老年患者冠状动脉介入术后再次血运重建相关因素分析

何晓全 张婧薇 范琰 陈夏欢 黄波 王禹川 刘梅林

· 临床研究 ·

老年患者冠状动脉介入术后再次血运重建相关因素分析

何晓全 张婧薇 范琰 陈夏欢 黄波 王禹川 刘梅林

目的 探讨老年患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后再次血运重建相关危险因素。方法 入选2004年1月至2015年12月北京大学第一医院行PCI治疗、年龄≥60岁的患者315例，年龄60～96（72.89±7.80）岁，中位随访时间为62个月。根据部位不同将所有再次血运重建患者分为靶病变再次血运重建（target lesion repeat revascularization，TLR）组和非靶病变血运重（non-target lesion revascularization，non-TLR）组，分别与未发生再次血运重建组比较并进行Logistic回归分析。结果 所有入选患者中共104例（33.0%）发生再次冠状动脉血运重建，其中TLR组和non-TLR组分别为32例（10.2%）和72例（22.9%）。多因素回归分析显示，糖尿病（OR 4.560，95% CI 1.935～10.745，P=0.001）和平均置入支架总数（OR 1.549，95% CI 1.049～2.288，P=0.028）与TLR 相关，年龄（OR 0.941，95% CI 0.904～0.979，P=0.003）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅（OR 2.512，95% CI 1.562～3.987，p＜0.001）、分叉病变比例（OR 2.238，95% CI 1.197～4.173，P=0.014）和残余病变SYNTAX积分（rSS）（OR 1.068，95% CI 1.019～1.109，P=0.004）是non-TLR的独立危险因素。结论 糖尿病和支架置入数是老年患者PCI术后TLR的相关危险因素，平均年龄小，LDL-C降幅小、分叉病变和rSS偏高与老年患者PCI术后non-TLR相关。

老年；经皮冠状动脉介入治疗；再次血运重建；危险因素

随着技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已经成为冠状动脉血运重建的重要方式。但PCI术后再次血运重建发生率仍较高，特别是复杂病变的患者，与冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）比较明显增加［1-3］。PCI术后再次血运重建根据部位不同分为靶病变再次血运重建（target lesion repeat revascularization，TLR）和非靶病变再次血运重建（non target lesion revascularization，non-TLR）。本研究拟通过回顾性研究探讨PCI术后不同部位再次血运重建的相关危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选2004年1月至2015年12月北京大学第一医院因冠心病入院并行PCI术，规律冠心病二级预防，临床及随访资料完整的患者共315例，回顾性资料随访至2016年12月截止。PCI治疗适应证为冠状动脉造影显示左主干病变管腔直径狭窄≥50% 、前降支近段直径狭窄≥70% ，二支或三支冠状动脉病变直径狭窄≥70%伴左心室功能受损 ，并且表现为对药物治疗反应欠佳或无创检查危险分层为中高危的稳定性冠心病 ；全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events， GRACE）预后评分或TIMI血流分级为中高危以上的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）和无PCI禁忌证ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）［4］。排除标准 ：（1）既往 PCI或CABG治疗 ；（2）严重肝肾功能不全及多脏器功能衰竭 ；（3）存在对比剂过敏等禁忌 ；（4）因恶性肿瘤、肺部感染等非心源性病因死亡和失访。

1.2 资料收集

通过查阅住院病历获得患者的基本资料，包括年龄、性别、身高、体重、吸烟史、高血压病史、2型糖尿病史、高脂血症史、脑血管病病史、睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）、慢 性 阻 塞 性 肺 病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高尿酸血症等合并疾病史。记录血清肌酸酐、尿酸、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride， TG）、高密度脂蛋白胆固 醇（high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖等指标。按照简化MDRD中国人公式［5］估算肾小球滤过率（estimated glomerular fi ltration rate，eGFR）。根据心脏超声获得左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），根据动态心电图计算平均心率。

1.3 随访及部分定义

通过查询入选患者再住院资料或门诊、电话随访记录再次血运重建结果及复查血脂情况。随访患者中行冠状动脉造影及再次血运重建适应证同前述PCI适应证。PCI术后复查无创检查危险分层为低危或冠状动脉CT检查显示左主干狭窄＜50% ，非左主干病变狭窄＜70%且无运动诱发缺血症状的患者未行冠状动脉造影复查。根据再次血运重建部位不同定义如下：TLR，支架内及两端5 mm范围内（边缘效应）［6］因支架内再狭窄或者支架内血栓导致的再次血运重建；non-TLR，PCI术后自身冠状动脉的非靶病变部位发生血运重建，包括靶血管的非支架治疗部位和非靶血管。对于首次PCI未治疗完全而需分期治疗患者，本研究中作为一次PCI治疗，不归于non-TLR。血脂变化水平：随访复查血脂（包括TC、TG、HDL-C、LDL-C等）结果与PCI治疗住院首次测得空腹血脂的差值。其中再次血运重建患者的复查血脂结果为因再次血运重建入院测得首次空腹血脂，非再次血运重建患者复查血脂结果为末次住院第二日空腹或末次门诊复查空腹测得血脂。随访时间截至2016年12月30日。

1.4 冠状动脉造影评分方法

查阅患者PCI影像资料，进行基线SYNTAX 积分［7］（baseline SYNTAX score，bSS）和 PCI术后残余病 变 SYNTAX 积 分（residual SYNTAX score，rSS）计算。SYNTAX 积分对直径≥1.5 mm，狭窄程度≥50% 的冠状动脉病变进行评分，依据网站（ www.SYNTAXscore. com） 上提供的计算器进行计算。bSS指PCI治疗前冠状动脉病变SYNTAX积分，rSS指PCI治疗后冠状动脉残余病变SYNTAX积分。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行处理。计量资料符合正态分布的以均值±标准差表示，两组间均数比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数M（Q1～Q3）表示，两组间比较采用秩和检验（Wilcoxon）。计数资料以频数和频率表示，采用χ2检验；二分类Logistic回归分析相关危险因素。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本研究共入选患者315例，其中男270例，女45例，年龄60～96（72.89±7.80）岁，随访截至2016年12月30日，中位随访时间为62个月。所有入选患者中共104例（33.0%）发生再次冠状动脉血运重建，其中TLR组和non-TLR组分别为32例（10.2%）和72例（22.9%）。

2.2 TLR组、non-TLR组分别与未再次血运重建组比较

TLR组、non-TLR组分别与未再次血运重建组比较，在性别、心房颤动、脑血管病史、高尿酸血症、OSAHS、COPD等合并疾病，BMI、初始血脂指标（TG，TC，HDL）、LVEF、平均心率等，差异均无统计学意义。TLR组的2型糖尿病患者比例（75.0%比37.4%，p＜0.001）、平均置入支架总数［（1.97±1.12）枚比（1.50±0.79）枚，P=0.015］均高于未再次血运重建组，差异均有统计学意义。non-TLR组的年龄［（70.67±7.41）岁比（73.83±7.76）岁，P=0.003］、TC降幅［-0.25（-0.57～0.57）mmol/L比 -0.42（-1.12～0.01）mmol/L，p＜0.001］、LDL-C降幅［-0.16（-0.48～0.19）mmol/L 比 -0.34（-1.01～0.01）mmol/L，P ＜0.001］ 、PCI治 疗 1 支 血 管 比 例（63.9%比79.1%，P=0.010）、PCI治疗单支病变比例（62.5%比75.4%，P=0.036）等均小于未再次血运重建组，差异均有统计学意义。而non-TLR组吸烟史（47.2%比34.1%，P=0.047）、PCI治疗 2支血管比例（30.6%比19.0%，P=0.040）、分叉病变比例（45.8%比24.6%，P=0.010）、主动脉开口病变比例（8.3%比1.9%，P=0.029）、长度＞20 mm病变比例（44.4%比30.8%，P=0.035）、平均置入支架总长度［（33（18～56）mm比 28（18～46）mm，P=0.003）］、平均置入支架最小直径［（2.66±0.37）mm比（2.76±0.36）mm，P=0.026］、bSS［20.0（12.5～26）比14.0（9.0～21.0），p＜0.001］和 rSS［10.0（50.0～14.5）比 5.0（1.0～10.0），p＜0.001］均大于未再次血运重建组，差异均具有统计学意义（表1～3）。

2.3 PCI术后再次血运重建相关因素分析

TLR相关因素分析以发生TLR为因变量，以糖尿病、闭塞病变、平均置入支架总数和平均置入支架总长度为自变量，进行逐步回归分析。结果显示2型糖尿病和平均置入支架总数两个自变量均进入方程（p＜0.05），并均与TLR呈正相关（表4）。non-TLR影响因素的逐步回归分析以non-TLR为因变量，将年龄、吸烟史、TC降幅、LDL-C降幅、治疗1支血管、治疗2支血管、治疗单支病变、分叉病变、主动脉开口病变、长度＞20mm病变等比例、平均置入支架总长度、平均置入支架最小直径、bSS和rSS为自变量纳入回归分析。多因素回归分析显示，糖尿病（OR 4.560，95% CI 1.935～10.745，P=0.001）和平均置入支架总数（OR 1.549，95% CI 1.049～2.288，P=0.028）与TLR 相关，年龄（OR 0.941，95% CI 0.904～0.979，P=0.003）、 LDL-C降幅（OR 2.512，95% CI 1.562～3.987，p＜0.001）、 分叉病变比例（OR 2.238，95% CI 1.197～4.173，P=0.014） 和 rSS（OR 1.068，95% CI 1.019～1.109，P=0.004）是non-TLR的独立危险因素（表5）。

3 讨论

本研究中对老年冠心病患者PCI术后长期随访资料进行的回顾性研究发现，PCI术后non-TLR发生率高于TLR。提示冠心病的PCI术后非靶病变粥样硬化进展引起的血运重建在临床中更常见，积极控制非靶病变动脉粥样硬化进展是预防支架置入后再次血运重建的重要方向之一。国外研究同样表明，支架置入术后主要不良心血管事件是因非靶病变部位动脉粥样硬化进展引起的［8-9］。

本研究结果表明，老年冠心病患者PCI术后TLR的危险因素包括2型糖尿病和平均置入支架总数增加。2型糖尿病患者胰岛素抵抗导致内皮功能不全，激活生长因子，促进平滑肌细胞和炎性细胞增殖，从而导致支架内内膜增生及新发粥样硬化进展，此外，2型糖尿病患者冠状动脉相对偏小，血小板聚集率高等因素都可增加支架内再狭窄或支架内血栓形成风险［10-11］。因此，PCI术后应积极控制血糖水平。

本中心严格控制患者PCI术支架置入指征。支架置入总数增加大部分由于存在长病变、迂曲病变或分叉病变等复杂基础病变因素引起。分叉病变等治疗过程中对分支血管的影响，长病变或迂曲病变等治疗过程中贴壁不良、病变覆盖不完全等发生率较高，重叠部位影响局部支架平台变化，抑制内膜增生的药物释放过程等，均可能导致术后远期支架内再狭窄风险增加［12］。既往研究同样表明长支架和多个支架置入术后支架内再狭窄和支架内血栓形成风险明显增加［13］。因此，对老年冠心病患者PCI术中应严格把握支架置入指征，对于冠状动脉造影检查提示需要置入多个支架的复杂病变患者，权衡PCI治疗获益，必要时行冠状动脉血流储备分数（FFR）等功能学指导治疗，相比解剖学评估可以减少治疗病变并增加临床获益［14］。

表1 TLR组、non-TLR组与未再次血运重建组的基本特征比较

表2 TLR组、non-TLR组与未再次血运重建组的血脂水平比较（mmol/L）

表3 TLR组、non-TLR组与未再次血运重建组冠状动脉病变特征资料比较

表4 患者靶病变再次血运重建相关因素分析

表5 患者非靶病变再次血运重建相关因素分析

本研究入选患者平均年龄为72.89岁，最高年龄为96岁。分析结果显示置入支架术后non-TLR组患者平均年龄小于未再次血运重建组患者。原因可能是本研究入选的患者中考虑到年龄较大患者，在首次PCI术后再次出现心绞痛等症状时因手术风险顾虑等因素，更倾向于药物保守治疗。而年龄偏小患者PCI术后再次出现症状更倾向于再次PCI等积极治疗方式。但年龄因素对支架置入术后non-TLR的影响在非高龄患者人群中可能存在差异，不同心脏中心对老年患者再次血运重建的治疗积极性也存在差异。Bainey等［15］研究显示PCI术后再次血运重建的发生率在年龄≥80岁患者中最低，而在年龄＜65岁患者中发生率最高。因此，关于年龄对non-TLR的影响需大规模多中心、不同年龄组分层的进一步研究证实。

本研究多因素回归分析表明，LDL-C降幅偏低是non-TLR的相关危险因素［–0.16（–0.48～0.19）比 –0.34（–1.01～0.01），OR 2.512，95%CI（1.562～3.987）］。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素，LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留并被修饰成氧化型LDL，巨噬细胞吞噬氧化型LDL后形成泡沫细胞并不断聚集融合，最终形成脂质核心。降低LDL-C水平可显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发病及死亡风险［16］。PCI术后局部炎症和氧化应激对血管内皮的损伤可加速LDL的内皮下浸润，导致动脉粥样硬化加速［17］。有研究显示强化降脂可显著延缓支架置入24个月后非罪犯病变处冠状动脉管腔的直径变化［18］。PCI术后积极降低患者LDL-C水平有助于减缓非靶病变部位粥样硬化进展，降低再次血运重建风险。

本研究显示分叉病变是non-TLR的一个危险因素。分叉病变是一种手术风险高并且再狭窄率较高的冠状动脉病变类型，因分叉部位受到血流冲击和涡流的影响，更易内皮损伤，继而出现新的动脉粥样硬化。此外，分叉病变在PCI治疗时对一支血管进行介入治疗过程中预扩张等操作可引起的“挤压效应”或“铲雪效应”，会造成或者加重另一支血管的狭窄［19］。尽管有PCI技术的不断改进，分叉病变仍是PCI术一个挑战，需要根据患者整体冠状动脉病变特点决定合理的PCI术方案，降低远期并发症发生率。

冠状动脉残余病变为PCI术后冠状动脉造影发现存在狭窄，但尚未达到PCI指征的病变。本研究运用SYNTAX积分系统评价PCI术后残余病变，对直径＞1. 5 mm ，狭窄程度＞50%的病变进行积分计算，对老年冠心病患者PCI术后残余病变进行定量分析比较。多因素回归分析显示rSS为non-TLR的相关危险因素，即残余病变越重，non-TLR率越高。有研究显示PCI术后继发的炎症和氧化应激可加重自身血管的损伤，导致非靶病变的动脉粥样硬化进展加速，可能导致再次血运重建风险增加［20］。近期国外几项研究中应用SYNTX积分系统定量描述残余病变程度，结果显示残余病变与PCI术后不良心血管事件相关［21-22］。老年患者长病变、分叉、闭塞和多支病变较常见，PCI常达不到完全血运重建。故对于复杂多支病变，需要评估PCI获益，必要时行CABG 。

综上，老年患者病变多较复杂，PCI作为冠状动脉血运重建的主要方式仍面临术后再次血运重建率高等问题，相关危险因素的研究有助于更有针对性的预防。本研究通过回顾性研究分析了老年患者PCI术后再次血运重建相关危险因素，期待有针对老年PCI患者的大规模前瞻性随机对照临床试验，进一步研究相关预后及危险因素。

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Analysis of risk factors related to revascularization in percutaneous coronary intervention elderly

HE Xiao-quan，ZHANG Jing-wei，FAN Yan，CHEN Xia-huan，HUANG Bo，WANG Yuchuan，LIU Mei-lin.
Department of Geriatrics，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

LIU Mei-Lin，Email：Liumeilin@hotmail.com

Objective To analyze the risk factors of repeat revascularization after percutaneous coronary intervention（PCI） in elderly patients. Methods A total of 315 patients，aged 60-99（72.89±7.80）years hospitalized during 2004 and 2015 due to coronary heart disease and

PCI therapy in the geriatric department of Peking University First Hospital were enrolled. Patients who received repeat revascularization were divided into the target lesion repeat revascularization （TLR）group and the non target lesion revascularization（non-TLR）group. Multivariate regression analysis was performed to make comparisons with non repeat revascularization group respectively and evaluate related risk factors. The median follow-up was 62months. Results The rate of TLR was less than non-TLR in elderly patients. Multivariate regression analysis showed that diabetes mellitus （HR 4.56， 95% CI 1.94-10.75，p＜0.05） and number of stents （HR 1.55， 95%CI 1.05-2.29，p＜0.05） were related risk factor of TLR， while age （HR 0.94， 95% CI 0.90-0.98，p＜0.05）， thevalue of LDL-C reduction （HR 2.51， 95% CI 1.56-3.99，p＜0.05）， the proportion of bifurcation lesions （HR 2.24， 95% CI 1.20-4.17，p＜0.05） and residual SYNTAX score （rSS） （HR 1.07， CI 95% 1.02-1.11，p＜0.05） were related risk factors of non-TLR. Conclusions The incidence of non-TLR were higher than TLR in elderly patients. Increased total number of stent implantation and diabetes mellitus were related risk factors of TLR，while the lower average age， less reduction of LDL-C， increased proportion of bifurcation lesions and higher rSS were related risk factors of non-TLR.

Elderly； Percutaneous coronary intervention； Repeat revascularization； Risk factors

R541.4

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 002

中国医药卫生事业发展基金会资助（20080717）

100034 北京，北京大学第一医院老年内科

刘梅林， Email：liumeilin@hotmail.com

2017-03-15）