凶险性前置胎盘围手术期的治疗方法探讨

赵 翠 赵 馨 韩秋峪

（徐州医科大学附属医院妇产科，江苏 徐州 221002）

凶险性前置胎盘围手术期的治疗方法探讨

赵 翠 赵 馨 韩秋峪

（徐州医科大学附属医院妇产科，江苏 徐州 221002）

目的探讨凶险性前置胎盘患者围手术期综合治疗方法。方法筛选2016年1月至2017年6月我院凶险性前置胎盘行剖宫产术患者25例，依据其是否行髂内动脉球囊临时阻断术，分为介入组和对照组，观察两组患者术中出血量，产后出血率，输血、胎盘植入、子宫切除及膀胱修补情况。结果介入组16例患者胎盘植入10例，15例保留子宫，1例行膀胱修补术，对照组9例患者胎盘植入5例，5例子宫切除，2例膀胱修补，介入组术中出血量，产后出血、输血率均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于凶险型前置胎盘患者做好围手术期及产后出血的抢救，尤其是髂内动脉球囊临时阻断术，能够减少剖宫产术中出血、输血量，降低子宫切除率。

凶险性前置胎盘；剖宫产；介入治疗；髂内动脉

凶险性前置胎盘指有剖宫产手术史，本次妊娠胎盘附着于子宫前壁合并前置胎盘，常并发胎盘植入。随着剖宫产率及宫腔手术操作增加，凶险性前置胎盘发生比例增高，导致难以控制的产后出血，甚至子宫切除[1]。对此，我院采用围手术期综合手术治疗方法，剖宫产术前充分备血及促子宫收缩药物（缩宫素、卡前列素氨丁三醇、凝血酶原复合物），泌尿外科行膀胱镜检查及D-J管置入术，介入科行双侧髂内动脉预置球囊，术中暂时性充盈球囊阻断髂内动脉，减少术中出血，为抢救治疗争取时间，降低子宫切除率，取得了满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2016年1月至2017年6月我院凶险性前置胎盘行剖宫产术患者25例，年龄19～39岁，孕次2～6次，孕周32～39周。1次剖宫产史者22例，2次剖宫产史者3例。术前B超提示前置胎盘，胎盘植入可能。术前充分医患沟通，16例同意行髂内动脉球囊预置+剖宫产术者为介入组，余9例拒绝介入手术者行常规剖宫产术为对照组。

1.2 治疗方法：两组患者术前充分备血及药物（缩宫素、卡前列素氨丁三醇、凝血酶原复合物），泌尿外科行膀胱镜检查及D-J管置入术。介入组手术当日给予髂内动脉预置球囊，胎儿娩出后胎盘剥离前,暂时性充盈球囊阻断髂内动脉，宫体注射缩宫素和卡前列素氨丁三醇，进行胎盘剥离，修剪胎盘植入部分，局部缝合修补子宫创面，手术结束6～8 h拔除球囊。对照组胎儿娩出后，止血带捆扎子宫下段，胎盘剥离面多点缝扎止血，根据出血情况行子宫B-lynch缝合、子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞等。

1.3 观察指标：观察2组患者术中出血量，产后出血率，输血率，胎盘植入、子宫切除及膀胱修补等临床结局。

1.4 统计学处理：统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量数据用（x-±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

介入组16例患者术中发现胎盘植入10例，1例伴膀胱植入，行部分膀胱壁切除+膀胱修补术。产后出血率36.8%，术中出血500～3000 mL，输血37.5%。其中1例穿透性胎盘植入患者，术中见子宫肌层菲薄，子宫下段收缩差，胎盘剥离面出血汹涌，促子宫收缩及缝扎止血后，胎盘附着面仍广泛渗血，术中行子宫次全切除术。对照组9例患者术中发现胎盘植入5例，产后出血率100%，术中出血量2700～6500 mL，输血88.9%。4例保留子宫，5例切除子宫，2例行膀胱修补术。见表1。

3 讨 论

剖宫产术是凶险性前置胎盘终止妊娠的最佳方式，但术中常常发生不易控制的大出血，增加了子宫切除的风险。产后出血的最常见原因是子宫收缩乏力。凶险性前置胎盘患者，既往剖宫产术使子宫肌纤维受损，瘢痕部位切口在愈合过程中纤维化，组织收缩能力差，本次妊娠胎盘覆盖子宫原切口瘢痕处，妊娠晚期子宫下段肌层菲薄，胎盘绒毛侵入子宫肌层，进一步影响子宫收缩。另一方面，剖宫产术中胎盘粘连或植入致剥离困难，强行剥离使子宫血管部分断裂，剥离面血窦持续开放，下段菲薄的肌层不能有效收缩关闭血窦，导致出血汹涌、止血困难，平均出血量高达3000～5000 mL，甚至导致失血性休克、DIC等，严重威胁产妇生命[2]。因此，围手术期治疗的关键在于控制出血。

表1 两组患者观察指标比较

常规剖宫产术处理凶险性前置胎盘采取的方法，术前行膀胱镜检查及D-J管置入术，胎儿娩出前下推膀胱反折腹膜分离膀胱，防止输尿管及膀胱损伤。在胎儿娩出后止血带捆扎子宫下段，宫体注射缩宫素和卡前列素氨丁三醇，持续按摩子宫，局部切除粘连和植入胎盘组织，胎盘剥离面多点缝扎止血、子宫B-lynch缝合[3]，子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞等，通过促子宫收缩、减少子宫血供，使胎盘剥离面血窦闭合，在一定程度上减少了术中大出血。但是，凶险性前置胎盘剥离胎盘时常发生瞬间大量出血，手术医师往往没有机会采取相应措施，若出血无法控制，为挽救生命仍需进行子宫切除术。本研究中，对照组9例患者术中发现胎盘植入5例，产后出血率100%，术中出血量2700～6500 mL。4例保留子宫，5例切除子宫，2例行膀胱修补术。患者的术中出血量、子宫切除率仍较高。

近年来介入技术的发展成为治疗凶险性前置胎盘的新选择。子宫的血供90%来源于髂内动脉，对于凶险性前置胎盘患者，剖宫产术前通过介入手术于双侧髂内动脉预置球囊，胎儿娩出后胎盘剥离前充盈球囊，暂时性阻断髂内动脉血流以阻断子宫的主要血液供应，减少术中出血，为处理前置胎盘及术中创面止血赢得时间[4]。卢敏等[5]对凶险型前置胎盘患者13例于剖宫产术中行髂内动脉球囊阻断术，12例成功保留子宫，术中出血650～2600 mL，效果可靠。本研究发现介入组16例患者术中发现胎盘植入10例，1例伴膀胱植入，行部分膀胱壁切除+膀胱修补术。产后出血率36.8%，术中出血500～3000 mL，输血37.5%。与对照组比较差异有统计学意义。说明髂内动脉球囊阻断术相比传统治疗方法治疗剖宫产术中出血更有效，明显减少了术中出血及输血量。然而，髂内动脉球囊临时阻断术控制出血的作用是有限的，本研究中介入组1例穿透性胎盘植入患者，胎盘剥离面出血汹涌，术中行子宫次全切除术。这可能因为子宫的血液供应除来自子宫动脉，还来源于卵巢动脉和（或）髂外动脉等，仅阻断髂内动脉并不能完全阻断子宫血流，仍有可能出现凶险性出血，导致子宫切除。

综上所述，凶险性前置胎盘易引起难以控制的产后大出血，甚至子宫切除。加强围手术期综合治疗，尤其开展介入手术行髂内动脉临时阻断术，赢得了抢救治疗的时间，降低了子宫切除率。然而，球囊的作用是有限的，对于穿透性胎盘植入者，如剖宫产术中出血汹涌无法控制，为挽救生命，应及时行子宫切除术。

[1] Klar M,Michels KB.Cesarean section and placental disorders in subsequent pregnancies--a meta-analysis.[J].J Perinat Med,2014,42(5):571-583.

[2] Rossetti D,Vitale S G,Bogani G,et al.Usefulness of vessel-sealing devices for peripartum hysterectomy: a retrospective cohort study[J].Updates Surg,2015,67(3):1-4.

[3] Kaya B,Tuten A,Daglar K,et al.B-Lynch uterine compression sutures in the conservative surgical management of uterine atony[J].Arch Gynecol Obstet,2015,291(5):1005-1014.

[4] Carnevale FC,Kondo MM,Jr DOSW,et al.Perioperative temporary occlusion of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accreta[J].Cardiovasc Int Radiol,2011,34(4):758-764.

[5] 卢敏,吴宁,黄珊萍,等.髂内动脉球囊临时阻断技术在凶险型前置胎盘围手术期的应用[J].中国妇幼保健,2016,31(12):2446-2449.

R714.2

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1671-8194（2017）28-0125-02