皮下隧道法减少赛丁格行PICC置管术中出血量的研究

朱姮

摘 要 目的：探讨赛丁格（MST）技术经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）的最佳进针方式。方法：收集2016年1月至6月在天平社区卫生服务中心住院部行PICC置管术患者50例，分为观察组和对照组各25例。观察组采用皮下隧道法穿刺，即在血管下方1～2 cm进针，不直接刺入血管，先皮下潜行1.0～1.5 cm，后刺入血管，再行PICC术。对照组采用常规静脉上方直接穿刺，再行PICC术，比较两组即刻出血量。结果：观察组出血量为（1.48±1.04）ml，对照组为（2.89±1.24）ml，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用皮下隧道法行PICC术的出血量比静脉上方穿刺直接刺入血管内行PICC术少。

关键词 出血；赛丁格；皮下隧道法；经外周静脉穿刺置入中心静脉导管

中图分类号：R472.9 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）20-0023-03

Study of the effect of the subcutaneous tunneling method in reducing the amount of hemorrhage during application of Saidingge in PICC catheter surgery

ZHU Heng

（Tianping Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the optimal insertion method of Saidingge （MST） technique of peripheral venous puncture into the central venous catheter （PICC）. Methods： From January to June 2016， 50 patients underwent PICC catheterization in the Department of Tianping Community Health Service Center， and were divided into an observation group and a control group with 25 cases each. The observation group received subcutaneous tunnel puncture， that was， the needle was inserted 1～2cm below the blood vessel instead of inserting directly into the blood vessel， the needle sneaked subcutaneously for 1～1.5 cm first， entered the blood vessel secondary and last the PICC operation was performed. The control group was conventionally treated by directly puncture over the vein and then PICC was performed. The amounts of immediate hemorrhage of the two groups were compared. Results： The amount of hemorrhage of the observation group was （1.48±1.04） ml， and that of the control group was （2.89±1.24） ml， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The amount of bleeding in PICC by subcutaneous tunnel method was less than that of direct puncture above vein into the blood vessels in PICC.

KEY WORDS hemorrhage； Saidingge； subcutaneous tunnel method； peripheral venous puncture into the central venous catheter

徐匯区天平社区卫生服务中心住院患者中老年患者较多，由于血小板偏低、肝功能异常、出凝血时间延长等易引起出血。应用赛丁格（MST）技术进行耐高压注射型经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有保护患者外周血管、减少出血，减少反复穿刺、减轻患者痛苦、减少相关性感染等优点，但由于PICC的穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺鞘退出后穿刺点出血较常见，这会引起患者的不安，在增加感染机会的同时也会加大护理人员的工作量[1]。为了减少感染，患者穿刺点出血后要及时更换敷贴，又加重了患者和家属的经济负担。因此，如何减少术中出血、最大限度地维护患者健康、提高PICC穿刺技术水平已成了迫在眉睫的问题[1]。

改良后的塞丁格（MST）穿刺法是经皮穿刺血管并用导丝交换方式置入各种导管的穿刺技术，解决了临床上许多患者的静脉置管疑难问题，具有保护患者外周血管、减少反复穿刺、减轻患者痛苦、减少相关感染、降低并发症发生率、带管舒适度高等优点[2]。本文比较皮下隧道法和常规静脉上方直接穿刺法赛丁格（MST）置入PICC后的出血量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至6月徐汇区天平社区卫生服务中心应用赛丁格（MST）植入PICC患者50例，其中男性28例，女性22例，年龄60～81岁，平均72岁。将患者分为对照组25例和观察组25例。两组均选用美国巴德公司生产的高压注射型PICC，单腔，型号4 F，长度55 cm，操作人员都是本科学历的具有PICC置管资格证书的专人护士。两组患者在年龄、性别、穿刺部位的选择等一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05）。患者或家属均签署知情同意书。排除：①有PICC禁忌证者，如已知或怀疑有全身感染或感染源的患者；②外周静脉条件差者；③既往在预插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史、血管外科手术史、淋巴瘤患者局部淋巴结压迫者；④长期使用抗凝药物且近期仍在继续使用、凝血功能障碍、2次穿刺不成功及血管顺应性差者；⑤不能确认静脉者；⑥有严重出血性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 血管及部位选择

血管及穿刺部位的选择是穿刺成功的关键保证，所以要认真评估每条血管的位置、走向、弹性及充盈度。血管的选择：在血管充盈相同情况下，以右手为宜，选肘部或上臂的贵要、正中、头静脉作为穿刺部位，应避开肘窝、感染及有损伤的部位。穿刺部位渗血多发生在穿刺后24 h内，常因肘关节伸屈，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血，穿刺时穿刺点最好选择肘正中上、下2 cm处[3]。按首先贵要静脉，后肘正中静脉，最后头静脉的顺序选择血管。严格掌握PICC应用的适应证和禁忌证。

1.2.2 穿刺方法

观察组采用皮下隧道法进行穿刺。嘱患者取平卧位，穿刺手外展60～90°[3]，测量插管长度，即预穿刺点沿静脉到右侧胸锁关节再向下至第三肋间的距离或预穿刺点沿静脉到右侧胸锁关节加6 cm，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20 cm，铺巾建立最大化无菌屏障，穿刺点选择在血管下方1.0～1.5 cm，进针角度为15～30°左右为宜，穿刺针不直接刺入血管，先皮下潜行1.0～1.5 cm后再刺入血管，见回血后送入导丝，松止血带，局部麻醉，扩皮，旋入穿刺鞘，退出导丝，送入PICC（注意先关闭尾端的拇指夹），达到预定长度后撕裂穿刺鞘，确认导管位于静脉内，提示穿刺成功，用0.9%生理盐水20 ml冲封管后，选择无菌透明敷贴或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者姓名，最后局部加压包扎，通过X线确定导管尖端位于上腔静脉。对照组采用穿刺针从所选静脉上方直接穿刺入血管，PICC留置等其他操作与观察组相同。观察两组PICC置管出血量，即穿刺成功撤出针芯前，用无菌纱布垫于套管针的尾部，按照称重法，测算穿刺成功撤出针芯后外套管流出的血量，将带血纱布称重减去自重（每块3 g），再按照血液比重换算成容积（ml）=血液重量（g）/1.05[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组25例中24例1次穿刺成功，1例在第2次穿刺后置管成功；对照组25例中23例1次穿刺成功，2例在第2次穿刺后置管成功。观察组出血量为（1.48士1.04）g，对照组为（2.89士1.24）g，组间差异有统计学意义（t=3.50，P<0.05）。

3 讨论

3.1 皮下隧道法穿刺可以减少患者痛苦

本研究结果显示两组穿刺方式虽然不同，但置管成功率相似。PICC和颈内、锁骨下、腹股沟的中心静脉导管等深静脉穿刺，能减少治疗的中断，保护静脉系统，提供可依赖的通路（留置时间长，尤其适用于长期输液和反复输血患者）；避免颈部及胸部穿刺引起的严重并发症，如威胁患者生命的血气胸、大血管穿孔等；能够安全地输注刺激性药物，如胃肠外营养液、高渗性药物、刺激外周静脉的药物，避免药物外渗引起的重症静脉炎，以致組织坏死；不限制臂部活动及功能。通过减少患者的并发症降低了患者的住院日，从而减少了患者的费用。同时，由于进针的角度不同，针尖接触面积小，进针速度快，故降低了患者疼痛的感觉，减少了患者的痛苦。

3.2 皮下隧道法穿刺可降低出血量和感染

由于在PICC穿刺过程中，以常规方法穿刺置管，穿刺部位选择在血管上方，血管与皮肤的穿刺点在同一位置，即穿刺针直接穿刺血管，针尖在皮下没有潜行，穿刺针针刃对血管会造成机械性切割损伤，且穿刺鞘的管径大于PICC管管径，当鞘芯退出后，血液会从PICC管的四周渗出[3， 5]。观察组采用皮下隧道法穿刺时，先建立皮下隧道后再进入血管，即穿刺针在皮下潜行穿刺，针尖在皮下潜行1.0～1.5 cm才进入血管，皮下血管少，可以使针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使穿刺点的出血及渗血明显减少，从而减少皮下血肿的发生，因为血液是很好的培养基，所以通过减少出血量达到控制感染的目的[6]。此外，目前PICC穿刺包中用的都是20 G的套管针，也有效减少了穿刺过程中的出血量，尤其适用于那些血管较粗的患者，并且操作简单易成功。

3.3 皮下隧道法穿刺可减少对血管的损伤

本研究显示，观察组的出血量较对照组少，究其原因可能是对照组采用直接皮下穿刺，穿刺针进皮和血管的速度相同，穿刺血管的速度较快，血管壁的损伤较大，所以出血较多，而观察组采用皮下隧道法穿刺，穿刺针进入皮下速度较快，而在皮下潜行1.0～1.5 cm后，进针速度减慢，从而缓慢刺入血管，对血管壁的损伤小，所以出血较少。

综上所述，采用皮下隧道法穿刺置管时，由于皮下静脉丛较少不易出血，减少了淤青的发生，保持了皮肤的美观，降低了感染的发生和并发症的发生率，减少了患者因出血所带来的心理负担[7]，增加了患者的满意度，融洽了护患关系，避免及减少了护患矛盾的发生。同时，皮下隧道法穿刺能减少穿刺点的出血，防止感染，从而延长了导管的使用寿命，既减少了患者的经济负担，又减轻了护士的工作量，还保证了治疗的顺利进行，值得在临床中推广应用。

参考文献

[1] 檀红艳， 徐慧. 2种方法减少PICC术中出血的效果[J]. 护理研究， 2009， 23（8）： 1998.

[2] 张晓菊. 超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J]. 中华护理杂志， 2010， 45（6）： 554-555.

[3] 陈玉叶， 陈凤萍， 郑秀敏， 等. 一体式PICC疏通方式探讨[J]. 护理学杂志， 2009， 24（15）： 54-55.

[4] 舒军萍， 蒋小栋， 方辉艳， 等. 改良PICC置管方法探讨[J]. 护理学杂志， 2009， 24（8）： 68-69.

[5] 张雪花， 王秀芬. 经外周静脉置人中心静脉导管应用过程中常见问题的原因分析及护理[J]. 现代护理， 2006， 12（3）： 274-276.

[6] 黄玲娟， 杨飞英， 周秋利. 一针皮下隧道法在预防经外周导人中心静脉并发症中的作用[J]. 护理研究， 2006， 20（7）： 1851-1852.

[7] 谢士芳， 邓小岚. 超声引导下改良塞丁格技术在老年患者PICC置管的应用体会[J]. 护士进修杂志， 2011， 26（1）： 81-82.