右美托咪定复合颈浅丛阻滞对甲状腺手术麻醉效果的影响

王海鹂，毕翻利，何秀莉

（1.宜川县人民医院麻醉科，宜川 716200；2.延安大学附属医院麻醉科，延安 716000）

右美托咪定复合颈浅丛阻滞对甲状腺手术麻醉效果的影响

王海鹂1，毕翻利2，何秀莉2

（1.宜川县人民医院麻醉科，宜川 716200；2.延安大学附属医院麻醉科，延安 716000）

目的：探讨右美托咪定联合颈浅神经丛阻滞对甲状腺手术麻醉效果的影响。方法：选择2013年6月～2016年6月在我院行甲状腺手术的患者80例，随机分为对照组（A组）和实验组（B组），每组40例。B组患者术中静脉泵注负荷剂量1.0 μg/kg右美托咪定，之后以0.6～0.8 μg/kg·h维持，A组泵注同容量的生理盐水。分别记录患者麻醉前，切皮时，分离腺体，腺体切除，切口缝合等时间点的HR、MAP、SpO2、RR等生命体征和Ramsay镇静评分；比较两组患者术中内脏牵拉反应的改善情况以及术后不良反应的发生情况。结果：B组患者的HR、MAP较A组低，差异具有统计学意义，两组患者SpO2变化不显著。结果显示B组患者T0～T2时间段呼吸频率与A组比较较少，且差异显著。比较两组患者术中不同时间点的Ramsay镇静评分，发现手术开始之后B组患者的镇静状态优于A组。B组患者术中内脏牵拉反应的改善情况优于A组患者。术后苏醒期60 min时，B组患者较A组患者安静，没有明显的躁动行为。记录患者术后不良反应的发生情况，B组患者发生恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应的发生率明显低于A组。结论：右美托咪定联合颈浅神经丛阻滞对行甲状腺切除术的患者有明显的镇静作用，可以稳定血流动力学，降低恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应的发生率，为临床上改善麻醉效果提供一定的依据。

右美托咪定；颈浅神经丛阻滞；甲状腺手术；麻醉效果

甲状腺手术是临床常见的外科手术，临床通常采用颈浅神经丛阻滞麻醉患者，进行手术。颈浅神经丛阻滞通过局部麻醉神经阻滞疼痛传导，因其操作简单、费用低且对机体影响小［1］使得患者和医生倾向性选择。但是由于局麻部位的特殊性常常伴发后颈动脉窦以及迷走神经被兼带阻滞所致的交感神经相对兴奋，从而诱发高血压，心率加快等危险因素，且通过颈浅神经丛阻滞患者的麻醉深度不易掌控、牵拉反应明显，因此选择合适的麻醉剂改善颈浅神经丛阻滞在甲状腺手术中的麻醉效果，从而减少危险因素及不良反应的发生率非常有必要。右美托咪定是一种新型高效且高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，因其良好的镇痛镇静抗焦虑及易唤醒等优点广泛应用于临床麻醉［2］。近几年，有不断地研究探讨辅助性应用右美托咪定对甲状腺手术麻醉效果得影响，但是结合术后不良反应评价其麻醉效果的报道并不多，本研究综合患者术中血液循环、呼吸频率、镇静程度的差异以及内脏牵拉反应改善的情况，探讨右美托咪定术中静脉持续泵入对颈浅神经阻滞下甲状腺手术患者术中麻醉效果的影响，探讨其安全性及优越性，旨在为临床有效开展甲状腺手术提供更良好的麻醉策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年6月～2016年6月期间在我院行甲状腺次全切或全切手术的甲状腺肿或甲状腺瘤的患者80例。纳入标准：①所有患者均签署知情同意书，并且通过医院伦理委员会；②所有患者的麻醉级别为ASAⅠ或Ⅱ级；③所有患者均无右美托咪定过敏史；④无严重的心肝肾损伤疾病；⑤无精神病史。本研究患者按照随机数字表法分为对照组（A组）和观察组（B组），每组40例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前12 h禁食，术前6 h禁水禁药。患者进入手术室前肌肉注射阿托品0.5mg。患者进入手术室开放上肢静脉通道，连接监护仪，常规检测患者术中生命体征，包括心率（Heart Rate，HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）等。患者行双侧浅颈丛阻滞，采取平卧位，持7G针头在C4点垂直皮肤进针，每侧注射局麻药0.3%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字 3220051H5）和1%利多卡因（河北天成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H13022313）10ml，针刺C4区域皮肤无痛觉时为阻滞满意。颈丛阻滞10 min后，观察患者麻醉效果的满意程度，是否有不良反应发生。术前15 min行静脉麻醉。实验组患者以负荷剂量1.0 μg/kg右美托咪定（中国江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20130093）静脉泵注，之后以0.6～0.8 μg/kg·h维持，对照组泵注同容量的生理盐水。手术结束前30 min停止右美托咪定给药。若患者术中出现疼痛，单次静脉追加芬太尼0.05mg。

1.3 观察指标

分析比较两组患者的一般资料，手术时间等情况。记录两组患者麻醉前（T0），切皮时（T1），分离腺体（T2），腺体切除（T3），切口缝合（T4）等时间点的HP、MAP以及SpO2等生命体征、呼吸频率（Heart Rate，HR）以及Ramsay评分；比较两组患者术中内脏牵拉反应的改善情况以及术后发生不良反应（恶心呕吐，呼吸抑制，声音嘶哑，嗜睡等并发症）的情况。Ramsay评分标准：1分，烦躁易怒，焦虑不安；2分，患者清醒且安静配合；3分，嗜睡，患者对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，机械刺激、语言刺激可迅速被唤醒；5分，入睡，对强刺激有反应；6分，沉睡，对刺激无反应。内脏牵拉反应改善情况判定标准：0级，安静无反应；Ⅰ级，轻度不适，无牵拉痛，无恶心呕吐等；Ⅱ级，轻度牵拉痛，恶心无呕吐；Ⅲ级，重度牵拉痛，出现恶心呕吐，鼓肠等现象。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0对所有数据进行统计学处理。所有计量资料均以均数±标准差表示，组间资料采用配对t检验，组内比较用单因素方差分析。计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

记录所有患者的性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间以及病程等一般资料，统计分析结果显示，两组患者之间的差异没有统计学意义（P＞0.05），因此两组临床资料具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者术中不同时间点血液循环以及呼吸的比较

记录两组患者术中不同时间点的血流动力学变化以及呼吸频率。统计结果显示B组患者在T1～T4时间段的MAP和HR指标显著低于A组（P＜0.05），B组患者手术中MAP相对稳定，没有较大波动，A组T1～T4时间段的MAP较T0升高明显（P＜0.05）。两组患者麻醉前至手术过程的SpO2没有较大变化波动，且两组之间的差异也不显著，以上结果提示B组患者手术过程的血流动力学相对稳定。比较不同时间点呼吸频率的变化，B组患者T0～T2时间段呼吸频率与A组比较，差异显著。

表2 两组患者术中不同时间点血流动力学和呼吸频率的比较（n=40）

2.3 两组患者Ramsay评分的比较

评价两组患者术中的镇静情况，由结果可以看出T1～T4时间段B组Ramsay评分明显低于A组（P＜0.05），在2～3分之间，镇静良好，结果见表3。

表3 两组患者术中不同时间点Ramsay评分的比较

2.4 两组患者术中内脏牵拉反应改善情况的比较

评价两组患者术中内脏牵拉反应改善的情况，由表4可以看出两组患者0～Ⅱ级患者的差异存在统计学意义（P＜0.05），B组患者0级患者明显多于A组，Ⅰ和Ⅱ级患者少于A组，由此看出B组患者术中内脏牵拉反应的改善情况好于A组。

表4 两组患者术后内脏牵拉反应改善情况的比较 ［例数（%）］

2.5 两组患者术后不良反应发生率的比较

比较两组患者术后发生不良反应的情况，由表5可以看出B组发生恶心呕吐和呼吸抑制的发生率明显低于A组（P＜0.05），而两组发生不良反应的差异无统计学差异（P＞0.05）。因此推测B组患者接受右美托咪定辅助麻醉可以降低术后发生恶心呕吐和呼吸抑制的发生率。

表5 两组患者术后不良反应发生情况的比较 ［例数（%）］

3 讨论

甲状腺是人体重要的内分泌系统之一，其能否正常分泌激素对机体的正常发育及代谢情况至关重要，因此甲状腺患者行甲状腺切除术时需要格外重视麻醉效果及机体后续的恢复状况。甲状腺手术麻醉方式有局部麻醉和全身麻醉，全身麻醉可以保证患者在没有意识的状态下完成手术，减少患者痛苦，但是医生很难在术中通过患者反映避免手术损伤，患者术后因气管插管等因素容易引起呼吸道感染，同是患者承担的经济压力也增加。人体颈部解剖结构相对复杂，与喉返神经、交感神经以及迷走神经的分布位置较近［3］，国内多数医生为了避免损伤神经，手术过程使患者保持清醒状态。颈神经阻滞是常采用的局部麻醉方式，颈浅神经阻滞进针位置较浅，皮下没有大的血管走行，相对颈深神经阻滞在麻醉过程中更为安全，不会损伤膈神经。甲状腺手术患者手术时保持体位极度后仰，除了术中牵拉反应，患者因体位不适需要承受更剧烈的疼痛感，浅神经阻滞通常因阻滞不完全而导致麻醉效果有限，镇痛不足引起患者发生应激反应，从而增加手术风险，影响手术效果。颈丛神经阻滞阻滞疼痛传导的同时阻滞迷走神经，交感神经活性增高，从而引发高血压，心率加快等危险因素。临床上常采用阿片类镇痛剂［4］、外周血管扩张剂［5］进行辅助麻醉，阿片类镇痛剂虽然有不错的镇痛镇静效果，但是容易出现呼吸抑制等阿片类镇痛剂引起的副作用［6］，外周血扩张剂可以稳定血流动力学，但是没有镇痛镇静作用。

右美托咪定属于咪唑类衍生物，是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂。右美托咪定可以激动突触前膜的α2受体，通过影响细胞超极化抑制去甲肾上腺素和甲状腺素的分泌，终止疼痛信号的传导［7］。除此之外，右美托咪定作用脑干蓝斑区域的α2受体，引发并维持可被刺激唤醒的自然非动眼睡眠状态，从而产生镇静作用［8］。右美托咪定是临床上唯一可以将患者麻醉状态唤醒的麻醉剂，因此其突出的镇痛镇静作用辅助是否协同改善颈浅丛神经阻滞的麻醉效果，配合医生顺利手术，从而避免医源性损伤所引发的不良反应，就此问题本文章选择在本院行甲状腺手术的患者进行了研究。。

表2结果显示，手术时（T1开始），患者的MAP和HR显著升高，特别是腺体切除时，患者的血流动力学波动很大，B组患者手术中给予右美托咪定辅助麻醉，MAP保持相对稳定。颈浅神经丛阻滞使患者的血压变化波动大，增加了手术风险，而右美托咪定可以抑制交感神经活性，稳定患者血压。比较术中两组患者HR的变化，发现对照组HR较观察组显著升高，交感神经活性升高使得患者心率加快，影响呼吸频率，从表2可以看出右美托咪定可以显著降低心率和呼吸频率，保证患者机体稳定。Ramsay评分结果提示右美托咪定可以协同颈浅神经丛阻滞，使患者保持相对稳定且安全的镇静状态，为手术提供良好的机体稳态环境。内脏牵拉反应是甲状腺手术常出现的症状之一，比较两组患者术中牵拉反应的改善情况，由表4可以看出B组患者的内脏牵拉反应较轻，多数患者保持安静，右美托咪定辅助颈浅神经丛阻滞，麻醉效果优于单一颈浅神经丛阻滞的效果。除此之外，比较两组患者术后不良反应的发生情况，由表5可以看出，B组患者发生不良反应的发生率与A组相比较无明显差异，但是进一步比较各项，发现B组患者显著抑制恶心呕吐和呼吸抑制的发生率，分析原因可能是因为甲状腺手术患者术后不良反应的发生大部分是单一采用颈浅神经丛阻滞所引起的，右美托咪定除了突出的镇静镇痛作用，其易唤醒的特点可以及时反馈手术情况，且右美托咪定有效抑制交感神经活性的作用稳定了患者血压和呼吸频率，从而降低手术风险，保证手术的顺利进行。综合以上临床结果可以得出，右美托咪定联合颈线神经阻滞可以有效改善患者术中的麻醉情况，降低恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应的发生率。

右美托咪定对颈浅神经阻滞下行甲状腺切除术的患者有明显改善麻醉效果的作用，术后有利于患者保持安静促进术后恢复，同时降低术后恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应的发生率，消除患者对手术的恐惧感，利于手术顺利进行，值得临床上推广应用。

［1］ 尤来委, 周阳. 浅谈颈浅丛神经阻滞在甲状腺手术中的应用［J］. 医学信息, 2015(29)： 364-365.

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［3］ 王楠. 双侧颈浅丛阻滞对全麻甲状腺手术患者术后舒适度的影响［J］. 潍坊医学院学报, 2015(4)： 312-314.

［4］ 胡珍敏. 微量泵入小剂量舒芬太尼联合异丙酚辅助颈丛神经阻滞麻醉在甲状腺手术中的应用［J］. 当代医学, 2014(20)： 126-127.

［5］ 周涓. 甲状腺手术颈丛神经阻滞麻醉中不同辅助用药的应用效果观察［J］. 中国实用医药, 2016, 11(12)： 169-170.

［6］ 蒲江北, 朱淑萍, 丁久韦, 等. 舒芬太尼静脉自控镇痛对于腹部手术后患者的镇痛效果及胃肠功能的影响［J］. 现代生物医学进展, 2013, 13(22)： 4338-4340.

［7］ Nelson LE, Lu J, Guo T, et al. The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects［J］. Anesthesiology, 2003, 98(2)： 428-436.

［8］ 赵丽佳, 岳子勇, 公维东, 等. 右美托咪定的临床麻醉应用进展［J］.现代生物医学进展, 2015, 15(6)： 1178-1181.

The influence of dexmedetomidine combined with superficial cervical plexus blocking on the anesthetic effect of thyroid surgery

Wang Hai-li1, Bi Fan-li2, He Xiu-li2
(1. Department of Anesthesiology, Yichuan People’s Hospital, Yichuan 716200, China; 2. Department of Anesthesiology, Yan'an University Affiliated Hospital, Yan'an 716000, China)

ObjectiveTo explore the influence of dexmedetomidine combined with superficial cervical plexus blocking on the anesthetic effect of thyroid surgery.Methods80 patients undergoing thyroid surgery in our hospital from July 2013 to July 2016, of all patients were divided into two groups, control group (Group A, n=40) and study group (Group B, n=40). The patients of Group A accepted intravenous infusion dexmedetomidine with 1 g/kg loading dose, and after maintenance dexmedetomidine with 0.6～0.8 μg/kg·h, ; Group A pumped with the same volume of physiological saline. The HR, MAP, SpO2, RR and Ramsay score at the time point of before anesthesia, skin incision, gland separation, gland resection and suture were recorded. The improvement of visceral traction reaction in operation and adverse reaction in post operation were compared between two groups.ResultsThe HR and MAP of patients in Group B were lower than that in Group B, and which difference was statistical significance, and the difference of SpO2 in two groups was not significance; The RR of patients in Group B at the time T0～T2was fewer than that in Group B, and which difference from two groups was significance; The Ramsay score at the different time point was compared, and the postoperative sedation state in Group B was better than that in Group A. The improvement of visceral traction in Group B was also better than that Group A. After operation, the patients of Group B with recovery period 60 min were quiet and no obvious agitation behavior compared with Group A. The adverse reaction in postoperative was recoded, and the incidence of nausea and vomiting, respiratory depression were significantly lower than that in Group A.ConclusionDexmedetomidine combined with superficial cervical plexus blocking possessed obvious sedation for patients undergoing thyroidectomy, which not only stabilized hemodynamics, but also decreased the incidence of nausea and vomiting, respiratory depression, providing a basis for improving the effect of anesthesia in clinic.

dexmedetomidine; superficial cervical plexus block; thyroid surgery; anesthetic effect

R614

A

1673-016X（2017）05-0169-04

2017-04-12

何秀莉，E-mail：hexiuli_0118@medicinepaper.com.cn