CKD5D患者骨折风险的相关因素分析

刘伟英, 许雪强, 邬步云, 毛慧娟, 邢昌赢

(1. 南京医科大学第一附属医院 肾内科, 江苏 南京, 210029;2. 江苏省南京市第二医院 肾内科, 江苏 南京, 210003)

论著

CKD5D患者骨折风险的相关因素分析

刘伟英1, 2, 许雪强1, 邬步云1, 毛慧娟1, 邢昌赢1

(1. 南京医科大学第一附属医院 肾内科, 江苏 南京, 210029;2. 江苏省南京市第二医院 肾内科, 江苏 南京, 210003)

目的探讨CKD5D骨折患者临床特点及风险相关因素。方法124例CKD5D患者按既往或现在有无骨折的发生，分为骨折组和非骨折组。记录临床资料如年龄、性别、身高、体质量、透析时间、透析方式、体质量指数、高血压、糖尿病病史、服用药物史; 实验室检查指标如血红蛋白、红细胞比积、血肌酐、尿素氮血糖、白蛋白、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血钠、血钙、血磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、25(OH)VitD; 骨密度检查。结果与非骨折组比较，骨折组血液透析比例更高、透析时间更长，血钙、血磷、PTH、AKP更高，骨密度T值、Z值均明显下降。骨折风险的单因素回归分析提示，透析龄长、高钙、高磷、高PTH、高AKP、高25(OH)VitD 与骨折的发生正相关，腹膜透析、使用钙剂与骨折的发生负相关。多因素逐步回归分析提示，高PTH、高AKP与骨折的发生正相关，腰椎骨密度和使用钙剂与骨折的发生负相关。结论低骨密度是骨折发生的重要危险因素，钙剂的使用能减少骨折风险, CKD5D患者高PTH、高AKP应积极干预。

慢性肾脏病; 维持性透析; 骨折; 骨密度

慢性肾脏病(CKD)尤其是5D期患者常合并骨病。骨病最严重表现是骨折，骨折的发生提高患者并发症的发生率及死亡率[1]。本研究前瞻性观察本院住院的CKD5D期患者的临床情况及骨折情况，分析CKD5D期患者骨折的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月—2015年10月南京医科大学第一附属医院住院的慢性透析患者。入选标准: CKD5D期患者，年龄>18岁且病情稳定; 规律透析3个月以上。排除标准: 严重心力衰竭，严重感染、活动性结核，恶性肿瘤; 合并CKD-MBD时按KDIGO相关指南原则处理。按既往或现在有无骨折的发生，分为骨折组和非骨折组，并记录骨折部位。

1.2 方法

本研究为前瞻性观察性研究，收集患者临床资料，实验室检查和骨密度结果。临床资料包括年龄、性别、身高、体质量、透析时间、透析方式、体质量指数、基础病、合并症(高血压、糖尿病等)、服用药物史(骨化三醇、碳酸钙等)。实验室检查由本院检验科常规检测血红蛋白(Hb)、红细胞比积(Hct)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血糖(GLU)、白蛋白(A)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血钠(Na)、血钙(Ca)、血磷(P)、碱性磷酸酶(AKP)、甲状旁腺激素(PTH)、25羟维生素D[25(OH)D]。骨密度采用美国HOLOGIC骨密度仪，骨密度变异系数1%, 专人检查左髋部及腰椎骨密度。

1.3 统计学方法

统计分析软件采用SAS 9.2, 计量资料用均数±标准差表示，两组间均数比较采用t检验，分类资料采用Wilcoxon秩和检验，骨折的相关因素分析采用Logistics回归分析。

2 结 果

2.1 一般情况

共纳入124例CKD5期患者，其中腹膜透析50例(40.3%), 所有患者中男66例(55.2%), 年龄24～85岁，平均年龄(51.1±15.2)岁，平均透析时间(50.5±41.3)月。原发病: 慢性肾小球肾炎54例，糖尿病肾病21例，良性肾小动脉硬化症17例，狼疮性肾炎4例，多囊肾8例，其他20例。骨折组21例(16.9%), 非骨折组103例(83%); 合并高血压69例(55.6%), 合并糖尿病27例(21.7%), 合并慢性肝病15例(12%)。骨折组血液透析患者比例更高、透析时间更长，骨折组钙剂的使用比例明显少，见表1。

表1 患者一般资料[n(%)]

CGN: 慢性肾小球肾炎; DN: 糖尿病肾病; HTN: 良性肾小动脉

硬化症; LN: 狼疮性肾炎; ADPKD: 多囊肾; 与骨折组比较,

*P<0.05, **P<0.001。

2.2 2组实验室检查结果

骨折组患者TG、血钙、磷、PTH、AKP、25(OH)VitD水平更高，非骨折组TC更高。见表2。

表2 实验室检查结果

与骨折组比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 2组患者骨密度情况

骨折组患者腰椎及髋部骨密度均明显下降，与非骨折组相比有显著差异。见表3。

表3 不同组间骨密度值

LBMD1(腰1骨密度); LT1(第一腰椎T值); LZ1(第一腰椎Z值); LBMD2(腰2骨密度); LT2(第二腰椎T值); LZ2(第二腰椎Z值); LBMD3(腰3骨密度); LT3(第三腰椎T值); LZ3(第三腰椎Z值); LBMD4(腰4骨密度); LT4(第四腰椎T值); LZ4(第四腰椎Z值); LBMDT(腰椎总骨密度); LTT(腰椎总T值); LZT(腰椎总Z值); JBMD(左髋颈骨密度); JT (左髋颈T值); JZ(左髋颈Z值); ZBMD(转子骨密度); ZT(转子T值); ZZ(转子z值); WBMD(Ward骨密度); WT值(Ward三角T值); WZ值(Ward三角Z值)。与骨折组比较, *P<0.05, **P<0.001。

2.4 骨折相关因素的单因素分析

透析龄长、髙钙、高磷、高PTH、高AKP、高25(OH)VitD3、高血脂(TG、HDL、LDL)与骨折正相关; 腹膜透析、使用钙剂、BMI、腰椎骨密度、T、Z值，股骨骨密度、T、Z值与骨折负相关，即骨折风险减少，见表4。

表4 骨折相关因素的单因素分析

2.5 骨折相关因素的多因素分析

纳入变量: 性别、体质量指数、白蛋白、年龄、血钙、血磷、血钠、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、PTH、AKP、25(OH)VitD3、合并高血压、合并糖尿病、服用维生素D、碳酸钙使用、腹膜透析时间(月)、LBMD3、LT3、LZ3。将有统计学意义的单因素变量纳入多因素Logistic分析，结果显示，高PTH、AKP与骨折正相关; 腰椎骨密度与骨折负相关，见表5。

表5 骨折相关因素的多因素分析

3 讨 论

骨活检病理是肾性骨病的诊断金指标，但是有创检查无法普及，非创伤性的检查了解骨病情况更实用; 骨密度能预测非CKD患者骨折，但2012KDIGO指南并未建议CKD3-5患者常规检查骨密度，因当时尚无高质量的RCT研究支持骨密度能预测CKD3-5期患者骨病类型和骨折的发生。有研究[2]用骨密度、QCT(定量CT)、骨活检3种方法同时比较CKD-5D期患者的骨质情况，结果发现骨活检示80%患者骨量减少, DXA(双能X线)与QCT测得骨密度与骨病理高度相关, ROC曲线在股骨颈为97%、髋部为97%、椎体为65%。研究提示, DXA股骨颈检查诊断骨质疏松敏感性83%, 特异性78%, 其结论认为DXA在诊断CKD患者骨质疏松与正常人一致，即T≤-2.5为骨质疏松, T≥-1～<-2.5骨量减少。

有Meta分析纳入13篇文章(多为横断面研究)，分析骨密度预测骨折风险的价值，结果提示，在CKD各亚组，骨折患者均较非骨折患者骨密度下降，其中在透析患者股骨颈骨密度低0.06 g/cm2, 腰椎骨密度低0.05 g/cm2; 在非透析患者股骨颈骨密度低0.102 g/cm2，腰椎骨密度低0.108 g/cm2。由此得出结论，骨密度能预测CKD3-5期及5D期骨折[3]。Yenchek 等[4]研究CKD伴骨折患者的风险预测，平均观察11.3年，发现股骨颈骨密度骨质疏松或骨量减少者骨折风险增加2倍。本研究中髋部、腰部骨密度以及相应部位T值、Z值，骨折组较非骨折组均显著下降，且在骨折多因素分析中发现，腰椎骨密度Z值(LZ3)是骨折的重要相关因素。既往的研究[5-6]提示1/3桡骨远端骨密度与骨折最相关, CKD5期伴骨折者骨密度更低，尤其在皮质骨明显[7]。本研究提示腰椎骨密度与骨折最相关。新近2016年KDIGOCKD-MBD更新指南[8]指出，有CKD-MBD证据或骨质疏松风险因素的CKD3a-5D患者，若骨密度检测结果影响治疗决定，建议行骨密度检测评估骨折风险(2B), 指南修订依据来自于4个前瞻性研究。年度BMD下降能预测骨折，如髋部骨密度每下降一个标准差，骨折风险OR值上升1.75, 检测部位椎体最不敏感，而桡骨远端最敏感。

有研究[9]认为随着透析时间延长，桡骨和胫骨皮质面积、皮质VBMD下降，桡骨总体积、桡骨皮质厚度下降，桡骨和胫骨骨小梁数量少、间隔小，胫骨皮质骨体积骨密度降低。透析时间延长，髋部骨折及其他部位骨折发生可能性大[10]。本研究也发现，透析时间在有骨折与非骨折组存在显著差异，但多因素分析未显示透析时间与骨折发生的相关性。本研究结果提示, PTH增高是骨折的危险因素(P<0.001)。KDOQI指南[11]认为，在靶目标PTH 150～300 pg/mL, 骨折风险最小。DOPPS研究[12]提出, PTH>900 pg/mL, 骨折风险增加。也有研究[13]认为PTH<195 pg/mL骨折多发。本研究分析透析方式与骨密度的关系，提示血液透析对骨量影响大，增加骨折风险。既往研究[14]发现血透患者股骨颈骨密度较腹透患者低，T值、Z值均有显著性差异，且与腹透相比，髋部骨折发生率血透患者是腹透患者的1.52倍[15], 分析考虑与血液透析需长期使用肝素有关，而且髙磷、低钙、高PTH、酸中毒、低钠也增加骨折的发生。

早在1999年Atsumi等[16]发现高水平b-ALP(骨特异性碱性磷酸酶)与骨折有关，日本一项研究纳入485例透析患者观察5年，得出结论b-ALP可预测骨折的发生。最近的研究[17-19]提示高水平总碱性磷酸酶(t-ALP)也可预测骨折，其上升预示骨量减少(除肝病患者外), t-ALP可作为透析患者低骨密度的生物标记物，经调整相关因素后t-ALP与腰椎低骨密度有关。透析患者钙磷代谢异常非常普遍，早期低钙、髙磷，后期常出现高钙、髙磷、高PTH、高ALP[20-23]。本研究结果提示，血钙、血磷、ALP、PTH、VitD水平高为骨折的危险因素，因此对严重钙磷代谢紊乱的CKD5D患者需加强骨折风险的警示。此外，本研究发现钙剂的使用是CKD5D骨折的保护因素。

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ClinicalanalysisofriskfactorsoffracturepatientsinCKD5Dstage

LIUWeiying1, 2,XUXueqiang1,WUBuyun1,MAOHuijuan1,XINGChangying1

(1.DepartmentofNephrology,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029; 2.DepartmentofNephrology,TheSecondHospitalofNanjing,Nanjing,Jiangsu, 210003)

ObjectiveTo investigate the risk factors of fracture patients in CKD5D stage.MethodsA total of 124 CKD5D patients according to suffering fracture or not in past or at present were divided into fracture group and non-fracture group. Clinical data of age, sex, height, body mass index(BMI), dialysis duration, dialysis patterns, body mass index(BMI), hypertension, diabetes mellitus(DM) history, drug taking history were recorded. Laboratory examinations included hemoglobin(Hb), hematocrit(Hct), serum creatinine(Scr), blood urea nitrogen(Bun), albumin(A), triglyceride (TG), cholesterol(TC), high-density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL), serum sodium(Na+), serum calcium(Ca2+), serum phosphorus(P), parathyroid hormone(PTH), alkaline phosphatase(AKP), and 25(OH)VitD. And bone mass density(BMD)were measured.ResultsThe fracture patients had longer dialysis duration, higher of hemodialysis ratio, higher serum Ca2+, serum P, serum PTH and AKP, lower T and Z values of bone density than those patients without fracture. Univariate regression analysis of fracture risk suggested that dialysis age, high calcium, high phosphorus, high PTH, high AKP, high 25 (OH) VitD and fracture were positively correlated with peritoneal dialysis, and was negatively correlated with the use of calcium and peritoneal dialysis.The Multivariate regression analysis showed that high PTH, high AKP was positively correlated with fracture occurrence, lumbar vertebra bone density and the use of calcium were negatively correlated with fracture.ConclusionLow bone mineral density is an important risk factor for fracture. The use of calcium can reduce the risk of fracture. High PTH and high AKP should be actively intervened in CKD5D patients.

chronic kidney disease; maintenance dialysis; fracture; bone density

R 683

A

1672-2353(2017)19-001-05

10.7619/jcmp.201719001

2017-04-20

江苏省教育厅六大人才高峰(WSN-056); “十二五”国家科技支撑计划项目(2011BAll0808);

中国医院协会血液净化质量控制研究(CHABP2016-17); 江苏省青年自然科学基金(BK20151022)

毛慧娟