经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗致颈部血肿1例

徐承义 刘成伟 吴明祥 宋丹 彭剑 严亚林 苏

· 病例报告 ·

经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗致颈部血肿1例

桡动脉入径；经皮冠状动脉介入治疗；并发症；颈部血肿

1 临床资料

患者 女，78岁，身高158 cm，体重65 kg。因“反复胸痛5个月，加重5 h”于2014年8月11日入住武汉亚洲心脏病医院。患者入院前5个月反复发作胸痛，位于心前区，性质为闷痛，症状严重时向左上肢放射，多在日间发病，活动后易发作，持续数分钟可缓解。入院前5 h再发胸痛，部位、性质同前，持续不缓解。既往有高血压病、2型糖尿病、缺血性卒中病史，长期服用阿司匹林（100 mg，每日1次）、培哚普利（4 mg，每日1次），格列齐特（30 mg，每日2次），血压维持在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），空腹血糖一般在7～9 mmol/L。入院体格检查：脉搏79 次/min，血压158/92 mmHg；颈静脉无充盈、怒张，颈部未闻及血管杂音；心肺以及腹部查体未发现阳性体征；双下肢无水肿。急诊查心电图示：窦性心律，前壁导联r波进展不良，V1～V4导联ST段抬高并T波倒置（图1）。心脏彩超示：左心室饱满（舒张期前后径5.3 cm），前间隔、左心室前壁节段性室壁运动异常，心尖部见3.2 cm×2.1 cm无运动区，左心室射血分数43%。主要临床诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死。按直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术前准备完善后行急诊冠状动脉造影检查示：双支血管病变（图2）。考虑病变复杂，急诊冠状动脉造影后未处理血管病变，拟择期行PCI术。

治疗上给予拜阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素抗栓等治疗。患者急性心肌梗死后频繁发作心绞痛，为控制症状，于冠状动脉造影后15 h置入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）并再次送导管室行PCI术。经右桡动脉入径，经7 Fr桡动脉鞘管送入亲水涂层超滑钢丝（泰尔茂）至升主动脉根部，钢丝走行途中显示右侧锁骨下动脉迂曲。经超滑钢丝送7 Fr EBU 3.5指引导管至主动脉根部左冠状窦，撤出超滑钢丝，多次调整指引导管均难以至左主干开口，撤出指引导管。更换指引导管为7 Fr JL 3.5短头，成功调整指引导管至左主干开口，同轴性好。经指引导管继续完成PCI术，在血管内超声指导下依次于前降支中段、近段、近段至左主干开口置入3枚药物洗脱支架（Firebird支架，上海微创公司），依次为2.5 mm×29 mm，3.0 mm×29 mm，4.0 mm×23 mm（图3）。

撤出指引导管后患者诉右侧肩背、颈部疼痛，程度剧烈，伴呻吟。术后患者将送心内科监护病房（coronary care unit，CCU）。复查心电图、心脏超声，结果较术前无动态改变。颈部血管彩色多普勒超声检查正常。给予镇痛等对症处理，病情恶化，出现进行性加重的呼吸困难和循环衰竭。约于PCI术后2 h，患者低氧血症难以纠正，血压逐步由入CCU时168/96 mmHg下降至82/58 mmHg，心室率由82 次/min上升至132 次/min，血红蛋白72 g/L（正常值115～150 g/L），血红蛋白监测见图4。颈部疼痛考虑病因为颈部血肿，血肿压迫气道造成呼吸衰竭，急性失血性休克是循环衰竭主要原因。该患者气道受压严重，插管困难，出现心脏骤停，予持续胸外按压，随即置入喉罩行机械通气，给氧改善后心电恢复并逐步稳定，停用双联抗血小板治疗，撤除IABP并停用普通肝素抗凝，予成分输血（共输入悬浮红细胞6单位）、补充液体、血管活性药物等治疗维持循环，并加强对症支持治疗，病情逐步改善。病情稳定后在可视喉镜下拔出喉罩，更换为气管插管行机械通气。8月21日在气管插管下行颈部、胸部CT平扫示右侧颈部血肿（图5）。8月22日拔除气管插管，然而拔管4 h后再次因呼吸衰竭二次行气管插管。8月23日颈部CT示颈部无明显血肿影像，次日成功拔除气管插管，并加用氯吡格雷（75 mg，每日1次）。出院前（9月10日）颈部CT示颈部血肿完全吸收，加用阿司匹林（100 mg，每日1次）治疗。

2 讨论

经桡动脉入径PCI术所致颈部或纵隔血肿并发症比较罕见，发生率未见报道。颈部血肿多因亲水涂层的超滑钢丝操作不当所致，这种钢丝通常规格为长150 cm，直径0.035 英寸（1英寸=2.54 cm），遇水后非常滑，极易进入分支血管。该病例锁骨下动脉迂曲，导管输送困难，推测在超滑钢丝上行过程中误入颈部血管分支并致末梢损伤，进而引起颈部血肿，后经CT检查明确诊断（图5）。

该患者病情凶险，血肿压迫气道，进而引起呼吸衰竭，需心肺复苏、气管插管，属于致命性血肿，临床上比较少见。目前经桡动脉入径PCI术致颈部血肿并发症的研究仅限于个案报道。Parikh等［1］报道，1例84岁冠状动脉旁路移植术后患者经左桡动脉入径行冠状动脉及桥血管造影，术后4 h出现左颈部疼痛，CT扫描证实左下咽部至上纵隔、颈部血肿，并发现左锁骨下动脉的小分支动脉有模糊的对比剂外渗，可疑穿孔，分析原因很可能是由于该患者锁骨下动脉至升主动脉迂曲，造影术中使用亲水涂层的超滑钢丝所致。未停用阿司匹林和氯吡格雷，经保守治疗后痊愈。Arsanjani等［2］报道，1例74岁男性患者在经右桡动脉入径行冠状动脉支架置入的过程中发生失血性休克，造影证实右锁骨下动脉的1个分支血管——心包横隔膜动脉发生穿孔大出血，经对症抢救和弹簧圈栓塞穿孔动脉后，患者转危为安。分析原因同样是由于右锁骨下动脉迂曲，导管输送困难，使用亲水超滑钢丝导致动脉穿孔。因此，建议经桡动脉入径PCI术首选普通导丝，遇到血管迂曲不能顺利完成操作时，再更换超滑钢丝。操作超滑钢丝时，应全程在X线透视下仔细进行，将导丝头端始终暴露于透视视野内，动作轻柔缓慢，确保输送导丝前行时在主血管腔内，并且没有阻力。使用260 cm交换钢丝会有一定帮助，但务必固定好钢丝在升主动脉处。

图1 心电图示：窦性心律，前壁导联r波进展不良，V1～V4导联ST段抬高并T波倒置

图2 冠状动脉造影图 A.右冠状动脉近段慢性完全闭塞病变；B.前降支开口至近段、中段重度狭窄；C.回旋支未见严重狭窄

图3 经皮冠状动脉介入治疗后重复冠状动脉造影显示支架贴壁良好、无残余狭窄 A.蜘蛛位；B.头位

图4 患者血红蛋白检测结果的动态演变

图5 颈部、胸部CT影像图 A .8月21日在气管插管下行颈部、胸部CT平扫发现“右侧颈部软组织较对侧显著肿胀，并见多处血肿”（黄色三角所示为血肿）；B .8月23日颈部CT示“右侧颈部软组织肿胀显著改善，无明显血肿影像”；C. 9月10日颈部CT示“右侧颈部未见肿胀软组织，血肿完全吸收”

杨伟宪等［3］报道了8例经桡动脉入径PCI术并发颈部血肿和纵隔血肿，其中2例患者术后完全停用抗血小板药物至出院，6例患者不同程度减量或暂停1种抗血小板药物至出院时均加用双联抗血小板药物治疗。2例患者使用鱼精蛋白中和术中肝素。所有患者均未应用其他止血药物，也未真正完成输血治疗。所有置入支架的患者均未发生急性或亚急性支架内血栓事件，也无患者需要行外科干预，表明抗血小板药物调整是合理的。因此，建议对明确诊断血肿的患者停用抗凝或静脉抗血小板药物治疗，并可根据凝血功能指标，如部分凝血酶原时间（APTT）或活化凝血时间（ACT），酌情使用鱼精蛋白中和术中普通肝素。置入支架的患者如出血量不大，可坚持双联抗血小板药物治疗；如考虑有活动性出血，应暂停或仅使用单一抗血小板药物治疗；严重出血者应积极输血治疗和外科手术干预；确定无活动性出血，可以恢复双联抗血小板药物治疗。

经桡动脉入径PCI术应警惕罕见但较严重的颈部或纵隔血肿并发症。操作轻柔、在X线透视下进行操作，常规使用非超滑导丝、遇到极度迂曲的血管改用下肢股动脉入径，都是避免和减少这一严重并发症的有效方法。此外，术后应密切观察患者临床症状，一旦出现持续性颈部疼痛、胸痛等表现，应尽早进行颈部、胸部增强CT扫描除外血肿等严重并发症。及早诊断，及早对症处理，包括补液、控制血压、调整抗凝和抗血小板药物剂量、备血和必要时输血、外科手术等治疗，都可能避免更严重后果的发生。

［1］ Parikh P， Staniloae C， Coppola J. Pain in the neck： a rare complication of transradial cardiac catheterization. J Invasive Cardiol，2013，25（4）：198-200.

［2］ Arsanjani R， Echeverri J， Movahed MR. Successful coil embolization of pericardiacophrenic artery perforation occurring during transradial cardiac catheterization via right radial artery. J Invasive Cardiol，2012，24（12）：671-674.

［3］ 杨伟宪，乔树宾，刘蓉，等.经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗并发纵隔和颈部血肿八例分析.中华心血管病杂志，2014，42（5）：406-412.

R541.4

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 011

430022 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院心内科

苏晞，Email：yaxin_suxi@163.com

2017-05-19）