完全单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝疗效分析

周立军，李功俊，沈 刚，陈 媛

(大连医科大学附属大连市儿童医院 外科二病房，辽宁 大连 116012)

周立军(1983-)，男，主治医师。E-mail：zlj20022008@163.com

论著

10.11724/jdmu.2017.05.14

完全单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝疗效分析

周立军，李功俊，沈 刚，陈 媛

(大连医科大学附属大连市儿童医院 外科二病房，辽宁 大连 116012)

目的探讨完全单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝可行性及安全性。方法2014 年 1 月至2016 年 12 月，选取542例临床确诊腹股沟斜疝患儿，于脐部放置10 mm trocar,置入单孔带操作孔道的腹腔镜,由操作孔道置入加长持针器, 1-0 带针丝线由腹壁穿入腹腔,荷包缝合未闭内环口，腹腔内打结。结果单侧手术时间平均(15.32±2.53)min,双侧手术时间平均 (20.59±2.71)min;术中出血量平均(1.61±0.26)mL，其中复发1例，无其它并发症发生。结论完全单孔腹腔镜疝囊高位结扎术微创，损伤小,复发率低，完全无疤痕，安全可行，值得推广应用。

腹股沟斜疝；单孔腹腔镜；小儿

腹股沟斜疝是小儿外科常见疾病，随着腹腔镜的普及，腹腔镜下疝囊高位结扎术已逐步替代传统开放手术成为治疗儿童腹股沟斜疝的新选择，腹腔镜疝囊高位结扎目前一般是通过完全腹腔镜腹腔内打结和腹腔镜配合各种疝针腹腔外打结2种方法，利用各种疝气针缝合内环口，需将线结打在腹膜外，线结反应将是一个无法回避的问题，同时需要在下腹内环口处另取2 mm小切口。因此我们采取脐部一个切口，完全单孔腹腔镜下腹腔内缝合、打结。将可以避免以上缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2014 年 1 月至2016 年 12月在大医科大学附属大连市儿童医院手术的542 例小儿腹股沟斜疝病例临床资料。诊断符合第5版小儿外科学诊断标准[1]。准入标准：(1)腹股沟区可复性包块，哭闹或增加腹压时突出，安静后消失；(2)查体：腹股沟区局部隆起包块，质软，挤压包块可还纳腹腔。排除标准：(1)嵌顿疝；(2)滑疝。年龄平均(3.84±2.36)月，其中男447例，女95例，右侧腹股沟斜疝341例，左侧201例，其中双侧37例，术中发现对侧隐匿疝275例。

1.2 手术方法

所有病例术前检查无手术禁忌，手术前禁食水4 h，术前备皮，排空膀胱， 患儿取头低脚高15°，仰卧位。术中监测心率、 血压、 呼吸及血氧饱和度；于脐下缘弧形切开 10 mm切口,直视下放置 10 mm trocar,经 trocar置入10 mm单孔带操作孔道的腹腔镜,观察有无对侧隐匿疝，由操作孔道置入加长42 mm(图1)，直径5 mm持针器,进入腹腔，内环口外上方2 cm处自侧腹壁刺入1-0带针不可吸收丝线,进入腹腔镜(图2)，荷包缝合未闭合内环口1圈，剪掉针头，体内持器或抓钳夹住腹腔内针头一侧线头，助手拉紧留在腹壁外的针尾侧缝线，用持针器绕线打结(图3)。打结时应挤出疝囊内积气积液，并下拉睾丸，避免阴囊气肿及医源性隐睾。同时用加长剪刀腹腔内剪断丝线 ，再次检查内环口，确认线结无松弛，局部无出血，解除气腹。4-0可吸收线逐层缝合脐部切口，包扎伤口。

图1 TL，带操作孔腹腔镜，加长持针器Fig 1 A laparoscope with an operating hole and a needle-holder which was extended

图2 自侧腹壁刺入1-0带针不可吸收丝线进入腹腔(箭头处为针尾侧缝线)Fig 2 A needle with 1-0 nonabsorbable suture was introduced into the peritoneal cavity through the anterior abdominal wall

图3 术中缝合内环及打结Fig 3 Suture the internal inguinal ring and knot

1.3 统计学方法

采用 SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。

2 结 果

所有患儿均无术中意外情况发生，手术顺利，术中出血量(1.61±0.26)mL，单侧手术时间(15.32±2.53)min，双侧手术时间(20.59±2.71)min。术后切口外观见图4。所有病例术后1 d出院。术后随访5个月～1年，其中1例复发(图5)，其余病例无切口感染，无线结反应，无肠梗阻、肠粘连发生、无中转开刀，未发生医源性隐睾、睾丸萎缩，及阴囊积液。复发病例二次手术时再次缝合内环口一圈，打结，同时将脐侧副韧带覆盖于内环口，缝合到侧腹壁上。术后随诊至今未再复发。

图4 术后切口外观Fig 4 Appearance of the incision after operation

图5 复发病例，可见缝线与腹膜融合(蓝色箭头)，脐侧副韧带(黑色箭头)Fig 5 Recurrent patient，suture and peritoneal fusion

3 讨 论

腹股沟斜疝是发育过程中鞘状突状突未闭所致。小儿腹股沟斜疝目前治疗主要由传统开刀疝囊高位结扎术及腹腔镜微创手术，腹腔镜微创手术包括腹腔镜下腹腔内打结及腹腔镜监视下体外打结2种方法，腹腔镜体内打结技术可以分为腹壁上打3个Trocar、2个Trocar的方法。腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝在出血量、住院时间方面体现出微创技术的优势，在手术时间和术后并发症方面与传统手术差别不大[2]，但是腹腔镜手术在以下方面有优势：微创、美观、无疤痕，可以修复对侧隐匿疝。腹腔镜下体外打结法主要是通过腹腔镜监视腹腔内环口，利用各种穿刺针进行内环口缝合，体外打结，将线结留于皮下[3-6]，1995年由Takehara等[7]首次实施。此方法简单，易行，操作方便，手术时间短。但是该方法仍然存在以下问题：(1)虽然各种疝针经过改进，理论上只要同一通道进入，线结打在腹膜外，神经和肌肉在内的腹壁组织不被结扎在线结内，避免引起术后腹壁牵扯疼痛不适 ，但是实际操作中很难完全做到。(2)线结异物反应问题。李索林等[6]报道采用水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术，在574中有3例线结肉芽肿形成。姚干等[8]报道6100例利用雪橇针缝合内环口，腹膜外打结，其中8例出现线结异物瘘，分析其原因有 :(1)使用了多股非合成线 (粗丝线);(2)患儿对线头出现排斥反应 。(3)线结处外观仍有瘢痕。采取体内打结方法，将线结留在腹腔内，将可以避免上述缺点。我们在腹腔镜内缝合打结的病例，未出现局部线结反应，考虑线结位于腹腔内，无明显局部刺激，异物反应，因复发再次手术时发现，线结与腹膜完全融合一起(图5)。完全腹腔镜体内打结法有腹壁上打3个Trocar、2个Trocar、脐部单个Trocar的方法。因三孔和二孔除脐部以外，腹壁上仍有1～2个Tocar瘢痕，不能完全做到无瘢痕，手术过程相对复杂，在切口美观、操作性及手术时间等手术效果上并无明显优势[9]。我们采取脐部单个Trocar方法，与3个Trocar、2个Trocar相比，只需置入1个Trocar，可以更美观，更微创，术后由于少1～2个切口，术后疼痛更轻。其中1例复发，术中发现复发原因为线结松动。因此缝合内环口后打结应可靠，怎么避免线结松动，避免复发呢？我们的经验是，(1)缝扎组织不易过多，将针扎入腹膜后一定能透过腹膜看到针。(2)第1个结打外科结，将阴囊内液体及气体挤入腹腔内，收紧外科结。(3)第2个结先打好，收紧之前再次收紧第1个外科结，确保外科结可靠，然后打第2个结。(4)共计打5个结，打结后检查阴囊有无漏气情况，如有漏气情况，说明线结松动，重新缝合。单孔完全腹腔镜法可以同时解决隐匿疝问题，Esposito C[10]报道了20年的腹腔镜治疗小儿疝气经验，发现对侧出现隐匿疝约占40%，在我们的病例中发现约50.7%，对于隐匿疝，同时进行了处理。完全腹腔镜法将线结留在腹腔镜内，避免了局部异物反应问题，所有腹腔内打结的患儿均未出现线结的问题。腹腔内缝合内环口的所有患者均未出现肠粘连、肠梗阻并发症，对于复发患者，再次手术时未发现有肠粘连，可能原因是线结较小，位于前腹壁，对肠管刺激小有关。对于一些初学者，可能会觉得单孔腹腔内缝合较难，怎么才能提高腹腔镜的熟练程度呢？我们的经验是：(1)平时多做模拟训练，提高腹腔镜熟练程度。(2)带针缝线在刺入腹腔前应做相应处理，将针略取直，这样更有利于缝合；对于一些较肥胖的患儿，应将针取直的同时，用持针器腹腔内顶住刺入点附近腹壁，否则无法将针刺入腹腔内。

完全单孔腹腔镜疝囊高位结扎术微创，损伤小,复发率低，完全无疤痕，安全可行，值得推广应用。

[1] 蔡威，孙宁，魏光辉.小儿外科学(第5版)[M].北京：人民卫生出版社，2014：275-276.

[2] 段永福， 赵成鹏， 周晓波，等. 腹腔镜与传统手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究[J].中国微创外科杂志,2017, 17(3) :234-236.

[3] 罗晓峰，王振龙，何涛，等. 小儿腹股沟斜疝单孔腹腔镜手术中用大圆针行疝囊高位结扎术的疗效[J].广东医学院学报，2016, 34(3) :318-321.

[4] 张世伟，张浩然，马计超，等. 改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝[J].中华小儿外科杂志,2016, 37(10) :754-756.

[5] 侯崇智，卞军， 施伟栋，等. 腹腔镜下单通道自制疝气针完全腹膜外疝囊 高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝163例[J].临床小儿外科杂志,2014, 14(6) :519-528.

[6] 李索林，费川，张永婷，等.水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术[J]. 中国微创外科杂志,2017, 17(1) :42-45.

[7] Takehara H, Yakabe S, Kameoka K. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions[J].J Pediatr Surg，2006,41(12):1999-2003.

[8] 姚干, 杨庆堂,张庆峰，等. 微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告[J]. 腹腔镜外科杂志,2011, 16(1) :18-20.

[9] 刘琳，李索林.腹腔镜技术诊治小儿腹股沟疝的演化[J]. 中华小儿外科杂志,2016, 37(10) :796-800.

[10] Esposito C, Escolino M, Cortese G,et al.Twenty-year experience with laparoscopic inguinal hernia repair in infants and children:considerations and results on 1833 hernia repairs[J].Surg Endosc， 2017，31(3):1461-1468.

Completesingle-portlaparoscopicapproachetreatsinguinalherniainchildren

ZHOU Lijun， LI Gongjun， SHEN Gang， CHEN Yuan

(TheSecondDepartmentofSurgery，DalianChildren'sHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116012，China)

ObjectiveTo explore the clinical safety and feasibility of the single-port laparoscopic approaches for the treatment of inguinal hernia in children.MethodsThe clinical data of 542 children with inguinal hernia undergoing laparoscopic high ligation of hernia sac from January 2014 to December 2016 were analyzed.10 mm trocar was put through umbilicus. A laparoscope with an operating hole was inserted. An needle-holder which was extended in length was inserted through the operating hole. A needle with 1-0 nonabsorbable suture was introduced into the peritoneal cavity through the anterior abdominal wall. The orifice of the hernia sac was closed around the internal inguinal ring, and then intraperitoneal knot-tying was performed.ResultsUnilateral operation average time was (15.32±2.53)min. Bilateral operation average time was (20.59±2.71)min. Amount of bleeding was (1.61±0.26)mL. One cases were recurrent. No other complications ocurred.ConclusionsComplete approache for the treatment of inguinal hernia in children is minimally invasive，little harm，low recurrence rate，no scar. It is safe and feasible.The approach is worth popularization and application.

inguinal hernia；single-port laparoscopic；children

R726

A

1671-7295(2017)05-0478-04

周立军，李功俊，沈刚，等.完全单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝疗效分析[J].大连医科大学学报，2017,39(5)：478-481.

2017-06-11；

2017-10-09)

关键词的书写要求

论著需标引3～8个关键词。关键词尽量从美国NLM的MeSH数据库中选取，其中文译名可参照中国医学科学院信息研究所编译的《医学主题词注释字顺表》。未被词表收录的新的专业术语(自由词)可直接作为关键词使用，建议排在最后。中医药关键词应从中国中医科学院中医药信息研究所编写的《中医药主题词表》中选取。英文关键词应与中文对应标注，首字母均小写(专有名词除外)，各词汇之间用“；”分隔。