桡骨小头置换联合锚钉重建侧副韧带术治疗肘关节“恐怖三联征”的临床分析

商俊刚，邵新中，王 立，吕 莉，秦浩宇，曹旦博

(河北医科大学第三医院手外科一病区，河北 石家庄 050051)

桡骨小头置换联合锚钉重建侧副韧带术治疗肘关节“恐怖三联征”的临床分析

商俊刚，邵新中，王 立，吕 莉，秦浩宇，曹旦博

(河北医科大学第三医院手外科一病区，河北 石家庄 050051)

关节成形术，置换，肘；锚钉；韧带重建

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.027

肘关节是3个关节构成的复合车轴-屈戊关节，营屈伸、旋转，骨性结构和周围韧带等共同形成肘关节运动功能的基础，其损伤会导致关节稳定性和活动幅度的降低。肘关节“恐怖三联征”即肘关节后脱位、桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折的复合损伤[1]，其损伤机制多为肘关节伸直外翻、前臂旋前位时交通事故或高处坠落等间接严重暴力导致的序贯性创伤，通常合并内外侧副韧带的损伤。患者的肘关节运动功能恢复困难，往往预后较差，严重影响了患者的生活质量，对其本人及其家庭造成了较大的困扰，而目前缺乏对该创伤的手术适应证标准，临床上采用尺骨冠状突依照Regan-Morrey分型、桡骨小头依照Mason分型的独立分型标准，多行手术治疗，非手术治疗条件严格，患者依从性差[2]。尺骨冠状突Ⅱ型、Ⅲ型和桡骨小头Ⅱ型骨折给予切开复位内固定，桡骨小头Ⅲ型骨折的治疗方案尚存在争议，单纯切除或假体置换或者辅助外固定支架[3-4]。国内外对肘关节“恐怖三联征”的软组织损伤的系统研究较少[5]。侧副韧带损伤多为止点撕脱[6]，不能直接缝合修复，重建止点亦有较早的骨隧道止点重建和近期的锚钉重建法。患者对各种手术方案所取得的效果满意度整体不高，因此该创伤对临床医师来说亦是一个严峻的挑战。我科收治5例肘关节“恐怖三联征”患者，均为同一术者采取尺骨冠状突切开复位内固定、桡骨小头假体置换联合锚钉重建侧副韧带止点的手术方案，术后随访并分析其临床疗效。

1 临 床 资 料

1.1 一般资料 本组5例患者，女性1例，男性4例，年龄28～46岁，平均(36.8±6.56)岁，均为青壮年。受伤原因：3例为高处坠落伤，2例为车祸伤。左肘关节3例，右肘关节2例。桡骨小头骨折按Mason分型均为Ⅲ型，尺骨冠状突骨折按Rogan-Morrey分型Ⅰ型1例，Ⅱ、Ⅲ型各2例。3例合并外侧韧带复合体的肱骨外上髁处止点撕脱，2例合并尺侧副韧带前束的尺骨冠状突处止点撕脱，女性患者同时合并尺骨鹰嘴骨折。见表1。

表1 患者流行病学资料

1.2 诊断及术前评估 有肘关节于伸直外翻、前臂旋前位轴向高能量暴力外伤史、肘关节畸形，通过肘关节正侧位X线片、肘关节CT和三维重建甚至MRI联合评估损伤严重程度，减少体格检查以免加重骨折断端移位造成周围重要神经血管等软组织损伤，而且急性期减少闭合复位等治疗可以从一定程度上避免异位骨化[7]。

1.3 手术方法 第1例患者采取肘前、外侧双切口入路，以肱骨外上髁为中心、跨过桡骨小头作长约10 cm纵行切口，沿尺侧伸腕肌与肘肌肌间隔钝性分离，显露肘关节囊并切开，肘关节前方以肘窝横纹为中心，自肱二头肌内侧缘至肱桡肌内侧缘作长约10 cm“S”形切口，牵开肱肌，注意保护正中神经和桡神经；另4例患者采取单纯肘外侧入路，切口长约12 cm(图1)。术中清理骨折断端，复位脱位肘关节后于桡骨近端测量后放置截骨器截骨。测伸直与屈曲位时上尺桡关节、肘关节内外侧间隙相等。测量后在纵向牵引下安置假体试模，定位并行髓腔冲压后安装假体，骨水泥填充，肘关节屈伸旋转活动好、力线理想，术中C形臂X线透视检查，肘关节后脱位复位满意，上尺桡关节中桡骨小头假体与尺骨半月切迹位置关系对应良好。第1例患者于肘前方入路暴露尺骨冠状突，另4例患者于肘外侧入路掀起皮瓣暴露冠状突。复位后克氏针、可吸收螺钉联合固定，合并尺骨鹰嘴骨折亦采用克氏针固定。C形臂X线透视检查，复位满意，内固定位置合适。以锚钉固定尺侧副韧带前束于尺骨冠状突内侧、固定外侧韧带复合体(桡侧副韧带、外侧尺副韧带)于肱骨小头外侧弧形关节缘的中心，重建止点，尾线加强缝合韧带，松弛缝合外侧关节囊，被动活动肘关节功能良好，钉入克氏针固定肘关节。彻底止血，放置负压引流管。石膏外固定肘关节于屈曲80 °、前臂中立位。

图1手术入路

1.4 术后处置及康复锻炼 应用非甾体类止痛药止疼、预防异位骨化，抗生素预防感染，术后24 h即鼓励患者主动锻练肩关节、被动锻练腕关节，术后4周拔除固定肘关节的克氏针，6周待尺骨冠状突骨折线模糊后拔除相应克氏针，术后8周去除外固定石膏，渐进性屈伸肘关节、旋转前臂。

1.5 评价标准 根据患者肘关节的疼痛、运动、稳定性及日常生活功能情况按Mayo肘关节功能评分系统(Mayo Elbow-Performance Score，MEPS)进行评分，满分为100 分，95～100 分为优，80～94 分为良，60～79 分为可，0～59 分为差。

1.6 结果 5例患者均获得随访，随访时间分别为6～24个月，骨折均达到临床愈合，肘关节稳定，除女性患者术后出现短暂正中神经麻痹后自愈外，未出现切口感染、异位骨化、骨关节炎及假体松动等并发症，能满足患者日常生活功能需要，见图2，表2。

图2术后6个月复查X线片

表2 患者随访结果

2 讨 论

2.1 肘关节解剖学、生物力学特点 肘关节为由肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节构成的复合车轴-屈戊关节，3个关节包裹在一个关节囊内。关节囊后壁最薄弱松弛，构成了肘关节易发生后脱位的解剖学因素，肘关节后脱位时尺骨鹰嘴与肱骨内、外上髁三点关系改变。桡骨小头呈扁圆形盘状，上面的椭圆形关节凹和侧面的环状关节面，是构成前臂旋转功能的重要结构[8]。桡骨小头完全位于关节囊内，缺乏血液供应，骨折后不易产生骨性愈合[9]。要保持肘关节的稳定，冠状突大小至少要达到其高度的50%[10]。肘关节侧副韧带包括尺侧副韧带和外侧韧带复合体，前者包括前束、后束和斜束，后者包括桡侧副韧带、外侧尺副韧带和环状韧带。Jeong等[11]报道几乎所有的肘关节脱位患者均合并有内外侧副韧带的撕裂，外侧韧带复合体多为肱骨止点处撕脱，直接缝合修复无法实现。

2.2 手术入路 桡骨小头骨折通常有2种手术入路：扩大的后侧入路和传统的后外侧入路，可同时修复外侧韧带复合体；单纯尺骨冠状突骨折少见，可选择肘前内侧入路和肘外侧入路，尺侧副韧带损伤可采取肘内侧入路。肘前方入路和内侧入路在充分暴露视野的同时也增加了正中神经和尺神经损伤的风险，而单纯肘外侧入路从外侧显露尺骨冠状突，远离正中神经和尺神经，有效避免了其损伤。本研究5例患者，第1例患者采取肘前、外侧联合入路，尽管术中充分暴露并给予保护，术后仍出现了正中神经麻痹症状，另4例患者只采取单纯外侧入路，同时完成尺骨冠状突骨折固定、桡骨小头假体置换和内、外侧副韧带修复，术后均未出现桡神经和正中神经麻痹症状。因此，即便患者同时合并尺侧副韧带损伤的情况下，仍可采取单纯肘外侧入路，既降低了神经损伤风险，又精简了手术步骤。但单纯肘外侧入路较联合入路时的常规肘外侧切口大，以便在复位固定尺骨冠状突、重建尺侧副韧带止点时充分暴露。

2.3 假体置换注意事项

2.3.1 适应证与禁忌证 本研究中5例患者桡骨小头骨折均为Mason Ⅲ型，桡骨小头骨质碎裂，通过切开复位内固定无法修复，并且切除桡骨小头后桡骨将会向近端移位，下尺桡关节对应关系改变，进一步影响前臂旋转，同时遗留的空间增加了肘关节的不稳定性，容易再次发生脱位[12]，而假体可以有效预防肘关节在切除桡骨小头后发生外翻。假体置换术后可以进行早期功能锻炼而恢复效果好于内固定[13-14]，故假体置换是这种情况最好的选择。Watters等[15]亦认为假体置换效果优于内固定，但假体松动等晚期并发症尚需要进一步观察。本研究中患者随访期间暂未发生假体松动等并发症。假体本身作为异物无免疫能力，移植入人体即增加了相应部位的感染风险，因此局部感染成为了桡骨小头假体置换的主要禁忌证，术后也应加强对切口的观察与护理。

2.3.2 假体选择 目前采用的桡骨小头假体种类较多，如单体式假体、组配式假体，不同类型假体各存在其优缺点[16-19]，同时由于个体间差异等因素的影响，即便是最贴近人体桡骨小头形态的解剖型组配式假体也与每位患者的桡骨小头大小、直径、颈干角等参数不完全一致。Delclaux等[20]在综合了1993—2015年的假体置换术相关研究后认为不同假体的术后效果差别不明显。因此，应根据患者的具体情况选取相应类别的假体。

2.4 手术操作注意事项 桡骨截骨时应避免对线不良，否则将引起桡骨的生物力线改变，加重假体磨损的同时，影响肘关节屈伸功能和前臂旋转功能；避免过度填充，因为会加剧磨损肱骨小头而产生肱桡关节炎，一旦发生，去除假体常常是唯一的解决办法[21]，可以通过术中C形臂X线透视观察上尺桡关节的位置关系判断。采取单纯肘外侧入路显露尺骨冠状突，需先将碎裂的桡骨小头进行假体置换，并于肘关节半屈曲位时掀起皮瓣显露。肘关节半屈曲位时尺侧副韧带松弛，冠状突复位难度降低；如果尺侧副韧带撕脱，要屈伸肘关节调整其张力后锚钉等长重建。

2.5 锚钉修复韧带注意事项 从维持肘关节稳定性方面，侧副韧带和关节面同等重要，不修复断裂侧副韧带会导致持续不稳定。外侧韧带复合体撕脱断裂在重建肱骨止点后可增加前臂旋转时的稳定性。而传统的骨隧道重建法操作复杂，骨质对缝线磨损严重，容易引起缝线过早断裂，不利于关节稳定性的维持。锚钉操作简便，缩短了手术时间；定位精确，可以做到原位重建；尾线可以缝合韧带等软组织于锚钉上，实现骨与软组织的重新连接；无骨隧道，减小了骨质对缝线的磨损。需要注意的是，韧带止点重建时要做到“等长重建”，钻孔时钻头不能偏离旋转轴心，以保证锚钉垂直固定于原止点处骨面的中心。尺侧副韧带缝合过紧或过松会影响肘关节屈伸功能，外侧韧带复合体缝合过紧将会影响前臂的旋转功能，过松则易造成肘关节不稳定，关节囊亦要松弛闭合，闭合后再次检查以免造成对桡骨小头的压迫。

2.6 本研究不足之处 由于临床病例较少且只有桡骨小头骨折为Mason Ⅲ型才给予假体置换，因此例数较少且缺乏长期随访结果，故需进一步增加病例数量并跟进随访研究。

2.7 该术式的意义 目前肘关节“恐怖三联征”缺乏统一的分型标准及治疗方案，各种术式的预后不均尽如人意，既往有桡骨小头假体置换与锚钉修复损伤韧带的独立报道，笔者所在科室将两者结合起来，同时对传统的肘关节前、内侧入路修复冠状突骨折和内侧副韧带的手术方法进行改进，选择单纯肘关节外侧入路进行尺骨冠状突骨折固定、桡骨小头假体置换同时应用锚钉重建侧副韧带复合体止点的方法治疗桡骨小头骨折为Mason Ⅲ型的肘关节“恐怖三联征”，并对患者的功能恢复进行评价，效果肯定，患者术后功能恢复满意，为临床医师诊治该疾病提供一定的借鉴。

2.8 结论 单纯肘关节外侧入路进行尺骨冠状突骨折内固定、桡骨小头假体置换和侧副韧带止点锚钉重建，精简了手术操作，降低了神经血管等组织损伤的风险；桡骨小头Mason 分型Ⅲ型骨折切开复位内固定无法修复，应给予假体置换，以填补桡骨小头切除后的空间，恢复并保持肘关节的稳定性，但应严格掌握适应证；锚钉重建侧副韧带止点操作简便，韧带固定牢固，抗张力强，缩短手术时间，定位准确，减小了骨质对缝线的磨损。

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·临床研究·

2016-11-21；

2017-03-02

商俊刚(1988-)，男，河北衡水人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事手外科疾病诊治研究。

R687.42

B

1007-3205(2017)11-1348-05

(本文编辑：刘斯静)