口服营养增补剂用于居家照护机构中老年痴呆病人效果的系统评价

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口服营养增补剂用于居家照护机构中老年痴呆病人效果的系统评价

刘学军，马玮莉

[目的]评价口服营养增补剂(OLNS)用于居家老年照护机构(RACFs)中痴呆病人的效果。[方法]计算机检索Cochrane Library(2016年第2期)、Cochrane Registry of Clinical Trials、MEDLINE、EMBASE、PubMed、OVID、EBSCO、Wlley Online Library、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)及万方数据资源系统，检索时间自数据库开始收录起至2016年6月，辅以手工检索相关专业杂志，筛检纳入研究的参考文献。按照纳入与排除标准选择试验，对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的文献进行Meta分析或描述性分析。[结果]共纳入10项研究，包括4项随机对照试验(RCT)研究，3项类实验性研究，3项观察性研究。所纳入研究探讨了OLNS的管理策略、处方问题及效果，但研究间存在差异，尤其是使用效果方面。[结论]OLNS可改善RACFs老年痴呆病人的营养状态，对缓解体重减轻有一定的帮助，可能会延缓认知功能减退的速度。护理人员需对OLNS管理给予足够重视。

痴呆；口服营养增补剂；居家护理；老年护理；系统评价

居家老年照护机构(residential aged care facilities，RACFs)的老年痴呆病人多处于营养不良的高危状态[1]。其营养不良可由多种因素引起，包括食物选择困难、进食困难、咀嚼困难以及多种精神行为症状，如躁动/攻击性行为、激惹/易怒等[2-3]。老年痴呆病人可由于踱步徘徊频繁致能量消耗增加，也可因烦躁或失忆而拒食，或由于身体功能减退致进食、咀嚼或吞咽能力丧失，这些行为症状均可导致营养摄入不足。营养不良可导致诸多并发症的发生，如压疮、脱水、肺炎、跌倒以及尿路感染等[4]。在长期照护过程中如何维持老年痴呆病人的营养均衡成为一项重大挑战[5-6]。为了最大限度地增加营养摄入量，给病人饮用口服液营养增补剂(oral liquid nutritional supplement，OLNS)。市场上可买到的OLNS分奶类增补剂和果汁类增补剂。近年来研究探讨了OLNS应用于老年痴呆病人的效果，其结果存在差异，可靠性及临床指导意义有待进一步分析和评价。本研究旨在以循证为基础，寻找最佳证据，探索OLNS对于RACFs痴呆老人的应用效果，以期更科学、有效地指导临床护理实践。

1 资料与方法

1.1 研究对象 各级RACFs中接受OLNS治疗的老年痴呆病人。

1.2 OLNS成分及结局指标

1.2.1 OLNS成分 OLNS包括以果汁为基本成分和以牛奶为基本成分的增补剂。不包括仅研究维生素和/或无机物补充剂的文献。

1.2.2 结局指标

1.2.2.1 OLNS使用效果 包括死亡率、并发症(压疮、深静脉血栓、跌倒、呼吸道感染及尿道感染)发生率、功能状态(认知功能、肌肉功能、移动能力、日常自理能力)、营养状态(人体测量学改变)。

1.2.2.2 OLNS处方及管理 包括与RACFs老年痴呆病人使用OLNS处方和管理OLNS相关的因素、护理人员对OLNS的看法和管理方法、老年痴呆病人使用OLNS的反应等。

1.2.2.3 研究类型 涉及OLNS使用效果的研究包括随机对照试验(RCT)、类实验性研究(Quasi-RCT)、队列研究、病例对照研究、观察性研究；涉及OLNS处方及管理的研究包括描述性研究、质性研究(人种学研究法、现象学研究法、扎根理论研究法)、讨论稿、社论或报告等。

1.3 检索策略

1.3.1 检索词 ①认知状态：痴呆、血管性痴呆、谵妄症、失忆性疾病、认知障碍、多发性梗死性痴呆、阿尔茨海默病、早老性痴呆、老年性痴呆、dementia，vascular dementia，delirium/amnestic/cognitive disorders，multi-infarct dementia，AIDS dementia complex，presenile/senile dementia；②营养状态：低蛋白血症、营养不良、营养状况、protein energy malnutrition、malnutrition、nutritional status；③干预方法：膳食补充剂/膳食增补剂、液体补充、营养支持、营养液、营养治疗、dietary supplements、dietary supplementation、liquid supplement、nutritional support、liquid nutrition、nutrition therapy；④研究场所：居家照护机构、老年护理院、特定老年照护机构、residential facilities、residential aged care、aged care residential care、age-specific care。

1.3.2 检索数据库 包括Cochrane Library(2016年第2期)、Cochrane Registry of Clinical Trials、MEDLINE、EMBASE、PubMed、OVID、EBSCO全文数据库、Wlley Online Library、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)及万方数据资源系统(检索时间自数据库开始收录起至2016年6月)。筛检纳入文献的参考文献，并辅以手工检索相关专业杂志以检索到灰色文献。手工检索相关专业杂志包括Dementia：International Journalof Social Research and Practice、SIGNPOST-Journal of Dementia and Mental Health for Older People、Anthropology of Food、Dietary Supplement and Food Labelling News、Food Quality and Preference、Food Science and Technology International、Perspectives in Food and Nutrition、Perspectives:Nutrition News and Views。

1.3.3 检索网站 包括Google Scholar、National Institute of Clinical Studies、Australian Centre for Evidence Based Clinical Practice、Alzheimer’s Disease Education and Referral Centre Clinical Trials Database、National Institutes of Health (NIH) Clinical Trials Database、National Institute of Clinical Studies。

1.4 文献质量评价 随机对照试验、类实验性研究文献质量按照Cochrane系统评价手册(Version 5.1.0)质量评价标准[2]进行评价。评价内容：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④对退出或失访的报道，包括失访例数和原因；⑤是否采用意向分析(ITT)；⑥基线是否具有可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。

观察性研究根据刘志顺等[3]编订病历叙述性研究评价标准进行评价，包括文献一般情况、疗效评价标准、样本量、人口学和病情描述、治疗措施描述是否详细、诊断标准、纳入排除标准、统计方法、随访、不良反应的报告及退出与中止情况、记录文献引用频次。方法符合既定的标准标识为(+)；不符合标识为(-)；不明确标识为(±)。符合上述标准的5条以上(含5条)，且前5条标准必须符合3条(含3条)以上质量为高，反之为低。

首先，由2名研究者独立对文献进行质量评价，并进行交叉核对，如有分歧则由第3名研究者仲裁决定，然后由3人依据上述评价标准针对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后决定最终纳入或剔除的文献。

1.5 资料提取 采用JBI-MASTARI数据提取工具进行资料提取，内容包括作者、发表时间、研究类型、样本、资料收集时间、干预对照或观察分组因素、结局指标。

1.6 资料分析[5]首先判断各研究间是否存在临床异质性，对无临床异质性且符合质量标准的RCT、类实验性研究、病例对照研究、队列研究，采用RevMan 5.1.0软件进行Meta分析。通过χ2检验，判断是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%则认为同质，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%，则认为存在异质，选择随机效应模型。如P<0.1且无法判断异质来源，则不进行Meta分析，仅进行描述性分析。与其他文献的研究内容、研究方法、结局指标等差异较大时仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检索到3 012篇文献，剔除临床实践指南、系统评价、综述435篇，重复发表、无法获取全文、不符合纳入标准的文献(如住院痴呆病人、非口服营养支持等)2 219篇，初纳入358篇。进一步阅读全文，剔除干预措施表述含糊、无结局指标或结局指标不明、质性研究或专家意见的文献348篇，最终纳入10篇[6-15]文献，均为英文文献。所纳入研究均探讨了有关RACFs中老年痴呆病人OLNS的服用、管理及效果问题。各研究间存在显著的临床异质性，无法进行Meta分析，结果仅进行描述性分析。文献筛选流程及结果见图1。10项研究一般情况见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 10项纳入研究的一般情况

2.2 纳入研究的文献质量评价结果 4项随机对照试验[8，13-15]，基线可比性好。3项类实验性研究[7，9，11]，基线可比性一般。3项为观察性研究[6，10，12]，整体研究质量较高。纳入研究的质量评价见表2、表3。

表2 随机、半随机对照试验的质量评价

表3 观察性研究文献质量评价

2.3 OLNS的服用 2项观察性研究[10，12]调查了有关OLNS的服用时机。其中一项研究[12]指出：每天服用OLNS 1次～6次不等，其结果存在差异，原因是大多数调查对象没有遵医嘱按规定时间和方式服用OLNS，造成饮用次数的差异，进而影响治疗效果。另一项研究则发现，在特定时间(例如08：00)给病人服用OLNS与依从性的提高存在一定关联[13]。

2.4 OLNS管理

2.4.1 服用OLNS的辅助情况 3项观察性研究[6，10，12]均强调护理辅助对于促进病人服用OLNS的重要性，且指出目前的护理辅助时间是不够的。大多数研究报道：尽管病人在生理和认知功能上对他人的依赖度很高，但在服用OLNS上几乎未得到任何的辅助或鼓励。1项研究建议将护理人员辅助和鼓励病人服用OLNS的能力作为一项护理照护质量的考核指标；病人家属虽然没有特意辅助病人服用OLNS，但他们经常协助病人完成进食过程；大多数家属常在进餐时间看望病人，并提供一些帮助，如给予鼓励或理疗辅助等。许多认知障碍的老年人在没有任何理疗辅助的情况下无法服用OLNS，目前证据表明RACFs的护理人员在OLNS的使用过程中很少提供帮助[11]。因此，雇佣工人或对目前无护理经验的照护人员进行培训，让老年痴呆病人在服用OLNS时得到更多的帮助成为亟待解决的问题[12]。

2.4.2 服用OLNS的浪费情况 研究表明：OLNS存在明显浪费。1项观察性研究[10]发现，在所有观察病人中只有少数完全遵医嘱使用OLNS；此外，有12例病人服用量不到医嘱量的一半。OLNS与常规药物同时服用可能是减少浪费的一项有效策略[10]。

2.5 服用OLNS的效果 1项南加利福尼亚州进行的观察性研究[10]报道：3所护理型养老机构(由有资质的护士提供老年照护)病人的家属接受了问卷调查，结果表明，在6项改善营养状态的干预措施中，两餐间给予OLNS排第5位，而行为和环境的干预对改善营养状态的效应位居前列。

2.5.1 对发病率、死亡率以及功能状态的影响 所纳入的研究[6-15]结果均显示服用OLNS对死亡率和并发症的发生率无影响，对痴呆病人的功能状态无影响。

2.5.2 对热能摄入量的影响 4项RCT[8，13-15]和1项观察性研究[9]将热能摄入量作为OLNS是否有效的评价指标。其中1项研究[8]结果指出：使用OLNS后只有营养不良较为严重的病人其热能摄入量有所增加，有营养不良潜在风险的病人的热能摄入量没有任何增加。另外1项研究[9]发现，OLNS组病人的每日热能摄入量总体上增加。

2.5.3 对体重的影响 1项研究结果显示：老年痴呆病人在服用OLNS后体重有所增加[15]。2项研究结果显示，服用OLNS后研究对象的体重显著增加[8，13]。

2.5.4 对认知功能的影响 1项RCT报道了干预组在服用OLNS后，用简易精神状态检查表(mini mental state examination table,MMSE)评估病人的认知功能，结果显示，干预组病人认知功能衰退速度较对照组明显减慢[15]。而另外1项研究却得出相反的结果，该研究同样使用MMSE评分评估病人的认知功能，结果显示，在研究期间，干预组的认知功能有所减退，而对照组却保持不变[14]。

2.5.5 对饮食摄入量的影响 1项观察性研究[12]中发现了令护理人员、研究对象及其家属担忧的问题，即如果10：00给予病人服用OLNS，午饭时有些老年病人存在缺乏饥饿感的现象，但未得出定论。

3 结论

对OLNS谨慎管理，并给予足够的重视，在服用OLNS之前明确体重减轻和(或)口服摄入不足的原因，OLNS将对维持蛋白质和能量的摄入起重要作用。因此可以推断，RACFs中老年痴呆病人服用OLNS有助于促进健康，保持其功能处于最佳状态。本研究没有得出OLNS效果的明确证据，需进一步研究探讨。

4 本研究对临床实践的意义

4.1 服用OLNS注意事项 研究发现：服用OLNS可补充饮食摄入的不足，缓解体重的减轻[12]。RACFs可将OLNS当作药物遵医嘱(包括服用时间、剂量等)使用。有些研究建议，定时服用可以提高OLNS使用的依从性[12]。

4.2 OLNS的管理 OLNS普遍存在浪费问题，OLNS的实际服用量只占医嘱开具量的少部分。有研究指出：解决浪费问题和改善吸收状况的有效措施，如RACFs可以考虑将OLNS分成常规小剂量按照服药临床路径给予，可以有效减少浪费[10]。有些居家老年人尤其是痴呆老人在使用OLNS时需要理疗，这就需要足够护理人员完成辅助工作。RACFs中护理人员配备不足，为了尽快完成辅助喂食任务，造成OLNS被作为替代餐掩盖了其作为增补剂的重要作用，这是不推荐的。在两餐之间给予OLNS可以改善热能的消耗和降低浪费，而两餐间规律给予少量的OLNS对降低食欲的影响未得出定论。

4.3 服用OLNS的效果 OLNS不能完全解决老年痴呆病人的摄入不足和体重减轻问题，也不能完全替代饮食，但对于饮食摄入不足或体重减轻的RACFs老年痴呆病人，OLNS可促进其对热量和营养素的摄入，从而改善老年痴呆病人的营养状态，有助于缓解体重减轻[8-9]。OLNS可能对延缓认知功能减退有一定的帮助[15]。有报道：OLNS可引起腹泻，但目前尚无足够证据证实。将OLNS加入处方药的行列，结合护理人员和照护者的充分辅助，有助于提高OLNS的有效性。另外，持续监测居家老年痴呆病人对OLNS的服用情况及病人体重增减情况，也是促进OLNS有效实施不可或缺的一部分。

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SystematicevaluationoneffectoforalnutritionalsupplementonelderlypatientswithAlzheimer’sdiseaseinhomecarefacilities

LiuXuejun,MaWeili

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200092 China )

Objective：To evaluate the effect of oral nutritional supplement(OLNS) used for elderly patients with Alzheimer’s disease in home care facilities(RACFs).MethodsComputer retrieval was carried out in Cochrane Library(No2，2016),Cochrane Registry of Clinical Trials，MEDLINE，EMBASE，PubMed，OVID，EBSCO，Wlley Online Library，CNKI，CBMdisc and Wanfang Data Resource System.Retrieval time from the database be collected to June 2016，and manual retrieval of related professional journals and screened for reference documentation in the study.According to inclusion and exclusion standard to select tests，document quality was strictly evaluated and data was extracted，document with quality standard was performed by meta analysis or descriptive analysis.ResultsA total of 10 studies were included，including 4 randomized controlled trials(RCT)，3 quasi experimental study，and 3 observational studies.The study probed into management strategies，prescriptions，and effects of OLNS，but there were differences between the studies，especially the use of the effect.ConclusionsOLNS can improve the nutritional status of RACFs patients with Alzheimer’s disease，and may be helpful to relieve weight loss，and may slow down the rate of cognitive decline.Nursing staff should pay enough attention to the management of OLNS.

dementia；oral nutritional supplements；home care；elderly care；systematic evaluation

R473.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.022

1009-6493(2017)32-4124-05

刘学军，主管护师，本科，单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院；马玮莉单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院。

信息刘学军，马玮莉.口服营养增补剂用于居家照护机构中老年痴呆病人效果的系统评价[J].护理研究，2017，31(32)：4124-4128.

2016-11-01；

2017-10-14)

(本文编辑 范秋霞)