上颌前牙区“隧道型”根尖囊肿伴异位瘘管1例

陈大为，马程辉，仲维剑

(大连医科大学口腔医学院 口腔颌面外科，辽宁 大连 116023)

陈大为(1991-)，男，硕士研究生。E-mail：daxia012@qq.com

仲维剑， 副教授。E-mail：2061983zwj@163.com

病例报告

10.11724/jdmu.2017.05.22

上颌前牙区“隧道型”根尖囊肿伴异位瘘管1例

陈大为，马程辉，仲维剑

(大连医科大学口腔医学院 口腔颌面外科，辽宁 大连 116023)

根尖囊肿；异位瘘管；富血小板纤维蛋白

1 临床资料

患者，女，24岁，以“上颌前牙变色，牙龈瘘管形成并间歇排脓”为主诉，于2015年12月9日到大连医科大学附属口腔医院口腔颌面外科就诊。患者曾有前牙外伤史，无全身系统性疾病。

临床检查：患者面部左右对称，无颜面部肿胀，未触及肿大淋巴结。21牙冠呈现灰褐色；冷热诊无反应，叩诊轻微疼痛，无松动；唇舌侧牙龈颜色、质地和形态正常，未见红肿及萎缩。于23与24之间的唇侧黏膜上发现瘘道形成(图1A)。对22、23和24的临床检查未见异常。

X线检查：根尖片可见21牙髓腔明显扩大，根管壁有明显内吸收，根尖三分之一外吸收,未见侧壁穿孔。21根尖周围可见椭圆形透射区，向左上延伸，边界清楚，可见致密骨白线环绕透射区(图1I)。 锥体束CT(CBCT)显示：从21根尖向上越过22根尖，延伸到23根尖远中，形成一个直径为1 cm的圆柱形“隧道状”骨破坏区(图1D)。21根尖约三分之一丧失，邻近牙22、23、24根尖无明显吸收(图1C)。21根尖区唇侧骨皮质缺失，22、23根尖区唇侧骨皮质完整，24根尖区唇侧骨皮质破损(图1B)。

临床诊断：21牙髓坏死，根尖囊肿伴感染，根管内吸收，根尖外吸收。治疗计划：21根管治疗，倒充填，囊肿刮治，富血小板纤维蛋白填塞。

治疗过程:根管治疗：21开髓，去除腐败坏死物质，冲洗后封氢氧化钙，1周后充填根管，光固化树脂修复开髓孔。根尖手术：术前抽20 mL静脉血，3000 r/min离心20 min，制备富血小板纤维蛋白凝胶。用麻醉泵行上牙槽前神经和鼻腭神经的阻滞麻醉。21、22根方膜龈联合处做一弧形切口，翻开粘骨膜瓣，见21根尖区骨皮质穿孔，直径4 mm(图1E)。去除穿孔区周围部分骨皮质，显露囊腔。用剥离器沿囊壁与骨壁间隙剥离，彻底刮除根尖囊肿及肉芽组织。然后，平整根尖残端，球钻制备洞形，洞深2 mm，用玻璃离子水门汀充填根尖窝洞。最后，用盐水、双氧水交替冲洗骨腔，将预先制备的富血小板纤维蛋白凝胶填入空腔中(图1F)，严密缝合切口(图1G)。术后给予口服抗生素3～5 d，保持口腔卫生，1周拆线。术后6个月全瓷冠修复21(图1H)。

术后随访：术后1周、3个月(图1J)、6个月(图1K)和12个月(图1L)复查，见牙龈切口愈合良好，瘘管消失无复发。拍X线片可见骨缺损区的骨密度逐渐增加，透射区的范围逐渐缩小。

2 讨 论

根尖周炎为口腔科临床常见疾病,其发病原因主要是龋病和外伤引起牙髓感染所致。常有反复疼痛、肿胀病史，慢性病变会有瘘管形成。

根尖囊肿是慢性根尖周炎的一种临床类型。有学者将根尖囊肿分为两类，一类是根尖真性囊肿(periapical true cyst)，为含有上皮衬里的封闭的病理性囊腔；另一类是根尖袋形囊肿(periapical pocket cyst)，为囊肿与受累的牙齿根管相通的含有上皮的病理性囊腔[1]。袋型囊肿的感染来源是受累牙齿中的细菌与坏死物质，如果患牙得不到及时的治疗，那么袋型囊肿就会为了容纳坏死物质而扩大并侵犯到临近组织，随着病情的延长囊肿病变范围会变大并有瘘管形成。本病例就是上颌前牙区根尖袋形囊肿长期病变扩展形成隧道型囊肿，但其形成的异位瘘管在临床上比较罕见，需要在临床中仔细的检查，否则易造成误诊[2]。

A:术前口内照,箭头所示为瘘管;B:CBCT硬组织重建图;C:CBCT上颌的横断面截图; D:CBCT上、下颌的冠状面截图;E:术区切开、翻瓣并暴露;F:囊腔填塞PRF ;G:术后缝合;H:6个月后的随访;I:术前X线片;J:术后3个月X线片;K:术后6个月X线片;L:术后12个月X线片图1 患者的图片资料Fig 1 Image data of patients

临床上，根据病史、临床检查及传统的根尖片，一般难以判断异位瘘管的来源。就本病例而言，临床检查发现，上颌左侧中切牙变色，十年前曾受过外伤，邻牙无症状，但瘘管的位置却位于上颌左侧尖牙和第1双尖牙之间。应用根尖周片观察时，有一定的局限性，只观察到了根尖区病变范围的影像，但对于病变区向远处的侵袭的情况则无法判断。但通过CBCT则可以准确地观察到病变的全貌[3]。CBCT 采用圆锥形光束对被检查部位进行 360°旋转扫描,并对获得的二维图像进行重建，从而获得三维立体的放射图像，可以为根尖周病变提供更全面的影像资料[4]。本病例通过CBCT重建，可以观察到病变是从上颌左侧中切牙根尖越过上颌左侧尖牙根尖的隧道型囊肿，异位瘘管的来源是上颌左侧中切牙。从而可以明确诊断并制定相应的治疗方案。

对于已经确诊的病灶牙应及时予以治疗，去除感染源并实施根尖手术，阻止病变的进一步进展。本病例的根尖周病变范围较大，直径为1 cm、长度为2.5 cm,单纯根尖刮治术后，其空腔内血凝块容易出现机化不良，且易合并感染导致手术失败。我们采用富血小板纤维蛋白(PRF)填塞骨腔，取得了较好的骨修复的效果。富血小板纤维蛋白(PRF)中包含大量血小板和白细胞，在降解过程中持续释放免疫调节相关的细胞因子，减轻了局部不良的免疫反应，增强了抗感染的能力[5]。此外，PRF中含有大量的生长因子，它们可以刺激多种细胞增殖和分化，促进骨组织的再生[6]。

通过对本病例的诊治，我们认为，对于异位瘘管的诊断，需要将临床检查和影像学检查相结合。必要时可采用CBCT辅助检查，以避免误诊误治。若骨内囊腔较大，可采用自体PRF填塞骨腔，以预防感染，促进骨再生。

[1] Qureshi WU, Idris M, Khan SA. Role of tumour necrosis factor in pathogenesis of radicular cyst[J]. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2011, 23(2): 87-89.

[2] 张丽, 于彦领. 右上颌双尖牙异位瘘管误诊1例分析[J]. 国际医药卫生导报, 2016, 22(15): 2337-2338.

[3] 徐西红, 郭蕾, 黄世涛, 等. CBCT在疑难根管治疗中的应用分析[J]. 口腔医学, 2016, 36(6): 542-545.

[4] Patel S. Response to the letter entitled: ' Cone beam compu-ted tomography in Endodontics' [J]. Int Endod J, 2016, 49(3): 313.

[5] Del Fabbro M, Ceresoli V, Lolato A, et al. Effect of platelet concentrate on quality of life after periradicular surgery: a randomized clinical study[J]. J Endod, 2012, 38(6): 733-739.

[6] Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part II: platelet-related biologic features[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 101(3): e45-e50.

R781.3

B

1671-7295(2017)05-0510-02

陈大为，马程辉，仲维剑.上颌前牙区“隧道型”根尖囊肿伴异位瘘管1例[J].大连医科大学学报，2017,39(5)：510-511，520.

2016-10-24；

2017-04-08)