不同麻醉方案在老年多发肠息肉患者中的应用效果对比

王梅静

(济南市第三人民医院手术室麻醉科，山东 济南 250132)

不同麻醉方案在老年多发肠息肉患者中的应用效果对比

王梅静

(济南市第三人民医院手术室麻醉科，山东 济南 250132)

目的分析不同麻醉方案在多发肠息肉老年患者中的应用效果。方法择期行肠镜下多发肠息肉摘除术的72例老年患者随机分为观察组和对照组各36例。观察组、对照组术中分别给予小剂量右美托咪定(DEX)联合舒芬太尼、丙泊酚联合舒芬太尼的麻醉方案，根据术中情况加用丙泊酚、麻黄碱、阿托品等。比较给药前(T1)、置入肠镜时(T2)、手术开始15 min(T3)、退镜时(T4)、离开手术室(T5)的心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)值及手术时间、苏醒时间、术后恢复室(PACU)的停留时间、术中麻黄碱、阿托品、丙泊酚的应用量、不良反应。结果与T1相比，观察组各时间点的HR、RR、MAP、SpO2均未出现明显变化(P>0.05)，仅T2、T3、T4的BIS值显著降低(P<0.05)；对照组T2、T3、T4的RR、MAP、SpO2、BIS值均显著降低(P<0.05)，T5的MAP显著升高(P<0.05)。两组T1的HR、RR、MAP、SpO2、BIS值差异无统计学意义(P>0.05)。观察组T2、T3、T4的RR、MAP、SpO2、BIS值均显著高于对照组(P<0.05)。两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组苏醒时间、PACU的停留时间均显著低于对照组(P<0.05)。两组均未应用阿托品，观察组术中未应用麻黄碱，显著低于对照组(P<0.05)。观察组术中丙泊酚用量显著低于对照组(P<0.05)。观察组无低血压、呼吸抑制、头晕，2例术中明显体动和1例消化道不适。观察组低血压、呼吸抑制发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论对行无痛肠镜下多发息肉摘除术的老年患者而言，小剂量DEX联合舒芬太尼对呼吸、循环的影响轻微，且镇静深度较低，患者可随时被叫醒并配合操作，清醒镇静效果令人满意。

右美托咪定；肠镜；肠息肉；清醒镇静

肠镜下息肉摘除术是肠息肉当前首选治疗方法，其术后恢复快，但多发息肉的摘除时间较长，不少患者在肠镜诊治过程中感到难以忍受的腹胀、腹痛，此时多采用无痛肠镜来摘除息肉〔1〕。丙泊酚是无痛肠镜检查过程中较常用的镇静药物，其具有诱导快、术后恢复快的优点，但单一应用该药时的剂量较大，发生呼吸和循环抑制的风险较高〔2〕，不适合具有并发症的老年患者。右美托咪定(DEX)是一种α2肾上腺素能受体激动剂，选择性较高，呼吸抑制作用很弱，是近年来越来越常用的镇静药物，研究〔3,4〕将DEX联合丙泊酚的麻醉方案应用于胃肠镜的检查和手术，效果令人满意。本研究旨在比较DEX联合舒芬太尼与丙泊酚联合舒芬太尼对多发肠息肉老年患者的镇静效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1～12月济南市第三人民医院择期行肠镜下多发肠息肉摘除术的72例老年患者，其中男34例，女38例；年龄65～81岁，平均(70.4±5.0)岁。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级，术前的肝、肾功能和凝血检查正常；②年龄≥65岁；③临床资料完整可靠。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等脏器的严重疾病，尤其是心动过缓或房室传导阻滞；②合并神经系统疾病或精神异常；③因各种原因不适合行无痛肠镜手术。均签署知情同意书，本研究已得到医院伦理委员会的批准。采用随机数字表分为观察组和对照组各36例，两组性别、年龄、体质指数(BMI)、ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法 患者术前均常规禁食、开放静脉通路、面罩吸氧，监测其血压、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)值等。对照组给予静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.1 μg/kg，待患者的睫毛反射消失后开始手术，术中静脉泵注丙泊酚3～6 μg·kg-1·ml-1，视情况调整剂量。观察组给予DEX 0.3 μg/kg静脉泵注10 min后静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，接着持续静脉泵注DEX 0.3 μg·kg-1·ml-1，待患者无明显不适、取得其同意后行肠镜检查和息肉摘除术。所有患者术中若出现低血压(收缩压低于基础值的1/4)，则静脉注射10 mg麻黄碱；若出现严重心动过缓(HR<50次/min)，则静脉注射0.5 mg阿托品；若出现呼吸抑制(SpO2<90)，则立刻托起患者的下颌，给予高浓度吸氧，必要时置入口咽/鼻咽通气管。所有患者术中若出现难以耐受，则单次给予1.5 mg/kg的丙泊酚，待BIS值恢复到55～64或睫毛反射消失后继续进行手术。当肠镜通过回盲瓣并准备退镜时，停止丙泊酚或DEX的泵注。

1.3观察指标 记录所有患者的给药前(T1)、置入肠镜时(T2)、手术开始15 min(T3)、退镜时(T4)、离开手术室(T5)时候的HR、RR、平均动脉压(MAP)、SpO2、BIS值。并记录所有患者的手术时间、苏醒时间、术后恢复室(PACU)的停留时间、术中麻黄碱、阿托品、丙泊酚的应用量及不良反应。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行χ2、t检验，秩和检验。

2 结 果

2.1两组术中呼吸循环指标与清醒程度比较 与T1相比，观察组各时间点的HR、RR、MAP、SpO2均未出现明显变化(P>0.05)，仅T2、T3、T4时的BIS值显著降低(P<0.05)；对照组T2、T3、T4时RR、MAP、SpO2、BIS值均显著降低(P<0.05)，T5时MAP显著升高(P<0.05)。两组T1的HR、RR、MAP、SpO2、BIS值差异无统计学意义(P>0.05)。观察组T2、T3、T4时RR、MAP、SpO2、BIS值均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组手术相关资料比较 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的苏醒时间、PACU的停留时间均显著低于对照组(P<0.001)。两组均未应用阿托品，观察组术中未应用麻黄碱，显著低于对照组(P<0.001)。观察组术中丙泊酚用量显著低于对照组(P<0.001)。见表3。

2.3两组不良反应比较 观察组低血压、呼吸抑制发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 两组术中呼吸循环指标与清醒程度比较

与组内T1比较：1)P<0.05

表3 两组手术相关资料比较

表4 两组不良反应比较〔n(%),n=36〕

3 讨 论

DEX是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂。DEX不仅能激活突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素(NA)的释放，还抑制突触后膜的α2受体，其净结果是抑制NA释放，由于α2受体广泛分布于中枢和周围神经系统，其中蓝斑核、脊髓分别是主要镇静、镇痛位点，故DEX能显著降低中枢神经系统的兴奋性，尤其是脑干蓝斑核，从而产生镇静、催眠和抗焦虑作用，且没有呼吸抑制的不良反应〔5，6〕，故近年来DEX广泛应用于各个疾病患者的镇静、镇痛、围术期镇痛用药、全麻辅助用药等〔7～9〕。Huupponen等〔10〕认为DEX主要通过内源性的睡眠通路让患者产生类似非快速动眼睡眠的状态，此时患者不仅感受不到肠镜检查的不适与痛苦，安静地配合手术，又能随时被术者唤醒，配合操作，因此，这就符合清醒镇静地进行无痛肠镜手术的要求，再加上其安全性较高，适合于老年患者〔11〕。

本研究提示与丙泊酚相比，DEX对患者的呼吸循环功能影响较轻，患者术中的心血管稳定性较高。DEX的主要并发症是血压波动和心动过缓，本研究采用小剂量DEX持续泵注的方法来实施镇静，安全性较高，并且术中可见HR有小幅度的下降，差异没有统计学意义，但这种小剂量的DEX能通过降低HR来降低心肌的耗氧，从而减少心肌缺血的发生风险，尤其适合于老年患者。丙泊酚的镇静作用更强烈，深度明显高于DEX，但同时对老年患者有更明显的呼吸与循环抑制作用，但这些患者经过调整辅助通气、抬下颌、加快输液速度、注射麻黄碱等对症处理后均迅速好转。相对而言，DEX对患者的镇静深度较低，这有利有弊，虽然此时患者处于浅睡眠或清醒的状态，容易出现体动，增加了操作的难度，给术者提出了更高的要求，但同时在检查结肠脾曲或肝曲的时候或者切除特殊位置的息肉时，术者可以让患者改变体位，从而配合肠镜操作，让其更顺利地完成，必要时能随时叫醒患者询问相关病史。研究〔12〕表明DEX清醒镇静不适合肠镜检查，这可能是由于其单独应用DEX，未复合舒芬太尼等阿片类药物，其剂量要求过高，操作较为复杂，加大给药剂量的同时也加大了其血流动力学的影响〔13〕。综上，小剂量DEX联合舒芬太尼持续泵注适合于老年患者行肠镜诊治，尤其是多发息肉摘除术，其操作时间较单纯肠镜检查更长，更需要患者多次变换体位。

1李兆申，宛新建，刘 枫.消化内镜的质量控制〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2009：129-30.

2Müllner K，Tulassay Z.Sedation and analgesia during gastrointestinal endoscopy〔J〕.Orv Hetil，2011；152(11)：428-36.

3王开俊，余细球，任 俏，等.右美托咪啶复合丙泊酚用于结肠镜下息肉切除的临床研究〔J〕.中国医药指南，2013；11(24)：9-10.

4曾 军，周志国，刘景诗，等.Narcotrend 监测下小剂量右美托咪定辅助丙泊酚全凭静脉麻醉在老年患者行无痛肠镜检查中的效果〔J〕.医学临床研究，2014；31(10)：1922-4.

5刘珏莹.盐酸右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐及镇痛的影响〔D〕.上海：复旦大学，2013.

6Monso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care〔J〕.Rev Bras Anestesiol，2012；62(1)：118-33.

7张 沛，赵 蕾，吴利娟，等.盐酸右美托咪定复合丙泊酚在老年患者无痛胃镜中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(9)：2387-9.

8Siley MK，Prior SR.Dexmedetomidine sedation with and without midazolam for third molar surgery〔J〕.Anesth Prog，2014；61(1)：3-10.

9许 峰，郭 斌，李 熹，等.右美托咪啶复合小剂量氯胺酮用于肠镜下治疗的效果观察〔J〕.淮海医药，2015；33(1)：8-9.

10Huupponen E，Maksimow A，Lapinlampi P，etal.Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep〔J〕.Aeta Anaesthesiol Seand，2008；52(2)：289-94.

11李 爽，高 明，潘奇正，等.右美托咪定用于老年患者无痛纤维肠镜息肉切除术的效果〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(19)：5566-8.

12Lowieeki P，Rudner R，Goneiarz M，etal.Sole use of dexmedetomidine has limited utility for conscious sedation during outpatient colonoscopy〔J〕.Anesthesiology，2005；103(2)：269-73.

13Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF.An updated focused review of Dexmedetomidine in adults〔J〕.Ann Pharmacother，2009；43(12)：2064-74.

王梅静(1974-)，女，主治医师，主要从事临床麻醉研究。

R574

A

1005-9202(2017)20-5100-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.065

〔2017-03-27修回〕

(编辑 苑云杰)