265例结核性胸膜炎患者耐药情况分析

黄庆红 黄麦玲 王淑琦 姜广路 杨新婷 陈效友 黄海荣 王桂荣

注：黄庆红与黄麦玲对本文有同等贡献，为并列第一作者

·论著·

265例结核性胸膜炎患者耐药情况分析

黄庆红 黄麦玲 王淑琦 姜广路 杨新婷 陈效友 黄海荣 王桂荣

目的分析结核性胸膜炎患者对抗结核药物的耐药特点，为临床制定合理的化疗方案及结核病的防治提供依据。方法选取2014年1月至2016年12月首都医科大学附属北京胸科医院收治的临床诊断为结核性胸膜炎患者265例为研究对象，采用绝对浓度法测定来自于结核性胸膜炎患者的265株结核分枝杆菌对利福平(RFP)、异烟肼(INH)、链霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、乙硫异烟胺(Eto)、对氨基水杨酸(PAS)、左氧氟沙星(Lfx)和利福布汀(Rfb)的敏感性。结果结核性胸膜炎患者对10种药物的总耐药率为39.25%(104/265)，其中初治和复治患者总耐药率分别为30.05%(64/213)和76.92%(40/52)，差异有统计学意义(χ2=28.52，P<0.001)。初治患者耐药顺位为：Sm(38/213，17.84%)>INH(34/213，15.96%)>RFP(21/213，9.86%)>Rfb(18/213，8.45%)>Lfx(14/213，6.57%)>PAS(10/213，4.69%)=Cm(10/213，4.69%)>EMB(8/213，3.76%)>Am(7/213，3.29%)>Eto(6/213，2.82%)。复治患者耐药顺位为：RFP(28/52，53.85%)>Sm(27/52，51.92%)=INH(27/52，51.92%)>Rfb(23/52，44.23%)>Lfx(22/52，42.31%)>PAS(13/52，25.00%)>Eto(10/52，19.23%)>Am(8/52，15.38%)>EMB(7/52，13.46%)>Cm(5/52，9.62%)。耐多药率和广泛耐药率分别为10.19%(27/265)和2.64%(7/265)，其中初治患者分别为6.57%(14/213)和0.47%(1/213)，复治患者分别为25.00%(13/52)和11.54%(6/52)，初、复治患者的耐多药率和广泛耐药率的差异有统计学意义(χ2值分别为15.51、19.91，P值均<0.001)。结论结核性胸膜炎同样存在原发耐药和继发耐药问题，应根据药物敏感性试验结果选择科学有效的化疗方案。

结核, 胸膜； 结核, 抗多种药物性； 微生物敏感性试验； 数据说明, 统计

结核性胸膜炎是机体感染了结核分枝杆菌而引起的胸膜变态反应性炎症，是较为常见的肺外结核，发病率仅次于淋巴结结核。耐药结核病的增多与传播，对结核病的控制造成了极大威胁。结核性胸膜炎同样面临耐药问题，若治疗不当将导致胸膜肥厚粘连进而影响肺功能。了解结核性胸膜炎的耐药特点，将有助于临床制定合理的化疗方案。本研究通过对痰或胸腔积液培养阳性的结核性胸膜炎患者的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果进行分析，研究结核性胸膜炎的耐药情况，为制定合理的化疗方案和控制措施提供依据。

材料和方法

一、 研究对象

选取2014年1月至2016年12月首都医科大学附属北京胸科医院收治的临床诊断为结核性胸膜炎，痰培养或胸腔积液培养阳性患者265例。其中初治患者213例(80.38%)、复治患者52例(19.62%)，男208例(78.49%)、女57例(21.51%)，年龄范围14～90岁、平均年龄(46.85±19.98)岁，农民患者89例(33.58%)，并发肺结核患者238例(89.81%)(表1)。265例临床诊断结核性胸膜炎患者中胸腔积液PCR阳性7例(2.64%)，改良罗氏培养阳性35例(13.21%)，BACTEC MGIT 960培养阳性37例(13.96%)，Xpert MTB/RIF阳性43例(16.23%)，其余患者均为痰培养阳性。

二、 方法

1.分枝杆菌培养：按照《结核病诊断实验室检验规程》[1]推荐的方法，痰和胸腔积液分枝杆菌培养采用改良罗氏法和BACTEC MGIT 960液体培养法。

2.菌种鉴定：对于在含对硝基苯甲酸培养基上生长，初步鉴定为非结核分枝杆菌的菌株，参照文献[2-4]的做法联合测定16S rRNA、16S～23S rRNA间隔区 (ITS)和hsp65基因序列，基因测序结果在http://www.ncbi.nlm.nih.gov网站上进行Blast比对，确定菌种。

3.药敏试验：按照《结核病诊断实验室检验规程》[2]采用绝对浓度法测定结核分枝杆菌对利福平(RFP)、异烟肼(INH)、链霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、乙硫异烟胺(Eto)、对氨基水杨酸(PAS)、左氧氟沙星(Lfx)、利福布汀(Rfb)的敏感性。所用药物浓度分别为：RFP 40.0 μg/ml；INH 0.2 μg/ml；Sm 10.0 μg/ml；EMB 2.0 μg/ml；Am 30.0 μg/ml；Cm 40.0 μg/ml；Eto 40.0 μg/ml；PAS 1.0 μg/ml；Lfx 2.0 μg/ml；Rfb 20.0 μg/ml。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，各组耐药率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、265例结核性胸膜炎患者总体耐药情况

1．总耐药率：来自于结核性胸膜炎患者的265株结核分枝杆菌的总耐药率为39.25%(104/265)，其中初治和复治患者总耐药率分别为30.05%(64/213)和76.92%(40/52)，差异有统计学意义(χ2=28.52，P<0.001)(表2)。

2．耐药率顺位：10种抗结核药物总的耐药率顺位由高到低依次为：Sm(65/265, 24.53%)>INH(61/265, 23.02%)>RFP (49/265, 18.49%)>Rfb(41/265, 15.47%)>Lfx(36/265, 13.58%)>PAS(23/265, 8.68%)>Eto(16/265, 6.04%)>Am(15/265, 5.66%)=Cm(15/265, 5.66%)>EMB(13/265, 4.91%)。初治患者耐药率的顺位由高到低依次为：Sm(38/213，17.84%)>INH(34/213，15.96%)>RFP(21/213，9.86%)>Rfb(18/213，8.45%)>Lfx(14/213，6.57%)>PAS(10/213，4.69%)=Cm(10/213，4.69%)>EMB(8/213，3.76%)>Am(7/213，3.29%)>Eto(6/213，2.82%)。复治患者耐药率的顺位由高到低依次为：RFP(28/52，53.85%)>Sm(27/52，51.92%)=INH(27/52，51.92%)>Rfb(23/52，44.23%)>Lfx(22/52，42.31%)>PAS(13/52，25.00%)>Eto(10/52，19.23%)>Am(8/52，15.38%)>EMB(7/52，13.46%)>Cm(5/52，9.62%)(表2)。

二、265例结核性胸膜炎患者耐药类型分布

1． 多耐药率：265株结核分枝杆菌的多耐药率为13.21%(35/265)；其中初治和复治患者多耐药率分别为9.86%(21/213)和26.92%(14/52)，复治患者的多耐药率明显高于初治患者，两组间差异有统计学意义(χ2=10.62，P=0.001)(表3)。

表1 不同社会学与临床特征在265例结核性胸膜炎患者中的分布

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”或“并发率(%)”；其他：包括个体经营者、公务员、专业技术人员

表2 不同单一耐药类型在265例初治、复治结核性胸膜炎患者中的分布

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“耐药率(%)”

表3 不同多耐药类型在265例初治、复治结核性胸膜炎患者中的分布

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“耐药率(%)”

2. 耐多药率：265株结核分枝杆菌中27株为耐多药菌株，总耐多药率为10.19%(27/265)；初治和复治患者耐多药率分别为6.57%(14/213)和25.00%(13/52)，两组间差异有统计学意义(χ2=15.51，P<0.001)(表4)。

3. 广泛耐药率：35株耐多药菌株中有7株为广泛耐药菌株，占20.00%(7/35)。总广泛耐药率为2.64%(7/265)；初治患者广泛耐药率为0.47%(1/213)，复治患者广泛耐药率为11.54%(6/52)，两组间差异有统计学意义(χ2=19.91，P<0.001)。

4. 交叉耐药率：RFP与Rfb交叉耐药率均为81.63%(40/49)。

讨 论

据2016年WHO全球结核病年报报告：2015年我国新增结核病患者91.8万例；我国结核病具有耐药率高的特点，2015年新增耐多药结核病患者7万例[5]。耐药结核病的治疗，已成为结核病控制工作中最为棘手的难题。国内外关于结核性胸膜炎的耐药研究报道较少，本研究结果显示，来自于结核性胸膜炎患者的265株结核分枝杆菌的总耐药率为39.25%(104/265)，初治患者总耐药率为30.05%(64/213)，复治患者总耐药率为76.92%(40/52)。与全国结核病耐药性基线调查结果(涂阳肺结核患者总耐药率为37.79%，初治患者总耐药率为35.16%，复治患者总耐药率为55.17%)相比[6]，结核性胸膜炎复治患者耐药率高于涂阳肺结核患者的全国调查数据，总耐药率和初治患者耐药率接近涂阳肺结核患者全国调查数据。

表4 不同耐多药类型在265例初治、复治结核性胸膜炎患者中的分布

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“耐多药率(%)”

耐多药的发生率是评价耐药水平的一项重要指标，本研究中结核性胸膜炎的总耐多药率为10.19%(27/265)，初治和复治患者耐多药率分别为6.57%(14/213)和25.00%(13/52)，与全国结核病耐药性基线调查数据(总耐多药率、初治耐多药率、复治耐多药率分别为8.32%、5.71%、25.64%)相比[2]，结核性胸膜炎的耐多药率高于基线调查数据。本研究中结核性胸膜炎的总广泛耐药率为2.64%(7/265)，初治和复治患者广泛耐药率分别为0.47%(1/213)和11.54%(6/52)，与全国结核病耐药性基线调查数据(总广泛耐药率、初治广泛耐药率、复治广泛耐药率分别为0.68%、0.47%、2.06%)相比[2]，初治广泛耐药率均接近全国调查数据，总广泛耐药率和复治广泛耐药率均高于基线调查数据。可见，结核性胸膜炎与肺结核都同样存在着初治耐药和复治耐药的问题，建议对所有菌阳患者均进行药敏试验，以便合理制定治疗方案，并控制耐药结核病的传播。

10种抗结核药物的耐药顺位初治患者为：Sm(38/213，17.84%)>INH(34/213，15.96%)>RFP(21/213，9.86%)>Rfb(18/213，8.45%)>Lfx(14/213，6.57%)>PAS(10/213，4.69%)=Cm(10/213，4.69%)>EMB(8/213，3.76%)>Am(7/213，3.29%)>Eto(6/213，2.82%)。复治患者为： RFP(28/52，53.85%)>Sm(27/52，51.92%)=INH(27/52，51.92%)>Rfb(23/52，44.23%)>Lfx(22/52，42.31%)>PAS(13/52，25.00%)>Eto(10/52，19.23%)>Am(8/52，15.38%)>EMB(7/52，13.46%)>Cm(5/52，9.62%)，可见Lfx的耐药顺位比较靠前。复治患者对Lfx的耐药率高达42.31%(22/52)，氟喹诺酮类药物的高耐药率在肺结核中也有报道，刘一典等[7]报道上海地区结核分枝杆菌对Lfx的耐药率高达39.77%，这可能与氟喹诺酮类药物作为广谱抗生素已作为社区获得性肺炎的首选药物有关[7]。另外，我国近年来广泛应用氟喹诺酮类药物治疗耐药结核病，而Lfx与Ofx间交叉耐药率较高[8]。虽然高代氟喹诺酮类药物对低代氟喹诺酮类药物的耐药菌仍有一定抗菌活性，在证实低代氟喹诺酮类药物耐药时，仍可考虑使用高代氟喹诺酮类药物，但此时不应将其视为耐药结核病化疗中的核心药物，以避免广泛耐药结核病患者的增加。

由于Rfb与RNA多聚酶β亚基有更高的亲和力[9]，利福布汀对结核分枝杆菌的体外抗菌活性是RFP的2～4倍。临床研究表明，Rfb与RFP在治疗对RFP敏感的肺结核患者时痰菌阴转及临床疗效上具有相同的效果[9]。研究报道显示，结核分枝杆菌对RFP和Rfb的交叉耐药率均在70%～85%之间[10-12]；本研究结果显示，结核性胸膜炎患者中RFP和Rfb的交叉耐药率均为81.63%(40/49)，与文献报道的交叉耐药率一致，说明有约20%的RFP耐药菌株仍然对Rfb敏感，故对RFP耐药而对Rfb敏感的患者仍可选择Rfb作为联合化疗的有效药物之一。

综上所述，我国结核性胸膜炎的总耐药率较高，耐多药结核病所占比例较大，其中初治患者耐药情况与初治涂阳肺结核患者相似。因此，在治疗时应对所有菌阳患者均进行药敏试验；对于菌阴患者，应该根据初治或复治类型、既往用药情况及结核性胸膜炎的耐药特点，制定个体化的治疗方案。

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AnalysisofdrugresistancesituationofMycobacteriumtuberculosisstrainsfrom265patientswithpleuraltuberculosis

HUANGQing-hong*,HUANGMai-ling,WANGShu-qi,JIANGGuang-lu,YANGXin-ting,CHENXiao-you,HUANGHai-rong,WANGGui-rong.

*TheFirstDepartmentofRespiration,theSixthPeople’sHospitalofZhengzhou,HenanProvince,Zhengzhou450015,China

Correspondingauthor:WANGGui-rong,Email:wangguirong1230@ccmu.edu.cn

ObjectiveTo understand the drug resistant patterns in patients with pleural tuberculosis (TB) and to provide evidences for development of the proper clinical treatment regimens as well as the prevention and control methods.MethodsTheMycobacteriumtuberculosisclinical isolates were collected from 265 culture positive (Lowenstein-Jensen medium) pleural TB patients, who hospitalized at Beijing Chest Hospital from January 2014 to December 2016. Drug-susceptibility testing (DST) was performed to the following 10 anti-TB drugs by using the proportion method: rifampicin (RFP), isoniazid (INH), streptomycin (Sm), ethambutol (EMB), amikacin (Am), capreomycin (Cm), ethionamide (Eto), para-aminosalicylic acid (PAS), levofloxacin (Lfx) and rifabutin (Rfb).ResultsThe overall drug-resistance rate, namely was resistant to at least one of the 10 anti-TB drugs, in the patients with pleural TB was 39.25% (104/265), of which the drug resistance rate was 30.05% (64/213) and 76.92% (40/52) in the new patients and previously treated patients respectively, the diffevence was statistically significant (χ2=28.52,P<0.001). In the new patients, the drug-resistant rates of the 10 anti-TB drugs from high to low were: Sm (38/213, 17.84%)>INH (34/213, 15.96%)>RFP (21/213, 9.86%)>Rfb (18/213, 8.45%)>Lfx (14/213, 6.57%)>PAS (10/213, 4.69%)=Cm (10/213, 4.69%)>EMB (8/213, 3.76%)>Am (7/213, 3.29%)>Eto (6/213, 2.82%); in the retreatment patients, the order of the drug-resistant rates from high to low was: RFP (28/52, 53.85%)>Sm (27/52, 51.92%)=INH (27/52, 51.92%)>Rfb (23/52, 44.23%)>Lfx (22/52, 42.31%)>PAS (13/52, 25.00%)>Eto (10/52, 19.23%)>Am (8/52, 15.38%)>EMB (7/52, 13.46%)>Cm (5/52, 9.62%). The overall multi-drug resistance (MDR) rate and the overall extensively drug resistance (XDR) rate were 10.19% (27/265) and 2.64% (7/265) in all patients with pleural TB, and those rates were 6.57% (14/213) and 0.47% (1/213) in the new cases, and 25.00% (13/52) and 11.54% (6/52) in the retreatment cases. The differences of the overall drug resistant rate between the overall MDR rate and the overall XDR rate were statistically significant (χ2=15.51,P<0.001;χ2=19.91,P<0.001).ConclusionThere are primary and acquired drug resistances in patients with pleural tuberculosis. DST should be routinely performed to those patients and the effective treatment regiments should be designed based on the DST results.

Tuberculosis, pleural; Tuberculosis, multidrug-resistant; Microbial sensitivity tests; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.006

国家自然科学基金项目(81703632)；北京市自然科学基金(7172050)；北京市科学技术委员会资助(Z171100001017065)；北京市医院管理局“登峰”计划专项经费资助(DFL20151501)；通州区科学技术委员会资助(KJ2017CX052)

450015 郑州市第六人民医院呼吸一科(黄庆红)；首都医科大学附属北京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所结核科(黄麦玲、杨新婷、陈效友)；首都医科大学附属北京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所 国家结核病临床实验室 北京市耐药结核病研究重点实验室(王淑琦、姜广路、黄海荣、王桂荣)

王桂荣，Email:wangguirong1230@ccmu.edu.cn

2017-08-28)

(本文编辑：王然 李敬文)