瓣叶穿孔反流的发生［1-2］。少数患者可无明显临床症状，大部分患者可出现急性胸痛、呼吸困难，严重者休克甚至猝死。由于很大部分心脏磨蚀发生在出院后，发病急，心脏压塞比例高，有报道认为心脏磨蚀是ASD封堵术后导致死亡（约占0.05%）的主要原因［5］，所以心脏磨蚀属于可致命性的并发症，必须加以重视。

表1 经导管房间隔缺损封堵术后发生心脏磨蚀9例临床资料

目前临床上对心脏磨蚀的发生原因未得到非常肯定的结论，综合文献观点及本组经验，认为心脏磨蚀的发生可能与以下因素有关。（1）缺损边缘不足：主要是大动脉短轴切面主动脉侧无边缘或边缘短（＞5 mm）或缺损前上缘边缘不足，二尖瓣侧边缘不足。Amin等［3］一组研究中28例发生心脏磨蚀的ASD封堵患者中有25例术前主动脉侧边缘不足（占89%）。本组中发生主动脉窦-右心房瘘的2例患者，回顾术前超声心动图，均存在主动脉侧边缘不足的情况。另外本组中出现二尖瓣前叶穿孔的患者，均存在缺损距二尖瓣距离刚够或不足的情况（5～7 mm）。这些都提示缺损边缘不足是造成心脏磨蚀的重要原因之一。（2）封堵器选择过大：大多数学者都认为封堵器选择过大，造成封堵器贴合不自然、部分伞盘边缘接触或顶住主动脉根部或二尖瓣叶是发生心脏磨蚀的重要原因［1-7］。本组中发生二尖瓣前叶穿孔患者（例3、例4、例8），封堵器型号均超过30 mm（30～38 mm），封堵后超声心动图均提示封堵器边缘与二尖瓣前叶运动中有接触。有些学者认为，封堵器过大骑跨（而不是“贴抱”）主动脉根部是导致心脏磨蚀发生的重要原因［1-3］。（3）封堵器材质及编织方式：本组病例全部采用Amplatzer双盘结构镍钛合金封堵器，除1例患者（例8）外其他均采用进口封堵器，相比较而言，进口封堵器边缘相对偏硬，似乎更容易造成组织的磨蚀，这可能与不同厂家封堵器的编织方式及生产工艺有关。（4）超声心动图可预测的危险因素：有学者认为封堵器释放后的超声心动图不良征象是重要的心脏磨蚀发生危险预测因素，包括伞盘边缘顶主动脉根部、封堵器骑跨主动脉根部、封堵器边缘突向心房游离壁、封堵器边缘贴近二尖瓣叶、早期少量心包积液等［6-7］。（5）可能的诱发因素：本组中有2例患者（例2和例9）可能与封堵术后突发剧烈心脏或胸部运动有关。例2（10岁患儿）ASD封堵术后45 d吃羊蝎子时（有用力吮吸动作）突发胸疼、憋气，超声心动图提示急性心脏压塞，因距离医院近，及时心包引流才转危为安；例9（66岁女性）ASD患者（术前及术后即刻超声心动图均提示少量心包积液），术后第2天在口服枸橼酸钾后发生剧烈恶心呕吐、呕吐呈喷射状，随之出现胸闷、憋气症状，急诊床旁超声提示中量心包积液（心包积液量明显增多）。这些相关病史提示ASD封堵术后突发的胸部或心脏牵扯运动可能导致心脏结构暂时的变形挤压，从而加速封堵器边缘与心脏组织的磨蚀作用，诱发心脏磨蚀的发生。

由于对心脏磨蚀产生的原因机制还不是完全清楚，目前临床上还缺乏有效的方法完全预防心脏磨蚀的发生，但有几项措施可能对减少心脏磨蚀的发生有帮助：（1）改进封堵器材质，比如尽量采用比较轻质柔软的非金属材料封堵器，未来完全生物可降解封堵器将很有优势；（2）严格把握适应证，缺损边缘不足的病例尽量不要勉强尝试；（3）合理选择封堵器大小，尽量降低封堵器大小/体重比值［1］；（4）加强术中超声监测，如果封堵后（释放前）超声发现封堵器形态不佳或其他危险因素，应果断回收封堵器，放弃介入治疗。Crawford等［8］认为采用经心腔内超声（ICE）监测ASD封堵术可以更全面地看清缺损边缘及封堵器与心脏组织结构的毗邻关系，能降低心脏磨蚀的发生率。

心脏磨蚀是一种ASD封堵术后少见的晚发并发症，发生率低，但严重威胁生命健康，需要临床密切重视。术前介入医师应与患者及其亲属进行充分沟通，交待拟行先心病介入治疗的适应证、成功率及并发症等。术后嘱其注意事项，定期严格地随访。术后患者一旦出现持续性胸闷、胸痛等，应及时到有条件的医院就诊。 心脏磨蚀发生原因不完全清楚，可能与缺损边缘不足、封堵器过大等多种因素有关，需要更多的临床及基础研究，旨在降低心脏磨蚀的发生率。

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Cardiac erosion after transcatheter closure of atrial septal defects

HU Hai-bo， JIANG Shiliang， XU Zhong-ying，ZHANG Ge-jun，SONG Hui-jun，JIN Jing-lin，LI Shi-guo，LYV Jian-hua，LIU Qiong，XU Liang，WAN Jun-yi.
Department of interventional Radiology， National Center for Cardiovascular Diseases， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100037， China

JIANG Shi-liang，Email：jiangsl_2008@163.com

Objective To investigate the characteristics， occurrence times and management of cardiac erosion after transcatheter closure of ASD， and to discuss the mechanism and predictive factor of erosion. Methods We analyzed all the cases who

transcatheter ASD closure from September 1997 to September 2016 in our hospital retrospectively. Results 9 cases （9/6903，0.13%） were reported to have cardiac erosion events after device closure ASD of including 2 cases of acute cardiac tamponade needed pericardiocentesis， 2 cases of aorta-to right-atrial fi stula needed transcatheter closure or operative repair and 5 cases of perforation of the anterior leaflet of mitral valve.1 case with MV anterior leaflet perforation presented with hemolysis and required surgical repair. Cardiac erosion events were found at average 52.9±68.3 days （1-180days） after the ASD closure. Conclusions Cardiac erosion is a rare butserious complication of device closure for ASD. Erosion events are mostly attributed to device over-sizing or def i cient retro-aortic rims. It is important for a strict follow-up， early deduction and timely disposition when an erosion event is identif i ed. occurring.

Atrial septal defec； Cardiac erosion； Cardiac tamponade

R541.1

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 003

100037 北京，国家心血管病中心 北京协和医学院 中国医学科学院阜外医院介入放射科

蒋世良，Email：jiangsl_2008@163.com

2017-02-01）