区域性协同胸痛中心对急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治时间及短期预后的影响

陈国钦 李健豪 张稳柱 梁嘉永 张在勇 雷汉东 宋明才

区域性协同胸痛中心对急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治时间及短期预后的影响

陈国钦 李健豪 张稳柱 梁嘉永 张在勇 雷汉东 宋明才

目的 探讨具有地区特色的区域性协同胸痛中心对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治时间及短期预后的影响。方法 入选广州市番禺区中心医院在胸痛中心运行前后18个月收治的诊断STEMI并行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，共372 例，按时间先后顺序分院内绿色通道组156例，胸痛中心组216例。比较两组患者总缺血时间、发病至首次医疗接触（FMC）时间，FMC-球囊扩张（FMC2B）时间，就诊-球囊扩张（Door-to-Balloon，D2B）时间以及住院病死率、PCI次日心力衰竭发生率、冠心病重症监护室（CCU）时间、住院时间。结果 院内绿色通道组和胸痛中心组患者发病至FMC时间分别占总缺血时间61.7%，62.0%。胸痛中心组患者总缺血时间［（281.0±102.7）min比（365.2±115.6）min，P=0.016］、发病至 FMC 时间［（174.3±97.5）min比（225.4±104.6）min，P=0.037］、FMC2B［（106.7±61.2）min 比（139.8±75.7）min，P=0.042］、D2B［（75.2±45.4）min比（102.4±53.7）min，P=0.044］、知情同意时间［（5.6±3.2）min比（16.9±12.8）min，P=0.004］与院内绿色通道组比较均明显缩短，差异均有统计学意义。与院内绿色通道组比较，胸痛中心组总缺血时间平均减少了84.2 min，其中发病至FMC时间平均减少了51.1 min，FMC2B平均减少了33.1 min。胸痛中心组患者FMC2B（70.8%比34.6%，p＜0.001）及D2B达标率（75.9%比40.4%，p＜0.001）显著高于院内绿色通道组，，差异均有统计学意义。两组患者在住院期间死亡率比较，差异无统计学意义。胸痛中心组患者在PCI次日心力衰竭发生率与院内绿色通道组比较明显降低（13.0%比23.7%，P=0.021），差异有统计学意义。两组患者住院时间比较，差异无统计学意义，但胸痛中心组患者在CCU的监护时间比院内绿色通道组缩短［（64.3±13.7）min比（92.6±15.7）min，P=0.043］，差异有统计学意义。结论 建立规范的区域性协同胸痛中心需要结合本地区的特点，能够缩短STEMI患者FMC2B时间、D2B时间；同时还需完善健康教育宣传体系等，能够进一步缩短患者总缺血时间、改善患者心功能。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；胸痛中心；首次医疗接触

急性心肌梗死患者往往发病急，病情进展快，甚至容易发生猝死，抢救需分秒必争，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction．STEMI）患者。建立胸痛中心快速鉴别胸痛患者、及时准确诊断，快速分诊和转运，尽快再灌注治疗是提高STEMI患者抢救成功率的最有效手段之一［1］。国内胸痛中心刚刚起步，各地胸痛中心结合区域特点，各有特色。番禺区地处广州南部，建立了覆盖全区所有基层医院的区域性协同胸痛中心，按标准化诊治流程，对STEMI患者实现了院前诊断和快速转诊方案，大大提高了区域内STEMI的救治水平。现对胸痛中心模式运行前后广州市番禺区中心医院STEMI患者的救治情况进行比较，为建立适合市县级区域协同性的胸痛中心模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

胸痛中心于2015年5月1日开始运行。本研究入选广州市番禺区中心医院在胸痛中心运行前后18个月收治的诊断STEMI并且行直接经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者。排除标准：（1）院前溶栓后再通患者；（2）发病超过24 h且无胸痛或无血流动力学紊乱者。入选患者按时间先后顺序分为院内绿色通道组为胸痛中心运行前18个月（2013年11 月1日至2015年4月30日）的患者；胸痛中心组为胸痛中心运行后18个月（2015年5月1日至2016 年10月31日）的患者。

1.2 研究方法

院内绿色通道组按医院常规急诊救治流程，患者由急诊科分诊接诊，在急诊室完成各项检查，包括心电图，心电图表现为心肌梗死，即刻请心内科专科医师会诊，确诊后经由家属或患者本人签署同意书，一键启动导管室，完成直接PCI术后再收入冠心病重症监护室（CCU）治疗。对于首诊于非PCI医院的患者，转诊流程是由首诊单位电话联系番禺中心医院急诊科后，由番禺中心医院派出救护车转送患者，患者转诊后再按绿色通道流程完成PCI手术。

胸痛中心组在胸痛中心运行基础上对各区域内各医疗单位急诊（包括PCI医院及非PCI医院）治疗流程进行规范，建立覆盖全区域的协同胸痛救治网络；胸痛患者院前完成心电图，并通过“飞救”系统实时传输或胸痛中心微信群传输心电图至胸痛中心值班专家，专家远程给予诊断及治疗方案，拟行直接PCI者同时启动院前术前准备及知情同意、快速转运，并一键启动导管室；通过全程记录重要时间点及事件，对整个救治流程进行严格的质量监控，以尽可能地减少患者在急诊室的滞留时间。

1.3 观察指标

观察指标包括：两组患者总缺血时间（患者从持续胸痛到球囊扩张时间），发病至首次医疗接触（first medical contact，FMC）时间（患者从持续胸痛到首次医疗接触时间），FMC-球囊扩张（FMC-to-Balloon，FMC2B）时间（患者从首次医疗接触到球囊扩张时间），就诊-球囊扩张（Door-to-Balloon，D2B）时间（患者从挂号就诊到球囊扩张时间），知情同意时间（医生开始进行手术知情告知到患者家属签字同意的时间）。短期预后主要观察：住院病死率、PCI次日心力衰竭、CCU时间及住院时间。PCI次日心力衰竭：用Killip 心功能分级方法评估在PCI次日心功能为Ⅱ级及以上。FMC2B时间＜120 min为FMC2B达标，D2B时间＜90 min为D2B达标［2］。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

本研究共纳入372 例患者，其中院内绿色通道组156例，年龄23～81岁；胸痛中心组216例，年龄28～84岁。胸痛中心组吸烟患者比例少于院内绿色通道组，发病前服用抗血小板药物患者比例高于院内绿色通道组，但差异均无统计学意义；两组患者其他临床资料包括年龄、性别、既往病史（心肌梗死、高血压病、糖尿病）、Killip 心功能I级及罪犯血管情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者救治流程时间节点比较

院内绿色通道组和胸痛中心组患者发病至FMC时间分别占总缺血时间61.7%，62.0%。胸痛中心组患者总缺血时间［（281.0±102.7）min比（365.2±115.6）min，P=0.016］、发病至 FMC 时间［（174.3±97.5）min 比（225.4±104.6）min，P=0.037］、FMC2B［（106.7±61.2）min 比（139.8±75.7）min，P=0.042］、D2B［（75.2±45.4）min 比（102.4±53.7）min，P=0.044］、知情同意时间［（5.6±3.2）min比（16.9±12.8）min，P=0.004］与院内绿色通道组比较均明显缩短，差异均有统计学意义。与院内绿色通道组比较，胸痛中心组总缺血时间平均减少了84.2 min，其中发病至FMC时间平均减少了51.1 min，FMC2B平均减少了33.1 min。胸痛中心组患者FMC2B（70.8%比34.6%，p＜0.001）及D2B达标率（75.9%比40.4%，p＜0.001）均显著高于院内绿色通道组，差异均有统计学意义（表2）。

2.3 两组患者短期预后及住院时间比较

两组患者在住院期间死亡率比较，差异无统计学意义。院内绿色通道组4例死亡，其中1例术后心脏破裂，1例术中无复流心室颤动，2例术后严重心力衰竭；院内绿色通道组6例死亡，其中2例心脏破裂，2例心室颤动，2例术后严重心力衰竭。胸痛中心组患者在PCI次日心力衰竭发生率显著低于院内绿色通道组（13.0%比23.7%，P=0.021），差异有统计学意义。两组患者住院时间比较，差异无统计学意义，但胸痛中心组患者在CCU的监护时间显著少于院内绿色通道组［（64.3±13.7）min比（92.6±15.7）min，P=0.043］，差异有统计学意义（表3）。

表1 两组患者临床资料比较

3 讨论

随着社会经济的发展，人民群众生活水平明显提高，心血管病危险因素流行趋势明显，导致了我国心血管病的发病率持续增加。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，已成为重大的公共卫生问题［3］。尽管直接行PCI是STEMI的首选治疗方式已得到大家共识，并且全国直接PCI数量逐年增加，但2002年至2014年我国急性心肌梗死的死亡率总体呈上升趋势［3］。STEMI患者及即时行直接PCI治疗，就诊时间延迟或其他原因导致直接PCI时间延迟等，未在最佳时间窗内开通罪犯血管，缺血心肌未及时再灌注，是临床亟待解决的问题。

减少再灌注时间延误是STEMI患者治疗的关键，建立胸痛中心模式在国外的临床实践中已取得巨大成功，很好地促进院前急救、院内急诊与心血管介入团队之间的合作，使患者再灌注时间明显缩短，改善患者预后［1］。近年来，胸痛中心模式在我国受到重视，并快速发展，《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］明确指出建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC2B的有效手段，对于首诊可开展直接PCI的医院，要求D2B时间＜90 min，对首诊不能开展直接PCI的医院，要求FMC2B时间＜120 min。但在临床实践中却与指南的要求仍有一定的差距，各地区医院的心脏中心还在不断探索适合本地区的胸痛中心运行模式。

番禺区根据自身行政区域内医疗资源配置的特点，2015年5月建立了番禺区特色的区域协同胸痛中心并开始运行，因地制宜地采用“2+X区域协同模式”称之为“番禺胸痛中心模式”，即在卫生局统筹下，建立覆盖全区所有30余家基层医院及社区服务中心的区域协同胸痛中心。番禺胸痛中心不但是PCI医院与非PCI医院协同合作，还有两家PCI医院之间的协同合作，每天安排两家医院的专家值班，最大程度保证了上传心电图得到快速诊断，避免了由于导管室占用或等候床位等原因造成患者再灌注时间的延误；独立“120”指挥系统能够及时把需要转院的患者快速转运；多种心电图传输模式，以微信群为主，“飞救”系统为辅，能够有效互补。区域内首诊医师发现胸痛患者，5 min内完成首份心电图检查，将病史及心电图上传至番禺胸痛中心的微信群，由值班专家尽快作出判断，若符合ST段抬高型心肌梗死，专家指导院前救治，并由首诊医院派出救护车转送患者到达PCI医院，转运的原则按照“就近转运、导管室可用、患者意愿以及主班优先”转运患者，保证患者能够最快速度到达PCI医院，并尽快开通阻塞血管。由于结合了本地区的特点，番禺胸痛中心运行后最大限度减少了心肌梗死患者再灌注的时间延误。

表2 两组患者救治流程时间节点比较

表3 两组患者短期预后及住院时间比较

STEMI患者再灌注时间延误可分为院内延误及院外延误。患者院内时间延误是指D2B时间，从本研究结果看出，胸痛中心组平均D2B时间为（75.2±45.4）min，与院内绿色通道组（102.4±53.7）min比较有明显缩短，表明尽管多年来本院一直坚持实施院内绿色通道，但胸痛中心运行后，院内时间延误仍还能够进一步减少。本研究中约有1/2的患者首诊于未能开展直接PCI的医院，FMC2B更能准确反映本地区的所有患者在就诊后的时间延误，胸痛中心组FMC2B为（106.7±61.2） min，比院内绿色通道组（139.8±75.7） min明显缩短。胸痛中心运行后所有患者的FMC2B、D2B达标率分别达到70.8%、75.9%，比院内绿色通道组明显提高，与其他胸痛中心研究报道结果基本一致［5］。

目前研究大部分致力于减少FMC2B时间、D2B时间［5］，还有研究提出院前心电图、患者家庭至PCI中心中位距离、发病时意识，文化程度等多种因素与FMC2B时间相关性［6-7］。而本院建立胸痛中心时就提出应该重点关注总缺血时间，尽一切可能缩短总缺血时间才是胸痛中心运行的目的。本研究通过对院外、院间、院内可能造成时间延误的各个流程进行重建，实现了院前急救、急诊医师与心血管介入团队的无缝衔接，使患者的总缺血时间减少了84.2 min。本院在院内绿色通道建设中，就已体会到由于患者方面因素导致再灌注延误是主要原因，其中主要是就诊延迟及知情同意延误。从本研究中可看出，两组患者从发病至FMC时间占总缺血时间都超过60%，这是导致再灌注时间延误的主要原因，胸痛中心应该在患者如何提早FMC给予更多关注。番禺胸痛中心在实施过程中，充分利用了地方电视台、报纸、公益广告等各种媒体，开展了多种形式的胸痛健康教育。同时也由于患者及家属对心肌梗死及治疗手段的不断认识，知情同意时间也较前明显缩短，医师在明确诊断后能够更加快速启动导管室。

本研究两组的住院病死率及住院时间比较，差异无统计学意义，可能与研究例数较少有关。但在本研究中同时观察到，胸痛中心组在PCI次日心力衰竭比院内绿色通道组明显减少，而且患者在CCU的监护时间比院内绿色通道组明显缩短。尽管患者在CCU的监护时间有多种因素影响，但患者早期实现心肌再灌注，改善心功能是其中最主要的因素。由于研究条件所限，本研究的结论尚需大样本的随机对照研究证实。在实践中体会到需要充分利用各种资源，才能建设适合本地区的胸痛中心，这是STEMI患者救治的有效手段；规范的胸痛中心不但能够缩短D2B时间、FMC2B时间，更要关注提前FMC，才能更有效地缩短总缺血时间。

［1］ 向定成， 秦伟毅， 周民伟．胸痛中心建设规范与实践.北京：人民军医出版社，2013 :237-240.

［2］ 秦伟毅，钱洪津，周伟梁，等．胸痛中心对ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的影响．中国老年学，2013，33（15）：3583-3586．

［3］ 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2015》概要.中国循环杂志，2016，31（6）:521-528.

［4］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

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［7］ 陈文明，郭金成，柳子静，等.ST段抬高心肌梗死首次医疗接触-梗死相关动脉开通时间达标情况及影响因素.中国介入心脏病学杂志，2016，24（6）：316-319.

Impacts of the regional cooperative chest pain center on the therapeutic time and the short term outcome of patients with ST segment elevated myocardial infarction

CHEN Guo-qin，LI Jian-hao，ZHANG Wen-zhu，LIANG Jia-yong，ZHANG Zai-yong，LEI Han-dong，SONG Ming-cai.
Department of Cardiology，Guangzhou Panyu Central Hospital， Cardiovascular Institute of Guangzhou Panyu District，Guangzhou 511400，China

Objective To investigate the impact of the regional cooperative chest pain center（CPC）on therapeutic time and short term outcome after primary percutaneous coronary intervention（PCI） of patients with ST segment elevated myocardial infarction. Methods 372 patients with ST segment elevated myocardial infarction were enrolled in the study who had

were operated primary PCI 18 months before and after the regional cooperative CPC was set up. There were 156 patients in the green channel group before the setup of CPC and 216 patients in the CPC group. Total ischemia time，f i rst medical contact （FMC）time，FML-to-balloon （FMC2B） time，door-to-balloon （D2B） time， hospital mortality rates，cardiac failure rates on the next day after PCI，length of CCU stays and hospital stays were compared between the two groups. Results Compared to the green channel group，total ischemia time［（281.0±102.7）min vs. （365.2±115.6）min，p＜0.05］， FMC time［（174.3±97.5）min vs.（225.4±104.6）min，p＜0.05］，FMC2B time［（106.7±61.2）min vs. （139.8±75.7）min，p＜0.05］and D2B time［（75.2±45.4）min vs.（102.4±53.7）min，p＜0.05］of the CPC group were signif i cant shorter. The rates of reaching the standard of FMC2B time （70.83% vs. 34.62%，p＜0.001） and D2B time （75.93% vs. 40.38%，p＜0.001）were signif i cantly higher in the CPC group. Cardiac failure rates on the next day after PCI was lower in the CPC group（14.35% vs. 23.72%，P=0.021），and CCU stays was shorter［（64.3±13.72）h vs. （92.6±15.65）h，P=0.043］. Conclusions Establishment of a standardized regional cooperative CPC requires combination and consideration of the characteristics of local resources FMC2B time and D2B time of STEMI patients can be shorten by a standardized CPC lending to further shortening of total ischemia time and improvement in cardiac function.

Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Chest pain center； First medical contact

R542.22

Correspond author： GONG Ming-cai， Email：1244919048@qq.com

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 007

广东省科技厅立项（2013B021800048）；广东省医学科研基金立项（2014172）

511400 广东广州，广州市番禺区中心医院心内科 广州市番禺区心血管病研究所

宋明才，Email：1244919048@qq.com

2017-02-02）