全麻诱导时喷他佐辛预处理减少依托咪酯诱发肌阵挛的效果研究

刘 松, 谢 杰, 吴佐满, 李晓华, 郭祥冲

(江苏大学附属澳洋医院, 1. 麻醉科; 2. 病理和医学检验中心, 江苏 张家港, 215618)

全麻诱导时喷他佐辛预处理减少依托咪酯诱发肌阵挛的效果研究

刘 松1, 谢 杰1, 吴佐满1, 李晓华2, 郭祥冲1

(江苏大学附属澳洋医院, 1. 麻醉科; 2. 病理和医学检验中心, 江苏 张家港, 215618)

目的探讨全麻诱导时喷他佐辛预处理减少依托咪酯诱发肌阵挛的效果。方法80例择期行腹腔镜下胆囊切除术患者随机分为喷他佐辛组(P组)与对照组(C组)。比较2组用药前(T0)、静注喷他佐辛或生理盐水后1 min(T1)、静注依托咪酯后1 min(T2)、2 min(T3)的平均动脉压(MBP)、心率(HR)、SpO2。在静注依托咪酯后，观察2 min内肌阵挛阳性率及发生分级。苏醒拔除喉罩后5、10及30 min，2组进行VAS评分。比较2组不良反应发生情况。结果2组患者性别构成比、年龄、体质量和ASA分级构成比无显著差异(P>0.05)。与C组相比，P组患者T1、T2、T3MBP和HR显著升高(P<0.05)。P组苏醒后5、10及30 min的VAS评分均显著低于C组(P<0.05)。2组肌阵挛严重程度及发生率比较有显著差异(P<0.05)。2组患者围术期未发现头晕、头痛、恶心、呕吐及注射痛等其他明显的不良反应。结论全麻诱导时预注喷他佐辛可以有效地减少依托咪酯诱导时导致的肌阵挛。

依托咪酯; 全麻诱导; 预注; 喷他佐辛; 肌阵挛

依托咪酯是一种临床常用的全身麻醉诱导药，属于咪唑类衍生物，是较为安全的催眠性静脉全麻药[1-2]。依托咪酯已广泛用于成人及儿童的麻醉诱导[3-4]。有研究[5-6]报道诱导期间肌阵挛发生率高达50%～85%。研究[7-8]发现激动κ受体可产生较强的抗震颤、抗惊厥作用，而喷他佐辛对阿片受体兼有混合性的激动和拮抗作用，主要激动κ受体，对μ受体具有部分激动或较弱的拮抗作用[9]。本研究探讨全麻诱导时预注喷他佐辛减少依托咪酯诱发肌阵挛的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年5月—2017年1月入住本院的择期行腹腔镜下胆囊切除术患者80例，其中男44例，女36例，年龄29～64岁，平均年龄(46.39±5.50)岁, ASAⅠ、Ⅱ级。采用随机数字表法分为喷他佐辛组(P组)与对照组(C组)，每组40例。P组男22例，女18例，年龄29～64岁，平均年龄(46.18±5.46)岁; C组男21例，女19例，年龄29～63岁，平均年龄(47.23±5.56)岁。2组患者平均年龄、性别比例等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: 术前意识正常，年龄18～65岁, ASAⅠ～Ⅱ级; 能够与医护人员有效交流及沟通; 完全理解问卷内容并愿意配合问卷调查，能够独立完成问卷内容的填写。所有患者具有知情权，签署知情同意书。排除标准: 术前24 h内使用麻醉药、镇静药或阿片类药物，近3个月接受其他手术治疗; 全麻手术禁忌证，手术部位存在感染; 严重肝肾功能障碍、造血系统等严重原发性疾病致使不耐受手术治疗的患者; 合并内分泌、代谢系统疾病; 伴有精神疾病及语言交流障碍; 不愿意配合问卷调查，文化程度、听力、智力或癫痫等神经系统疾病无法; 对本研究药物有已知过敏史或禁忌证。

1.2 方法

所有患者麻醉前禁食8 h, 禁饮4 h, 术前30 min予以盐酸戊乙奎醚注射液(商品名: 长托宁，批号: 20150111, 成都力思特制药股份有限公司)0.5 mg肌肉注射。入室后，常规观察患者生命体征，连接监护仪(MP50, 飞利浦)常规监测ECG、SpO2和无创动脉血压等指标。建立上肢静脉通路，在麻醉诱导前P组患者预注稀释到5 mL的喷他佐辛(商品名: 喷他佐辛注射液，批号: G1503051, 华润双鹤药业)0.4 mg/kg; C组预注生理盐水5 mL, 4 min后给予依托咪酯0.3 mg/kg(商品名: 福尔利，批号: 20150323, 江苏恩华药业)，观察2 min后2组患者给予推注相同药物顺序诱导，舒芬太尼0.5 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 μg/kg, 待肌肉松弛剂起效后置入喉罩，行机械通气。术中吸入1%～3 %七氟烷，同时静脉持续输注丙泊酚，瑞芬太尼维持麻醉深度，间断推注顺苯磺阿曲库铵注射液0.04 mg/kg维持肌松。2组术毕均停用所有麻醉药物，静脉给予硫酸阿托品注射液(批号: 20141219, 湖北科伦药业有限公司)1 mg和甲硫酸新斯的明注射液(批号: 20150127, 上海信谊金朱药业有限公司)2 mg拮抗残余肌松, 2组患者拔除喉罩的指征为自主呼吸恢复，吞咽、咳嗽反射正常，呼之睁眼，潮气量>5 mL/kg, 吸气条件下SpO2>94%拔除喉罩后送PACU观察30 min，确定患者处于清醒状态，生命体征平稳，呼吸循环指标正常后返回病房。

1.3 观察指标

记录用药前(T0)、静注喷他佐辛或生理盐水后1 min(T1), 静注依托咪酯后1 min(T2)、2 min(T3)的MBP、HR、SpO2。在静注依托咪酯后，观察并记录2 min内肌阵挛阳性率及发生分级。苏醒拔除喉罩后5、10及30 min, 采用视觉疼痛模拟评分(VAS)进行评价。

观察肌阵挛发生情况即是否有肌肉无意识的短暂收缩引起的肉眼可见的肢体动作: 0级为未见到肢体动作; 1级为轻度肌阵挛，肢体一部分细小动作，如一个手指或手腕的运动; 2级为中度肌阵挛，发生2块不同的肌肉或肌群的轻微运动，例如面部或四肢; 3级为重度肌阵挛，超过2块或以上肌肉或肌群强烈收缩，如肢体快速外展。参考《临床药物不良反应》[10], 观察并记录2组患者注射痛、恶心、呕吐、头痛、头晕及瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 17.0 统计进行统计学分析，心率、平均动脉压、视觉疼痛模拟评分等计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析; 肌阵挛及不良反应发生率等计数资料采用率(%)表示，采用独立性卡方法检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者性别构成比、年龄、体质量和ASA分级构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。与C组相比, P组患者T1、T2、T3平均动脉压和心率显著升高(P<0.05), 见表2 。P组苏醒后5、10及30 min的VAS评分依次为(1.53±0.33)、(1.75±0.29)、(1.72±0.38)分，与C组的(2.92±0.51)、(3.11±0.80)、(3.50±0.61)分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。P组肌阵挛0级38例, 1级2例, 2级0例, 3级0例，发生率为5.00%; C组肌阵挛0级10例, 1级18例, 2级5例, 3级7例，发生率为75.00%。2组肌阵挛严重程度及发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者围术期未发现头晕、头痛、恶心、呕吐及注射痛等其他明显的不良反应。

表1 2组患者一般资料的比较

表2 2组患者心率以及平均动脉压水平比较

与C组比较, *P<0.05。

3 讨 论

依托咪酯是非巴比妥类静脉镇静药，肌阵挛是注射依托咪酯时常见的不良反应[11]。 Doenicke等[12]通过对脑电图的研究发现，依托咪酯所致肌阵挛是由皮层下脱抑制引起的，而不是由癫痫灶引起。Gancher等[13]研究发现，依托咪酯作用于GABAα受体，从而抑制中枢神经网状激活系统, GABA神经元被阻断后，骨骼肌控制相关通路变得更敏感，允许了自主神经传导的发生。

依托咪酯诱导时引发的肌阵挛会导致眼内压增高、胃内压升高、颅内压升高，还会导致机体能量消耗增大。Schwarzkopf等[14]报道，在依托咪酯诱导前预先给予0.015 mg/kg的咪达唑仑，肌阵挛的发生率比安慰剂组有明显下降。研究[15-16]显示，预注0.5 mg的芬太尼可使肌阵挛发生率降低至0%, 但是患者发生呼吸抑制的概率也是100%。有研究人员[17]发现, 0.3 μg/kg 舒芬太尼能够控制依托咪酯全麻诱导所致的肌阵挛，试验中麻醉诱导前1 h服用7.5 mg咪达唑仑，但是由于未排除咪达唑仑影响肌阵挛发生率的情况。

研究[18]显示，喷他佐辛是一种苯丙吗啡烷的衍生物，同时也是具有高脂溶性的阳离子药物，静脉注射镇痛作用较强，其镇痛强度约为吗啡的镇痛效果的1/6～1/3[19], 本品在静脉注射后起效迅速，静脉注射后2～3 min血药浓度达到高峰[20]。本研究显示，与对照组相比，喷他佐辛组肌阵挛发生率显著下降(P<0.05), 肌阵挛严重程度也显著降低(P<0.05), 提示全麻诱导时，预注喷他佐辛可以有效地减少依托咪酯诱导时导致的肌阵挛。本研究还发现，与对照组相比，喷他佐辛组苏醒后5、10及30 min的VAS评分显著较低(P<0.05), 提示全麻诱导时预注喷他佐辛对预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏也具有一定的作用。

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Effectofpretreatmentofpentazocineonreducingmyoclonusinducedbyetomidateduringgeneralanesthesia

LIUSong1,XIEJie1,WUZuoman1,LIXiaohua2,GUOXiangchong1

(1.DepartmentofAnesthesiology; 2.DepartmentofPathologyandMedicalLaboratory,AffiliatedAoyangHospitalofJiangsuUniversity,Zhangjiagang,Jiangsu, 215618)

ObjectiveTo investigate the effect of pretreatment of pentitrexacin on reducing myoclonus induced by etomidate during general anesthesia.MethodsA total of 80 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into control group (group P) and control group (group C). MBP, HR, and SpO2were measured before drugs administration(T0), after 1 min of intravenous injection of pentazocine or saline (T1), after 1 min (T2), 2 min (T3) of intravenous injection of etomidate. After intravenous injection of etomidate, the positive rate of myoclonus in 2 min and its gradings were observed. The VAS scoring was carried out in the 2 groups at 5, 10 and 30 min after the removal of the laryngeal mask. Adverse reactions occurred of two groups were compared.ResultsThere were no significant differences in sex ratio, age, body mass and ASA grading ratio between the two groups (P>0.05). Compared with group C, the mean arterial pressure and heart rate at T1, T2and T3in group P were significantly higher than that in group C (P<0.05). The VAS scores of group P were significantly lower than that of group C at 5, 10 and 30 min after awakening (P<0.05). There were significant differences in the severity and incidence of myoclonus between the two groups (P<0.05). There was no dizziness, headache, nausea, vomiting and injection pain and other obvious adverse reactions of two groups in perioperative period.ConclusionPretreatment of pentitrexacin in general anesthesia can effectively reduce myoclonus induced by etomidate induction.

etomidate; general anesthesia induction; pre-injection; pentazocine; myoclonus

R 614

A

1672-2353(2017)19-077-03

10.7619/jcmp.201719022

2017-05-09

国家自然科学基金资助项目(81572741)

郭祥冲