右美托咪啶对非体外循环冠脉搭桥术患者围术期炎性因子及心肌损伤的影响

张淑青，王立峰，柳磊，张秀宁



右美托咪啶对非体外循环冠脉搭桥术患者围术期炎性因子及心肌损伤的影响

张淑青，王立峰，柳磊，张秀宁

064100 唐山市玉田县中医医院（张淑青）；064100 唐山，河北医科大学第三医院（王立峰、柳磊、张秀宁）

在非体外循环冠状动脉旁路移植手术（OPCABG）围术期给予右美托咪啶，检测血液炎性因子的变化，并探讨对患者心肌的保护作用。选择 2015 年 5 月 – 2017 年 4 月在本院进行 OPCABG 的冠心病患者 78 例，随机分为对照组和观察组，两组各 39 例。对照组患者输注等容量 0.9% 氯化钠注射液，观察组患者给予盐酸右美托咪啶。分别于麻醉诱导后（T0）、手术前（T1）、术后 2 h（T2）、术后 24 h（T3）检测患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8），肌钙蛋白 I（cTnI）和肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）浓度。观察组患者 T2和 T3时血液 TNF-α、IL-8、cTnI 和 CK-MB 分别为（15.27 ± 3.13）和（20.32 ± 3.46）μg/L、（14.28 ± 2.76）和（18.28 ± 0.76）ng/ml、（2.21 ± 0.58）和（3.17 ±0.87）ng/ml、（11.06 ± 3.22）和（25.26 ± 4.31）ng/ml，均低于对照组，差异有统计学意义（< 0.05）。在 OPCABG 围术期应用右美托咪啶，可显著降低炎性因子水平，下调 cTnI 和心肌酶水平，对患者心肌具有显著的保护作用。

冠状动脉旁路移植术，非体外循环； 右美托咪啶； 肌酸激酶，MB 型； 肌钙蛋白 I； 白细胞介素 8； 肿瘤坏死因子 α

非体外循环冠状动脉旁路移植手术（OPCABG）作为冠心病的重要手术治疗手段，能有效地缓解患者心绞痛，目前已在心脏临床外科广泛应用。手术过程中，合适的麻醉深度能够维持心肌氧供、氧耗平衡，为心脏外科手术创造良好的条件，提高患者对手术的耐受性。右美托咪啶是一种高选择性 α2-肾上腺素能受体激动剂，临床研究证实在麻醉过程中发挥镇静和抗焦虑作用[1]。本研究通过检测 OPCABG 围术期血液炎性因子的变化，探讨右美托咪啶对冠心病手术患者心肌的保护作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料

随机选择 2015 年 5 月 – 2017 年 4 月在本院进行 OPCABG 冠心病患者 78 例，选入标准：均符合美国麻醉医师协会（ASA）分级 II 级、III 级，术前患者左心室射血分数（LVEF）> 45%；排除病例：传导阻滞患者、窦性心动过缓者、合并中度以上的瓣膜性心功能不全、右美托咪啶过敏者。入选患者随机分为对照组和观察组，各 39 例，对照组男性 21 例，女性 18 例，平均年龄（59.63 ± 7.02）岁（42 ~ 70 岁），ASA 分级 II 级 22 例、III 级 17 例，LVEF 为（51.64 ± 9.33）%，输注等容量 0.9% 氯化钠注射液；观察组男性 20 例，女性 19 例，平均年龄（59.56 ± 7.33）岁（42 ~ 71 岁），ASA 分级 II 级 21 例、III 级 18 例，LVEF 为（51.79 ± 9.08）%，给予盐酸右美托咪啶进行镇静和麻醉。两组患者基本临床资料比较，差异无统计学意义（> 0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者术前均进行常规心电图和指脉搏血氧饱和度监测，术前 0.5 h，给予吗啡 0.1 mg/kg，东莨菪碱 0.3 ~ 0.6 mg，肌注。开放右上肢静脉通路，观察组患者给予盐酸右美托咪啶，10 min 内给予 1.0 μg/kg 初始负荷剂量静脉注射，然后维持性静脉滴注 0.4 μg/(kg·h)，至手术结束；对照组患者给予等容量的 0.9% 氯化钠注射液。两组患者麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 0.05 ~ 0.1 mg/kg，依托咪酯 0.2 ~ 0.3 mg/kg，维库溴铵 0.08 ~ 0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.5 ~ 1 μg/kg，利多卡因咽喉表麻完全后行气管插管术，所有患者均进行OPCABG 术，术中采用持续性维持麻醉[2]。所有患者手术、麻醉均由同一心外科手术小组进行。

1.2.2 主要指标 治疗过程中监测患者动脉压和心率，两组患者分别于麻醉诱导后（T0）、手术前（T1）、术后 2 h（T2）、术后 24 h（T3）采集静脉血 5 ml，检测患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8），肌钙蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者围术期炎性因子结果比较

由表 1 和表 2可见，观察组患者 T2和 T3时血液 TNF-α 和 IL-8 浓度均低于对照组，差异有统计学意义（< 0.05）。

2.2 两组患者围术期 cTnI 和 CK-MB 结果比较

由表 3和表 4可见，观察组患者 T2和 T3时血液 cTnI 和 CK-MB 均低于对照组，差异有统计学意义（< 0.05）。

表 1 两组患者围术期 TNF-α 结果比较（μg/L）

注：▲与对照组比较，< 0.05。

Note:▲Compared with the control group,< 0.05.

表 2 两组患者围术期 IL-8 结果比较（ng/ml）

注：▲与对照组比较，< 0.05。

Note:▲Compared with the control group,< 0.05.

表 3 两组患者围术期 cTnI 结果比较（ng/ml）

注：▲与对照组比较，< 0.05。

Note:▲Compared with the control group,< 0.05.

表 4 两组患者围术期 CK-MB 结果比较（ng/ml）

注：▲与对照组比较，< 0.05。

Note:▲Compared with the control group,< 0.05.

3 讨论

OPCABG 术具有微创性，可缩短手术时间、减少心肌损伤，有效改善患者预后，是临床治疗冠心病的重要手术治疗方法。在 OPCABG 术中，需进行气管插管、锯胸骨等损伤性操作，可刺激并兴奋交感神经、使儿茶酚胺水平上升，患者出现心率加快、血压升高等应激反应，另外冠状动脉阻断、吻合、开放均会引起心脏局部缺血与再灌注，并伴有炎性介质和氧自由基的释放，多种因素均可加重围术期心肌缺血，甚至心肌梗死的发生，引发心肌细胞进一步损伤[3]。

围术期麻醉管理不恰当或不适宜可影响心脏的血液供应，加上对手术及麻醉刺激的不耐受，会导致心脏发生缺血缺氧性损伤，甚至有可能产生心跳骤停。麻醉管理作为 OPCABG 围术期的重要部分，对炎症反应的降低及对心肌保护作用越来越成为临床关注焦点[4]。本次研究结果显示，观察组患者 T2和 T3时血液 TNF-α 和 IL-8 浓度均低于对照组（< 0.05），提示在 OPCABG 围术期应用右美托咪啶进行麻醉诱导，可显著降低炎性因子水平。TNF-α 是全身炎症反应中最早出现的细胞因子，机体内多组织多细胞均可分泌。IL-8 又称嗜中性粒细胞因子，是炎症性疾病的重要介质，血清中的 IL-8 水平可直接反映组织炎症损伤。右美托咪啶是一种新型的全麻辅助用药，作为高选择性的 α 肾上腺素能受体激动剂，能够高选择性结合中枢神经与周围神经系统及其他器官组织的肾上腺素能受体 α2AR，在临床麻醉及其他医疗中应用越来越广泛[5-6]。卢子会等[7]研究证实右美托咪啶在手术过程中具有稳定血流动力学，可有效抑制应激反应。右美托咪啶选择性更强、特异性更高，可以抑制神经元的放电，具有镇痛、镇静、抑制交感活动、抗焦虑等药理作用，能够减轻患者插管及拔管时的刺激和痛苦，平缓应激反应，减少炎症因子的产生。右美托咪啶还能够结合脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜 α2 受体，抑制疼痛信号传导及伤害性肽类物质的释放，并启动胆碱能抗炎通路，下调炎性因子水平[8]。

cTnI 是一种心肌收缩调节蛋白，仅存在于心肌细胞，具有高度的组织特异性，心肌细胞损伤或坏死时，cTnI 大量释放入血，判断心肌细胞损伤具有更高的敏感性和特异性。血浆中的 CK-MB 主要来自心肌，是诊断急性心肌梗死最有价值的酶学生化指标[9]。本次研究结果显示，观察组患者 T2和 T3时血液 cTnI 和 CK-MB 水平与 TNF-α 和 IL-8 浓度呈现相同趋势，证实了右美托咪啶对心肌的保护作用。右美托咪啶可减少血液儿茶酚胺释放，降低心脏负荷和心肌耗氧量，并能够延长舒张期，增加左室冠脉血流，有效保证心内膜灌注，减少心肌乳酸的生成，改善心肌氧供。徐殊等[10]研究认为，应用右美托咪啶静脉泵入可有效预防寒颤发生，减少机体耗氧量及乳酸性酸中毒，减轻患者心肺负担。综上所述，在 OPCABG 围术期应用右美托咪啶进行麻醉诱导，可显著降低炎性因子水平，下调 cTnI 和心肌酶水平，减轻心肌组织损伤，对患者心肌具有显著的保护作用。

[1] Almassi GH, Carr BM, Bishawi M, et al. Resident versus attending surgeon graft patency and clinical outcomes in on- versus off-pump coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 150(6):1428-1437.

[2] Zhao HT, Li L, Cai QF, et al. The myocardial protection effect of dexmedetomidine in non-pump coronary artery bypass grafting. Chin J Clinicians, 2014, 42(3):21-23. (in Chinese)

赵海涛, 李亮, 蔡勤芳, 等. 右美托咪啶对非体外循环冠状动脉旁路移植术中心肌保护的影响. 中国临床医生, 2014, 42(3):21-23.

[3] Luo W, Sun YJ, Liu XY, et al. Effects of different doses of dexmedetomidine on hemodynamics in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. J Med Postgra, 2016, 29(3):290-294. (in Chinese)

罗伟, 孙莹杰, 刘晓宇, 等. 不同剂量右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植术中血流动力学的影响. 医学研究生学报, 2016, 29(3):290-294.

[4] Hu XY, Xu QP. Cardiopulmonary injury-related indicators and cardiac function in elderly patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Chin J Gerontol, 2014, 34(6):1526-1528. (in Chinese)

胡晓燕, 徐秋萍. 老年患者非体外循环冠脉搭桥术围术期心肌损伤相关指标和心脏功能. 中国老年学杂志, 2014, 34(6):1526-1528.

[5] Suzuki T, Asai T, Kinoshita T. Total arterial off-pump coronary artery bypass grafting was not associated with inferior outcomes for diabetic when compared with non-diabetic patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2015, 21(6):705-711.

[6] Liu C, Cheng ZY, Song XR, et al. The effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients with off pump coronary artery bypass grafting. China Med Pharm, 2014, 4(20):13-16. (in Chinese)

刘超, 程兆云, 宋先荣, 等. 右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植术中患者血流动力学的影响. 中国医药科学, 2014, 4(20): 13-16.

[7] Lu ZH, Huang CS, Huang ZS, et al. Effects of dexmedetomidine on off-pump coronary artery bypass grafting. Chin J Gen Pract, 2014, 12(4):525-527. (in Chinese)

卢子会, 黄长顺, 黄自生, 等. 右美托咪啶对非体外循环冠状动脉旁路移植术的影响. 中华全科医学, 2014, 12(4):525-527.

[8] Wang S, Ji L, Yu GD. Influence of dexmedetomidine on level of plasma N-terminal-pro-brain natriuretic peptide and hemodynamic in patient with off-pump coronary artery bypass grafting. J Clin Med Pract, 2015, 19(15):75-77. (in Chinese)

王曙. 吉林, 于广东. 盐酸右美托咪啶对非体外循环冠脉搭桥患者血流动力学及血浆NT-proBNP的影响. 实用临床医药杂志, 2015, 19(15):75-77.

[9] Wang Y, Li L, Song DD, et al. Effects of dexmedetomidine on postoperative in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. J Clin Anesth, 2014, 30(5):421-425. (in Chinese)

王洋, 李林, 宋丹丹, 等. 右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者的影响. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(5):421-425.

[10] Xu S, Wu HB, Wang Q, et al. Effect of dexmedetomidine in preventing shivering after general anesthesia for CABG. Shaanxi Med J, 2016, 45(11):1516-1518. (in Chinese)

徐殊, 吴海波, 王强, 等. 右美托咪定用于预防全麻非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术后寒战随机对照研究. 陕西医学杂志, 2016, 45(11):1516-1518.

Effect of dexmedetomidine on perioperative inflammatory factors and myocardial injury in patients with off-pump coronary artery bypass grafting

ZHANG Shu-qing, WANG Li-feng, LIU Lei, ZHANG Xiu-ning

Yutian County Traditional Chinese Medicine Hospital (ZHANG Shu-qing), Tangshan 064100, China; The Third Hospital of Hebei Medical University (WANG Li-feng, LIU Lei, ZHANG Xiu-ning), Tangshan 064100, China

Patients with the off-pump coronary artery bypass grafting surgery (OPCABG) were administered with dexmedetomidine during the perioperative period, and the protective effect of the drug on inflammatory cytokines and myocardium were detected.Seventy-eight patients with coronary heart disease treated with OPCABG were enrolled in our hospital from May in 2015 to April in 2017. They were randomly divided into control group and observation group, with 39 cases in each group. Sodium chloride (0.9%) injection was given in the control group, while dexmedetomidine hydrochloride was given in the observation group. The levels of serum tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-8 (IL-8), troponin I (cTnI) and creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB) were measured after anesthesia induction (T0), 1 h before operation (T1), 2 h post operation (T2) and 24 h post operation (T3).The levels of TNF-α, IL-8, cTnI and CK-MB at T2and T3in the observation group were (15.27 ± 3.13) and (20.32 ±3.46) μg/L, (14.28 ± 2.76) and (18.28 ± 0.76) ng/ml, (2.21 ± 0.58) and (3.17 ± 0.87) ng/ml, (11.06 ± 3.22) and (25.26 ± 4.31) ng/ml, respectively, which were lower than those in the control group, respectively. The difference was statistically significant (< 0.05).Application of dexmedetomidine during perioperative OPCABG can significantly reduce the level of inflammatory factors, as well as cTnI and myocardial enzyme levels. The drug has significant protective effect on the myocardium.

Coronary artery bypass, off-pump; Dexmedetomidine; Creatine kinase, MB form; Troponin I; Interleukin-8; Tumor necrosis factor-alpha

ZHANG Shu-qing, Email: zhangshuqingqq1@163.com

10.3969/j.issn.1673-713X.2017.05.005

河北省卫生厅课题项目（20170672）

张淑青，Email：zhangshuqingqq1@163.com

2017-08-21