单孔与三孔胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床疗效对比

王坤 ，王林 ，王伟 ，孙涛 ，李伟 ，宋焕 ，胡旭

（1.安徽省亳州市人民医院 胸外科，安徽 亳州 236800；2.安徽医科大学第一附属医院 胸外科，安徽 合肥 230022）

单孔与三孔胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床疗效对比

王坤1，王林1，王伟2，孙涛2，李伟2，宋焕2，胡旭2

（1.安徽省亳州市人民医院 胸外科，安徽 亳州 236800；2.安徽医科大学第一附属医院 胸外科，安徽 合肥 230022）

目的对比分析非小细胞肺癌患者行单孔和三孔胸腔镜肺叶切除术（VATS）治疗后的围术期状况及远期生存状况。方法选取2013年1月-2016年11月该科同一术者收治的行VATS的141例非小细胞肺癌患者为研究对象。其中单孔VATS治疗肺癌52例（单孔组），同期三孔法VATS手术89例（三孔组），统计并对比分析两组手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数目、胸腔引流时间、术后引流量、术后住院时间及术后并发症情况。结果单孔组与三孔组相比，两组在术后胸腔引流时间、引流量、术中清扫淋巴结数目及术后并发症等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组平均手术时间分别为（196.1±19.6）和（162.7±18.9）min，差异有统计学意义（P=0.000）；两组平均术中出血量分别为（100.3±13.6）和（176.5±15.9）ml，差异有统计学意义（P=0.000）；两组术后住院时间分别为（7.5±1.7）和（9.2±1.3）d，差异有统计学意义（P=0.000）。结论单孔VATS能够达到三孔胸腔镜手术的治疗效果，虽然手术时间增加，但能避免多余切口对胸壁肌肉、肋间神经或血管的损伤，进一步降低手术创伤，缩短术后住院时间，是可选择的安全有效的肺癌根治性手术方式。

单孔法；胸腔镜手术；肺叶切除术；非小细胞肺癌

肺癌是临床上最常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居男性恶性肿瘤首位，女性恶性肿瘤第2位[1]。非小细胞肺癌约占全部肺癌病例类型的80%～85%，多数起源于支气管黏膜上皮[2]。对于Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期非小细胞肺癌目前首选手术治疗，采用肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术已成为标准的肺癌手术方式。胸腔镜肺叶切除术（video-assisted thoracosopic surgery，VATS）与开胸手术相比具有创伤小、术中出血少、放置引流管时间短、术后疼痛轻和住院时间短等优势。传统VATS以三孔法占据主导，随着技术的进步和理念的更新，电视胸腔镜手术已由传统的多个（3或4）切口逐步缩减为双切口，即单操作孔胸腔镜手术。2004年，ROCCO等[3]首次报道单孔胸腔镜用于肺楔形切除术的临床实践。2011年，GONZALEZ等[4]首次报道单孔VATS的3年初步经验总结，证实单孔VATS用于肺癌治疗的可行性与安全性。随后，GONZALEZ等连续发表文章，报道利用单孔胸腔镜行肺段切除术[5]、全肺切除术[6]及支气管袖式肺叶切除术[7]等高难度胸科手术，效果满意。亳州市人民医院胸外科从2013年起尝试利用单孔法VATS治疗非小细胞肺癌，在本研究中通过回顾性分析2013年1月以来单孔法VATS治疗非小细胞肺癌患者52例，收集同期三孔法VATS 89例作为对照，对比观察两者围手术期指标，进一步探讨单孔法VATS在非小细胞肺癌患者外科治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月-2016年11月亳州市人民医院胸外科收治的行VATS的141例非小细胞肺癌患者的相关资料。其中，单孔法VATS（单孔组）52例，三孔法VATS（三孔组）89例。病例入选标准[5]：①术后病理为非小细胞肺癌；②肿瘤长径＜7.0 cm，叶支气管未受侵犯；③既往无胸部手术史，术侧胸腔内无严重粘连；④手术方式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫手术。排除标准[5]：①术中中转开胸患者；②有肿瘤转移患者。所有手术均由同一医师主刀操作。两组患者在性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位及TNM分期差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料Table 1 General information between the two groups

1.2 手术方法

全部患者采用胸腔镜下肺叶切除加系统性肺门纵隔淋巴结清扫术。常规全麻，双腔气管内插管，单肺通气。三孔组采用3个切口，观察口位于腋中线第7或8肋间，主操作口位于腋前线第4或5肋间，辅助操作口位于腋后线第8或9肋间，整个胸腔镜手术过程均不采用肋骨牵开器，在电视辅助胸腔镜下非直视地行肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫，肺门处理一般按照动脉、静脉、支气管顺序完成，术中可于后纵隔胸膜处缝2或3根细线牵拉，以利于后纵隔术野暴露。淋巴结清扫包括至少4站淋巴结，其中包括肺门淋巴结在内的肺门肺内淋巴结至少1站，包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结至少3站。单孔组切口取患侧腋前线第4或第5肋间，长度约4 cm，所有器械经由该切口进出，手术方式、肺门处理习惯及淋巴结清扫标准同三孔组。

1.3 观察指标

从病历记录中收集全部患者手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数目、术后引流量、留置引流管时间、住院时间和术后并发症情况等围手术期指标。术后并发症情况包括肺部感染、肺漏气＞5 d、肺不张、心律失常、皮下气肿、肺栓塞和乳糜胸等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

全部患者无围手术期死亡。单孔组手术时间（196.1±19.6）min，三孔组手术时间（162.7±18.9）min，单孔组平均手术时间较三孔组更长，差异有统计学意义（P=0.000）。单孔组平均术中出血量（100.3±13.6）ml明显少于三孔组（176.5±15.9）ml，差异有统计学意义（P=0.000）。单孔组术后住院时间（7.5±1.7）d较三孔组（9.2±1.3）d明显缩短，差异有统计学意义（P=0.000）。两组患者在胸腔引流时间和胸腔引流量方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表2 两组围手术期指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 胸腔引流量/ml 胸腔引流时间/d 术后住院时间/d单孔组（n =52） 196.1±19.6 100.3±13.6 689.3±46.5 4.3±0.9 7.5±1.7三孔组（n =89） 162.7 ±18.9 176.5±15.9 695.8±37.5 4.5±1.1 9.2±1.3 t值 9.90 -28.85 -0.83 -0.92 -6.78 P值 0.000 0.000 0.410 0.362 0.000

2.2 两组术后并发症比较

两组术后并发症比较，其中单孔VATS术后并发症包括肺不张1例（1.9%）、余肺感染4例（7.7%）、余肺漏气2例（3.8%）、乳糜胸1例（1.9%）、皮下气肿2例（3.8%）；三孔VATS术后并发症包括肺不张3例（3.4%）、余肺感染5例（5.6%）、余肺漏气3例（3.4%）、乳糜胸1例（1.1%）、皮下气肿4例（4.5%）。见表3。

表3 两组术后并发症对比分析 例Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n

2.3 两组淋巴结清扫效果比较

淋巴结清扫方面，两组在淋巴结清扫总数目和站数、病理阳性淋巴结数及站数等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表4 两组淋巴结清扫效果比较 （±s）Table 4 Comparison of lymph node dissection between the two groups （±s）

表4 两组淋巴结清扫效果比较 （±s）Table 4 Comparison of lymph node dissection between the two groups （±s）

组别 淋巴结清扫数/枚 淋巴结清扫站数/站 N2淋巴结清扫数/枚 N2淋巴结清扫站数/站单孔组（n =52） 21.2±3.3 4.8±0.9 15.5±1.9 3.4±0.8三孔组（n =89） 20.1±3.9 4.7±1.1 15.7±2.1 3.6±1.0 t值 1.58 0.90 -0.66 -1.02 P值 0.116 0.370 0.510 0.310

3 讨论

随着医学观念更新和医疗器械进步，寻求更加微创甚至无创的方法降低非小细胞肺癌患者围手术期相关并发症及改善其生存质量一直是胸外科临床医师关注和研究的热点。由于只使用一个切口操作，即胸腔镜和操作器械均从一个孔进出，切口更加美观，避免了更多的肋间神经和血管损伤，术后疼痛和感觉异常更轻[8]。因此，单孔VATS治疗非小细胞肺癌日益受到关注。

相对于三孔法，单孔法行胸腔镜手术学习和技术娴熟需要一个相对较长的学习曲线，笔者从2013年开始尝试该手术时，由于术中器械干扰和术者间配合欠磨合，手术时间往往较长，随着操作熟练和理念转变，手术时间明显加快，本研究中统计单孔法平均手术时间多于三孔法，但这是一个总体平均手术时间比较，近1年来的病例资料分析表明两者手术时间已无明显差别。当然，对于初学阶段的术者，术中不应盲目追求手术速度，尤其肺上叶处理，因缺乏扭转角度，应避免肺脏、血管和神经损伤[9]。另外，对于既往肺疾病或外伤史致胸膜粘连者，初学者应避免使用单孔法胸腔镜手术[10]。

文献报道的单孔VATS手术切口通常在4.0～7.0 cm[11]，本研究的切口大小与之相似，长约4.0～5.0 cm，对于三孔法VATS，通常采用一个3.0～5.0 cm胸腔镜孔和另外2个约2.0～3.0 cm操作孔，如果肿瘤标本较大，想要获取完整的肿瘤标本，需要延长某一个孔径切口，从而加大神经血管损伤风险，增加患者出血及术后疼痛，而单孔VATS有足够长度切口便于标本取出，当患者肺肿瘤较大时，单孔VATS在减少神经血管损伤及术后疼痛方面优势更为明显。两孔或三孔的手术的视野是腔镜下的视野，与传统手术的视野是不一样的。但单孔胸腔镜手术并不存在这样的问题，它的视野就跟传统手术的视野是一样的，更加符合外科医生的传统手术的习惯，从而能减少医生的疲劳感[12]。单孔胸腔镜手术切口位置选择较为关键，根据肿瘤的位置以及叶裂与胸壁位置关系选择腋前线第4或第5肋间为操作孔，便于肺门血管尤其是动脉分支处理，一般情况下上叶肿瘤选择第4肋间，中叶和下叶肿瘤选择第5肋间。对于三孔VATS，由于肺动脉前分支的存在，对于上肺叶切除操作难度较大，存在大出血风险，而单孔VATS切口位于腋前线第4肋间，通过该切口进行的上肺部处理往往更简单，动脉分支及不全叶裂时暴露更为充分[13]。对发育不全，位于肺裂内较小的动脉分支，位置较为隐秘，强行分离容易造成较多肺组织损伤，术后漏气时间延长，笔者尝试采用一次性缝合切开器一并处理肺裂及其中细小血管分支，避免出现漏气、出血等相关并发症。

系统性淋巴结清扫有助于控制肿瘤局部复发，延长患者无进展生存期和总生存期，且不增加术后并发症和病死率。为了评估两者淋巴结清扫效果，笔者病理分析纵隔淋巴结阳性数目。有学者报道利用单孔胸腔镜行肺活检术可明确纵隔淋巴结分期和诊断[14]。单孔VATS在处理纵隔和肺门淋巴结时，器械活动幅度和范围相对三孔法更小，操作难度也随之增加，最难的部位是隆突下淋巴结清除。CHANG等[15]认为不论是淋巴结清扫总数、站数、N2组淋巴结数目，还是pN1、pN2期患者病理阳性淋巴结切除数目和站数等方面，单孔和双孔VATS手术效果相当。本研究表明，两组在纵隔淋巴结清除率差异无统计学意义，都能达到开胸手术的水平，这表明单孔法行胸腔镜手术同样可达到肺癌根治目的，与国外文献报道一致[16]。

另外，在术后恢复方面，肋间神经损伤是导致疼痛的主要原因，影响患者咳嗽咯痰及肺复张，单孔胸腔镜手术仅切开一个肋间，总体切口长度较三孔法明显减少，肋间神经受损概率降低，切口出血进一步减少，有利于尽早消除残腔，降低肺部感染发生率，缩短患者住院天数。同时，对于女性患者，单孔胸腔镜术后仅显露一处手术疤痕，具有更佳的美学效果。本研究结果也表明行单孔VATS患者住院时间较传统三孔者明显减少，这是单孔胸腔镜治疗优势所在。

当然，单孔胸腔镜手术技术发展至今还不是十分的完善，还不能说这是一个非常成熟的技术，目前真正掌握这种技术的医生并不是很多，主要是因为手术站位、手术器械等的协作，给术者带来很多的麻烦和增加了难度。笔者认为目前主要有三个方面问题需要解决：一是缩短学习曲线：对于单孔胸腔镜手术仅仅依靠观看手术视频学习是完全不够的，为了避免很多不必要的弯路和失误，一些有经验的医生前辈的手把手指导是需要的；二是单孔胸腔镜手术技术的相关规范制定，逐步规范手术适应证才是单孔技术健康发展的保障，单孔胸腔镜手术技术规范明确才能让这项技术更大程度的应用；三是手术器械的改进，进一步完善和革新相关单孔法胸腔镜器械有利于该术式操作的普及。

综上所述，在选择合适病例前提下，单孔法胸腔镜切除术能达到传统三孔法胸腔镜相同的手术切除效果，该术式安全可行，且在改善患者手术出血量及术后住院时间更优于传统三孔法，可作为传统胸腔镜手术的有益补充。当然，本研究也存在一些局限性。虽观察单孔法和三孔法胸腔镜手术在围手术期指标差异，但缺乏长期随访结果，包括生存分析和肿瘤复发情况；其次，由于本研究属于单中心回顾性研究，样本量偏小，且存在一定的误差和偏倚，有待于后续研究中进一步完善。

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Uniportal and triportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for treatment of non-small cell lung cancer: a comparative study

Kun Wang1, Lin Wang1, Wei Wang2, Tao Sun2, Wei Li2, Huan Song2, Xu Hu2
(1.Department of Thoracic Surgery, Bozhou People’s Hospital, Bozhou, Anhui 236800, China;2.Department of Thoracic Surgery, the First Aff i liated Hospital of Medical University of Anhui,Hefei, Anhui 230022, China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of uniportal and triportal video-assisted thoracoscopic lobectomy in treatment of non-small cell lung cancer.MethodsFrom January 2013 to November 2016, 141 nonsmall cell lung cancer patients underwent uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy (52 cases, uniportal group), and 89 lung cancer patients underwent triportal video-assisted thoracoscopic lobectomy (triportal group). All the cases were performed by the same surgeon. The operative time, intraoperative blood loss, lymph node dissection number, chest drainage duration, postoperative total drainage volume, hospital stay and postoperative complications were recorded and compared between the two groups.ResultsThere were no statistical differences in lymph node dissection number, chest drainage duration, postoperative total drainage volume and postoperative complications after surgery between the uniportal group and the triportal group (P＞ 0.05). The mean operative time for the uniportal group and the triportal group was (196.1 ± 19.6) minutes and (162.7 ± 18.9) minutes, respectively,P= 0.000. Themean intraoperative blood loss for the uniportal group and the triportal group was (100.3 ± 13.6) ml and (176.5 ±15.9) ml, respectively,P= 0.000. The hospital stay for the uniportal group and the triportal group was (7.5 ± 1.7) days and (9.2 ± 1.3) days,P= 0.000.ConclusionUniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy can achieve the same effect as triportal video-assisted thoracoscopic lobectomy, though it increased the operation time, however, it has the advantage of less surgical damage to chest wall muscles, intercostal nerves or blood vessels, shorten the postoperative hospital stay, and can be used as a safe and reliable radical surgery for non-small cell lung cancer.

uniportal surgery; video-assisted thoracoscopic surgery; lobectomy; non-small cell lung cancer

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.011

1007-1989（2017）09-0059-05

2017-02-18

王林，E-mail：6023424360@qq.com

第一作者王坤曾在安徽医科大学第一附属医院进修学习

（吴静 编辑）