地佐辛预防腹腔镜全麻术后导尿管相关性膀胱刺激征的效果观察

孙国明，刘亚君，武 倩，兰基山，王振云，靳 涛

(河北省沧州中西医结合医院麻醉科，河北 沧州 061001)

·论著·

地佐辛预防腹腔镜全麻术后导尿管相关性膀胱刺激征的效果观察

孙国明，刘亚君，武 倩，兰基山，王振云，靳 涛

(河北省沧州中西医结合医院麻醉科，河北 沧州 061001)

目的观察地佐辛预防腹腔镜全麻术后导尿管相关性膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort，CRBD)的效果。方法择期行腹腔镜胃癌根治术的患者40例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为地佐辛组(D组)和对照组(C组)各20例，分别在手术结束前20 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg或生理盐水2 mL。记录2组手术时间、苏醒和拔管时间；观察手术结束时(T1)、拔管时(T2)、拔管5 min(T3)、拔管10 min(T4)患者的MAP、HR、和SpO2；在麻醉恢复室评估CRBD的严重程度和Ramsay镇静评分以及不良反应发生率。结果2组MAP、HR均呈先升高后降低趋势，SpO2是降低趋势，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。D组CRBD严重程度显著低于C组(P<0.05)，Ramsay镇静程度优于C组(P<0.05)。结论地佐辛可有效预防腹腔镜全麻术后CRBD，且血流动力学平稳。

地佐辛；麻醉，全身；腹腔镜

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.019

留置导尿管引起的膀胱刺激症状是令人痛苦的，全麻后留置尿管易引起患者术后发生导尿管相关性膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort，CRBD)。CRBD是由于置入导尿管后出现的尿急、尿频和尿道疼痛等膀胱刺激症状，全麻苏醒后患者往往躁动不安，肢体摆动，欲拔出导尿管等，导致围手术期风险增加。地佐辛是阿片受体混合激动拮抗剂，镇痛效力强，由于较少的不良反应和并发症，在临床麻醉、超前镇痛和术后镇痛领域得到广泛应用[1-2]。然而地佐辛对预防腹腔镜全麻术后CRBD的有效性研究较少。本研究拟观察地佐辛术毕前静脉注射预防腹腔镜胃癌根治术全麻术后患者CRBD的效果，以供临床参考。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选择2014年9月—2015年12月我院行择期腹腔镜胃癌根治术患者40例，其中男性28例,女性12例。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：精神障碍者，长期应用镇痛药、阿片类药物和阿片类药物成瘾者，严重肝肾功能异常患者，膀胱流出道梗阻等疾病者。按照随机数字表法分为地佐辛组(D组)和对照组(C组)各20例。2组一般资料差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。见表1。

本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 2组均未术前用药，患者入手术室连接监护仪，监测MAP、HR、SpO2、ECG等，开放外周静脉通路。麻醉诱导：面罩吸氧，依次静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg。可视喉镜下气管插管，容量控制通气，维持呼气末二氧化碳分压于35～45 mmHg。在无菌操作下用石蜡油纱布润滑后置入导尿管，10 mL蒸馏水注入导尿管水囊。麻醉维持：持续静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～7 mg·kg-1·h-1，根据术中监测指标间断静脉推注顺阿曲库胺。术中采用温液体冲洗腹腔和保温措施，手术结束前20 min 地佐辛组(D组)静脉注射地佐辛0.1 mg/kg、生理盐水组(C组)静脉注射生理盐水2 mL。术毕送至术后麻醉恢复室，患者苏醒后拔出气管导管，记录患者苏醒期间的MAP、HR、SpO2等数据；由一不知晓所给药物的麻醉医师评估患者CRBD的严重程度及Ramsay镇静评分，并视躁动程度及持续时间给予适当处理(如追加镇痛药物等)。

组别性别(例数)男性女性年龄(岁)体质量(kg)手术时间(min)苏醒时间(min)拔管时间(min)C组14655．81±8．9063．90±10．53189．5±83．011．0±12．012．0±10．0D组14657．72±9．6162．03±10．64220．0±90．013．0±6．013．0±6．0χ2/t0．0000．6660．5530．3790．8400．801P1．0000．5090．5830．7050．4010．423

1.3 观察指标 ①一般资料：记录2组手术时间(切皮开始至缝皮结束)、苏醒时间(停药至呼之睁眼)、拔管时间(停药至拔出气管导管)。观察手术结束时(T1)、拔管时(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2。②CRBD严重程度分级：无,患者被询问时无CRBD；轻度，仅在问及才表述CRBD；中度,自诉尿急，但能忍受，无肢体行为；重度，难以忍受的不适感，烦躁不安，甚至强烈的肢体反应，欲拔出导尿管。③清醒程度：按Ramsay镇静评分：1分，不安静、烦躁；2分，安静、合作；3分，欲睡，能听从指令；4分，入睡，可唤醒；5分，入睡，呼唤反应迟钝；6分，深睡，对任何刺激均无反应。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。④不良反应：记录术后2 h内有无恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸频率<10次/min或SpO2<90%)、头晕头痛等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组不同时点血流动力学比较 2组MAP、HR均呈先升高后降低趋势，SpO2是降低趋势，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 2组CRBD严重程度和Ramsay镇静评分比较 D组CRBD严重程度显著低于C组(P<0.05)，Ramsay镇静程度优于C组(P<0.05)，见表3。

2.3 术后不良反应 D组恶心、头晕各2例；C组恶心2例，2组均无明显呼吸抑制。

组别 MAP(mmHg)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4C组 91．13±13．20110．10±11．23107．85±12．16100．15±13．4364．65±10．8794．25±12．3085．40±13．7783．02±11．12D组 65．25±11．0694．12±12．1784．90±14．2382．85±11．1468．40±10．1177．14±11．0169．05±9．2568．14±9．25组间 F=7．241 P=0．014F=5．534 P=0．025时点间 F=6．634 P=0．001F=3．794 P=0．034组间·时点间F=2．112 P=0．133F=1．861 P=0．165组别 SpO2(%)T1T2T3T4C组 99．40±0．6097．70±2．0395．65±2．8996．00±1．85D组 99．45±0．5998．75±1．9295．25±2．9095．25±3．21组间 F=2．491 P=0．125时点间 F=4．382 P=0．019组间·时点间F=1．375 P=0．264

表3 2组CRBD严重程度及Ramsay镇静评分比较Table 3 Comparison in severity of CRBD and Ramsay sedation scale between two groups (n=20，例数)

3 讨 论

膀胱三角区及膀胱颈部、尿道神经丰富，其神经分布包括骶丛副交感神经、胸腰段交感神经和阴部神经，因而黏膜对刺激非常敏感，任何异物及炎症的刺激均可引起尿急、尿道疼痛以及下腹部、会阴部的不适。尿急、尿道疼痛是CRBD的主要症状，手术患者表现为术后躁动、血压升高、心率增快等心血管反应，降低了全身麻醉苏醒期的舒适度。利多卡因胶浆涂抹导尿管虽然可减少躁动发生率，但对部分患者和长时间手术患者依然难以奏效[3]。临床上常用的镇痛药如芬太尼、舒芬太尼、曲马多等，可在一定程度上缓解术后躁动的发生，但出现呼吸抑制、苏醒延迟及恶心呕吐等不良反应的发生率较高[4]。笔者以往研究地佐辛能有效减轻术后疼痛，预防脊柱手术苏醒期躁动[5]。本研究进一步探讨地佐辛的静脉镇痛作用能否降低腹腔镜胃癌根治术苏醒期CRBD的发生率和严重程度。

传统理论认为地佐辛是一种μ受体激动拮抗剂、κ受体激动剂。最新研究显示地佐辛是一种部分μ受体激动剂、κ受体拮抗剂，主要激动μ1受体，不激动μ2受体，且地佐辛还可以通过与去甲肾上腺素和5-羟色氨转运体相互作用，以浓度依赖性方式抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收，而去甲肾上腺素转运体在疼痛传导中起重要作用[6-8]，可能同时具有丙诺啡和曲马多的药理分子靶点[9]。地佐辛这种独特的药理特性，表现出镇痛效果好、安全性高、成瘾性低、不良反应少等优势，故近几年广泛应用于临床。其静脉注射15 min内生效，t1/2为2.2～2.8 h。本研究采用手术结束前20 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，在充分发挥其药效的同时，评价其预防全麻术后患者CRBD的有效性和安全性。

本研究结果显示D组CRBD发生严重程度显著低于C组(P<0.05)，表明地佐辛可有效降低腹腔镜全麻术后CRBD的发生率和严重程度。其机制可能有两方面。其一，与地佐辛有较强的镇痛作用有关。有研究证明帕瑞昔布钠和氯胺酮能预防全麻术后CRBD的发生率，其机制可能与2种药物的镇痛作用及帕瑞昔布钠抑制外周和中枢敏化有关[10-11]。同样，地佐辛的镇痛效应较强，镇痛效价与吗啡相当，结合其独特药理特性，能较好地抑制术后的各种有害刺激，提高疼痛阈值；另外，有研究报道，分别与麻醉诱导前10 min，或手术结束前15～20 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，均能达到超前镇痛效果[12-13]。超前镇痛是指伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止神经中枢敏化，减少或消除伤害所引起的疼痛。地佐辛具有防止或抑制外周和中枢敏化作用，通过抑制膀胱感觉神经传入减少外周敏化，调节骶反射中心的兴奋性来控制逼尿肌的过度活动，同时抑制脊髓背角神经元的敏化，减弱超敏反应导致的神经损伤、炎症反应和疼痛，从而减轻CRBD导致的尿道疼痛、尿急及耻骨不适等症状。其二，可能与其镇静作用有关。本研究D组镇静程度明显优于C组(P<0.05)。这种镇静作用可以减轻患者对各种留置管尤其是导尿管刺激的不适感，消除可能导致躁动的相关因素[14]。但研究中未出现过度镇静的情况，其机制可能与地佐辛独特的药理效应有关，有待进一步的研究。本研究2组出现恶心各2例，可能与人工气腹后腹内压升高和气腹引起的高碳酸血症以及兴奋催吐中枢有关，与地佐辛关系不大。地佐辛组无明显呼吸抑制等不良反应，对患者拔管、苏醒及意识恢复均无影响。

本研究术中应用超短效阿片类镇痛药瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉，停药后作用迅速消退，以排除使用中长效阿片类药物对实验指标的影响。由于麻醉很快减浅，瑞芬太尼停药后痛觉过敏反应、导尿管刺激、气管导管对气管的刺激等，引起交感神经和下丘脑-垂体系统释放儿茶酚胺、皮质醇等应激激素，导致患者围拔管期间容易出现心血管反应，主要表现在MAP升高、HR增快。有研究报道，手术结束前静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，能有效预防妇科及小儿腹腔镜手术苏醒期躁动，减少围拔管期心血管反应[15-16]。本研究结果显示，C组在拔管前后MAP升高、HR增快(P<0.05)，而D组拔管前后MAP、HR平稳，D组拔管时、拔管后5 min、拔管后10 min MAP明显低于和HR明显慢于C组(P<0.05)，与以上研究结果相似。这可能是由于地佐辛超前镇痛作用，减轻瑞芬太尼复合麻醉患者麻醉恢复期痛觉过敏，抑制有害刺激等神经冲动上传，从而减轻围拔管期血流动力学的波动，减少应激反应，利于患者术后恢复。

综上所述，手术结束前20 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg能有效降低全麻腹腔镜胃癌根治术术后CRBD的发生率及严重程度，镇静适度，血流动力学平稳，不良反应少，提高了患者苏醒期舒适度，有利于患者围手术期的平稳过渡。

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Effectofdezocineforpreventionofcatheter-relatedbladderdiscomfortafterlaparoscopicsurgeryingeneralanesthesia

SUN Guo-ming, LIU Ya-jun, WU Qian, LAN Ji-shan，WANG Zhen-yun, JIN Tao

(DepartmentofAnesthesiology,ChineseTraditionalandWesternMedicineCombinationHospitalofCangzhouCity,HebeiProvince,Cangzhou061001,China)

ObjectiveTo evaluated dezocine for preventing catheter-related bladder discomfort(CRBD) after laparoscopic surgery in general anesthesia.MethodsForty patients(ASA ⅠorⅡ)undergoing laparoscopic radical gastrectomy were randomly divided into two groups:dezocine group(group D) and control group(group C), 20 cases in each. Group D

dezocine 0.1 mg/kg, or group C received normal saline 2 mL 20 min before the end of operation. The operation time,the consciousness recovery time and extubation time were recorded. The MAP, HR and SpO2were recorded after the surgery(T1), during extubation(T2), 5 min(T3) and 10 min after extubation(T4), respectively. In the post-anesthesia care unit severity of CRBD and sedation scale was assessed,the incidence of the adverse reaction were also compared.ResultsThe two groups of MAP and HR were all increased first and then decreased,and SpO2was downward trend. MAP, HR and SpO2had statistically significant differences in two groups compared with groups, different time points and groups·time points(P<0.05). The severity of CRBD in group D was reduced significantly compared with those in group C (P<0.05), Ramsay sedation scale at extubation later was better in group D than that in group C(P<0.05).ConclusionDezocine can effectively prevention CRBD after laparoscopic surgery in general anesthesia and maintain hemodynamic stability.

dezocine; anesthesia, general; laparoscopes

2016-12-05；

2017-01-16

沧州市科学技术研究与发展指导计划(131302212)

孙国明(1969-)，女，河北沧州人，河北省沧州中西医结合医院副主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

R614.2

A

1007-3205(2017)11-1323-04

(本文编辑：刘斯静)