胸腔镜下肺楔形切除术治疗老年Ⅰ期非小细胞肺癌的疗效分析

陈 文，李 星，张 璐

(江苏省昆山市第一人民医院心胸外科，江苏 昆山 215300)

胸腔镜下肺楔形切除术治疗老年Ⅰ期非小细胞肺癌的疗效分析

陈 文，李 星，张 璐

(江苏省昆山市第一人民医院心胸外科，江苏 昆山 215300)

目的探讨胸腔镜下肺楔形切除术治疗老年Ⅰ期非小细胞肺癌的可行性、安全性及疗效。方法选取老年Ⅰ期非小细胞肺癌患者27例，其中采用胸腔镜肺楔形切除术治疗(观察组)13例，采用胸腔镜肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术治疗(对照组)14例。比较2组手术时间、术后引流时间、术中出血量、随访24个月期间复发及死亡例数。结果观察组手术时间、术后引流时间、术中出血量低于对照组(P<0.05)；2组复发率及病死率差异无统计学意义(P>0.05)。结论胸腔镜下肺楔形切除术对老年Ⅰ期非小细胞肺癌是一种有效的治疗方法，值得临床推广。

癌，非小细胞肺；胸腔镜检查；肺楔形切除术

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.021

随着全球工业化快速发展带来的环境污染的日益加剧以及吸烟人口增加等原因，肺部疾病发病率逐年增加，其中肺部恶性肿瘤已成为全人类面临的严重社会问题[1]。肺癌发病率和病死率已位列所有恶性肿瘤的首位[2]。随着大众健康意识的提高和健康体检受到重视,越来越多的肺癌在早期得到诊断。美国国立癌症网肺癌治疗指南明确指出，肺叶切除加纵隔淋巴结清扫手术是Ⅰ期肺癌患者的标准治疗方法。而近年来快速发展的胸腔镜肺叶切除手术在治疗肺癌外科治疗中的有效性及安全性已被大多数胸外科医师所接受[3]。对于老年患者来讲，其自身的生理机能减退并常常并发多种内科慢性疾病，手术方式的选择对于医患双方均是巨大困扰，目前国内正在积极开展亚肺叶切除，包括肺段切除和肺楔形切除，但是仍没有大数据结果。我科对一些体质欠佳的老年Ⅰ期肺癌患者行胸腔镜下肺楔形切除术，疗效良好，现将结果报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2015年2月在我科接受手术治疗的Ⅰ期非小细胞肺癌患者27例。纳入标准：①心肺功能较差或并发其他重要脏器疾病不能耐受肺叶切除手术者；②肺周围型结节,结节直径≤3 cm，PETCT检查排除纵隔淋巴结及远处转移者；③术后病理学检查明确为非小细胞肺癌者。排除标准：①并发严重心肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、精神异常者；②已发生淋巴结、胸膜、远处脏器转移者；③凝血功能异常者。采用胸腔镜楔形切除术治疗(观察组)13例，男性8例，女性5例，年龄64～85岁，平均(71.08±6.68)岁；病理分型为腺癌9例，鳞癌4例；左上肺癌3例，左下肺癌3例，右上肺癌6例，右下肺癌1例；肿瘤大小(1.75±0.31) cm。采用胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术治疗(对照组)14例，男性8例，女性6例，年龄60～76岁，平均(69.21±5.03)岁；病理分型为腺癌13例，鳞癌1例；左上肺癌6例，左下肺癌1例，右上肺癌3例，右下肺癌2例，右中肺癌2例；肿瘤大小(2.01±0.48) cm。2组性别、年龄、病理分型、肿瘤大小差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 术前充分做好准备，全面评估心肺肝肾等重要脏器功能情况，排除手术禁忌证。指导患者进行深呼吸及咳痰锻炼，改善肺功能，并根据患者基础疾病，请相关专科会诊并给予必要的治疗等。2组均采用双腔气管插管全身麻醉，保证单肺通气，健侧卧位。观察组使用胸腔镜进行肺楔形切除术治疗。取腋中、后线第七、八肋间1 cm切口作为观察镜孔，腋前线第四肋间(用于上肺肿瘤)、第五肋间(用于下肺肿瘤)3 cm切口作为主操作孔，必要时于患者的肩胛下角线第七、八肋骨间加做2 cm切口作为副操作孔。利用手指或器械触摸结合CT确定肿块位置，距肿块边缘2 cm用切割吻合器楔形切除，纵隔淋巴结取样，术毕留置胸腔负压引流管。对照组使用传统的胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术治疗，切口选择与肺楔形切除术相同，分别处理肺叶动、静脉，叶支气管及叶间裂，切除肺叶，清扫纵隔淋巴结，术毕放置胸管。所有病例无中转开胸。对于术前肺质量较差、肺气肿严重的患者，切割缝合时加用管状奈维补片以减少术后漏气的可能，如漏气严重给予胸腔注入高糖促进胸膜粘连。术后48 h内予使用镇痛泵减轻切口疼痛，鼓励患者咳嗽咳痰、早期下床活动、吹气球或排痰机防治肺部感染及肺不张等并发症的发生。

1.3 临床疗效评价 比较2组手术时间、术后引流时间、术中出血量以及随访24个月期间复发和死亡例数。随访采用门诊复查、电话联系的方式进行，随访终止日期为2017年2月28日。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间、术后引流时间及术中出血量均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组复发率差异无统计学意义(P>0.05)；2组均无死亡发生。见表1。

表1 2组治疗结果比较

3 讨 论

肺癌是一种对人类造成极大威胁的恶性肿瘤，约80%患者属于非小细胞肺癌。外科手术是非小细胞肺癌的首选治疗方法。传统的开放性肺癌根治术存在创伤大、术后切口长期疼痛、术侧上肢活动障碍、生活质量差等缺点。近年来，随着肺癌诊断技术、胸腔镜技术的发展，胸腔镜手术由于具有创伤小、恢复快的优点逐渐被肺癌患者接受[4]。对于中青年心肺功能良好的患者，肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术已成为早中期肺癌的标准治疗方式，尤其对于Ⅰ期肺癌效果更为显著。

当前，尽管影像检查技术的不断进步使得很多人可以早期诊断，但是仍有患者因为身体原因无法耐受肺叶切除术，没有有效治疗的后期手段[5]。这种情况在老年人中更为突出[6]。对手术风险的担心导致部分患者拒绝手术，从而失去了宝贵的救治机会。有研究显示，70岁以上非小细胞肺癌患者非手术治疗2年存活率仅为6%，而接受手术者2年存活率可达35.6%[7]。30%～40%非小细胞肺癌患者年龄在70岁以上，老年人在肺癌中占有很大比例[8]。因此，应该创造机会积极争取手术治疗。胸腔镜下亚肺叶切除术被越来越多地应用于老年患者。

1995年，Ginsberg等[9]比较了T1N0 非小细胞肺癌局部切除和肺叶切除的治疗结果，认为局部切除的预后比肺叶切除差，肯定了早期肺癌患者治疗中传统肺叶切除的重要性。根据此研究结果，很长时间内局部切除仅用于肺功能较差的非小细胞肺癌患者。但是近年来越来越多的研究肯定了局部切除在肺癌治疗中的价值。Altorki等[10]报道，选择直径≤2 cm 的肺癌347例，294例患者接受肺叶切除,53例患者接受亚肺叶切除,10年生存率分别为88%和84%,差异无统计学意义。Koike等[11]将肿瘤直径≤2 cm的非小细胞肺癌患者按年代划分为早期、中期和近期3组进行对比分析，结果显示早期组肺叶切除生存率明显优于亚肺叶切除，中期组中肺叶切除依然优于肺楔形切除,但与肺段切除术进行比较时已无明显差异，近期组中早期肺癌患者行肺叶切除术,无论与肺楔形切除术还是与肺段切除术相比,肺叶切除均无显著的生存获益，主要原因是近年来纯毛玻璃结节患者的比例明显增加。毛玻璃样结节是一种特殊类型的肺癌,胸部CT筛查发现的毛玻璃样结节是原位癌或微浸润癌的可能性大,因为其侵袭性差，出现术后转移的概率极小。较其他类型的肿瘤病理类型有更好的预后。研究发现,行亚肺叶切除术的纯毛玻璃样结节患者5年无病生存率可达到100%，故这些患者行亚肺叶切除术临床获益更大[12]。据此，本研究将纯毛玻璃样结节排除在外。

肺局部切除包括解剖性肺段切除和肺楔形切除术。而对于肺段切除术和肺楔形切除术孰优孰劣的问题，张劲等[13]研究显示，肺楔形切除组患者的住院时间和手术时间均短于肺段切除组，而2组患者留置引流管时间、术中出血量、并发症、局部复发、远处转移和死亡情况差异均无统计学意义。张秀强等[14]认为，胸腔镜下肺楔形切除术由于在切除病灶的同时也尽可能多地保留了健康的肺组织，患者在术后能够有较好的肺功能和生活质量，因而对肺功能的影响被降到了最低；同时由于手术操作过程相对简单，手术时间、麻醉时间及肺缺血再灌注时间均大为缩短，减少了术后肺部并发症发生率。另有研究显示，与肺叶切除相比，肺楔形切除具有手术时间短、术中失血少、术后住院时间短等优点[14]。朱以芳等[15]对高龄患者手术前后及不同术式分组对比研究，结果发现行肺楔形切除患者的术后生存质量明显优于肺叶切除。但如果病灶位置太深可能在技术上难以施行楔形切除术，而对于体积太小的病灶有时定位困难也影响肺楔形切除术的施行，这是手术中需要考虑的重要问题。

肿瘤标志物已广泛应用于肿瘤的疗效监测和评估中。在肺癌发生发展以及手术切除术后复发、转移过程中均涉及免疫功能的异常，正常的免疫系统可以对肿瘤细胞进行监视和杀灭。罗继文[16]将120例早期肺癌患者随机分为肺楔形切除和肺段切除2组，通过分析2组肺癌患者术前术后血清肿瘤标志物含量、细胞免疫功能变化发现，肺楔形切除组手术后血清中肿瘤标志物CYFRA21-1、SCC及CatX含量低于肺段切除组，肺楔形切除组血液中辅助性T细胞(Th1)细胞含量高于肺段切除组，Th2细胞、Th17细胞、调节性T细胞(CD4+CD25+Treg)细胞含量低于对照组；作者认为其原因在于肺楔形切除术的范围小，对肺组织的牵拉小，有利于减少手术创伤、促进术后恢复，还能够减少癌细胞中的标志物释放入血、降低术后肿瘤复发和转移的风险，同时有助于保护细胞免疫功能受损伤。结合本研究结果可以发现，肺楔形切除术后恢复具有明显优势，但本研究例数较少，随访时间偏短，并未能体现出肺楔形切除术在减少复发及转移方面的优势。

很多学者担心肺局部切除会造成肿瘤复发的可能。针对这种担忧，Schuchert等[17]回顾性分析了肿瘤直径≤1 cm的Ⅰa期非小细胞肺癌患者107例的治疗结果，入组患者中部分因肺功能差无法耐受肺叶切除而改行肺局部切除术，包括解剖性肺段切除和肺楔形切除，2组患者术后5年生存率均为89%；接受肺叶切除患者(32 例)5年生存率为87%。另有学者的一项纳入2 161例Ⅰ期非小细胞肺癌患者的研究结果显示，T1a患者行肺楔形切除术的5年生存率与肺叶切除患者差异无统计学意义，并据此认为对于T1a的Ⅰ期非小细胞肺癌的标准手术方式应该进行重新评估[18]。本研究结果显示，2组短期复发率及病死率差异无统计学意义。也说明了胸腔镜肺楔形切除术对于老年Ⅰ期肺癌治疗的可行性及有效性。

总之，老年非小细胞肺癌患者治疗是个难点，胸腔镜结合肺楔形切除术在取得与传统的手术根除术的治疗效果的同时，术后恢复和生活质量却明显好于根治手术。该术式对于心肺功能减退的老年Ⅰ期肺癌治疗是安全、可行的，可以成为老年早期非小细胞肺癌患者理想的治疗方法，值得进一步临床推广。

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·论著·

2017-10-16；

2017-10-30

陈文(1974-)，男，江苏泗阳人，江苏省昆山市第一人民医院副主任医师，医学硕士，从事心胸外科疾病诊治研究。

R734.2

B

1007-3205(2017)11-1330-04

(本文编辑：赵丽洁)