显露喉返神经在高风险甲状腺手术中的应用价值

2017-11-02王明刚

中国药物经济学 2017年10期

王明刚

王明刚

目的探讨显露喉返神经在高风险甲状腺手术中的应用价值。方法所选研究对象为2014年10月至2016年10月抚顺市第四医院收治的104例高风险甲状腺手术患者。将104例患者按照术中是否显露喉返神经，分为研究组（显露组，n=57）与对照组（未显露，n=47），比较两组患者的手术情况、喉返神经损伤发生情况。并将研究组患者按照是否实施神经监测，分为A组（监测组，n=25）、B组（未监测组，n=32），比较两组患者的喉返神经损伤发生情况、喉返神经定位时间。结果研究组患者手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组、对照组患者术中出血量、术后引流量、术后引流时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但研究组、对照组患者喉返神经损伤发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者喉返神经定位时间为（4.5±0.8）min，明显短于B组的（17.5± 2.4）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；但A组、B组患者喉返神经损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在高风险甲状腺手术过程中，充分显露喉返神经，能减少喉返神经损伤发生。

高风险；甲状腺手术；喉返神经；显露

喉返神经损伤是常见的甲状腺手术并发症[1-2]。一旦出现喉返神经损伤，会引发声带麻痹、声音嘶哑等症状，严重者甚至会出现呼吸困难、窒息等，可明显降低患者生命质量，影响预后[3-4]。这就需要在甲状腺手术过程中，采取积极措施，对喉返神经进行保护，减少喉返神经损伤发生。本研究就显露喉返神经在高风险甲状腺手术中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所选研究对象为 2014年 10月至2016年10月抚顺市第四医院收治的高风险甲状腺手术患者，共纳入病例数为104例。104例患者中，男32例，女72例；年龄35～66岁，平均（47±6）岁；100例行腺叶大部分切除术，4例行腺叶全切手术。将患者按照术中是否显露喉返神经，分为研究组（显露组，n=57）与对照组（未显露，n=47）。并将研究组患者按照是否实施神经监测，分为A组（监测组，n=25）、B组（未监测组，n=32）。研究组与对照组、A组与B组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 ①自愿接受甲状腺手术治疗，并对本研究知情同意，自愿签署了知情同意书；②均出现吞咽困难、咳嗽、颈部压迫不适感等相关症状。

1.3 排除标准 ①不愿接受甲状腺手术治疗，或治疗依从性差的患者；②手术过程简单，风险度较小的患者；③术前存在声音嘶哑症状的患者。

1.4 治疗方法研究组患者术中通过甲状腺下动脉法、气管食管沟法、甲状腺软骨下角法等显露喉返神经，并注意在对喉返神经显露过程中，确保能辨别喉返神经及走向即可，避免过多显露。A组实施神经监测，所用仪器为Endeavor神经监测仪。显露喉返神经过程中，通过电流探测喉返神经，以2 mA为刺激电流，监测探针进入喉返神经周围1 cm区域内，监测仪即可发出警报。通过监测仪肌电信号，对喉返神经进行定位。B组仅通过手术医师经验自行寻找喉返神经。对照组实施常规手术，未显露喉返神经。

1.5 观察指标 ①比较研究组、对照组患者的手术情况（手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间）、喉返神经损伤发生情况。喉返神经损伤判断标准：术后患者出现声音嘶哑，实施纤维喉镜检查显示存在声带麻痹或运动受限。按照声音嘶哑恢复时间，分为暂时性喉返神经损伤损伤（＜2周）和长期性喉返神经损伤（＞1个月）[5]。②观察A组、B组患者喉返神经损伤发生情况和喉返神经定位时间。

1.6 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较研究组患者手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者术中出血量、术后引流量、术后引流时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较(±s)

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)术后引流时间(d)对照组 47 106±12 45±9 13.0±2.8 1.5±0.3研究组 57 128±16 46±10 12.8±2.6 1.4±0.3 t值 6.949 0.282 0.331 1.491 P值 0.000 0.779 0.742 0.140

2.2 喉返神经损伤发生情况比较两组患者喉返神经损伤发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者喉返神经损伤发生情况比较

2.3 研究组两亚组患者喉返神经定位时间比较 A组患者喉返神经定位时间为（4.5±0.8）min，明显短于 B组的（17.5±2.4）min，差异有统计学意义（t=32.500，P=0.00）。

2.4 研究组两亚组患者喉返神经损伤发生情况比较研究组两亚组患者喉返神经损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 研究组两亚组患者喉返神经损伤发生情况比较

3 讨论

目前，临床上针对甲状腺手术过程中是否需要对喉返神经进行分离，仍存在较大争议。大量研究发现，甲状腺手术过程中是否显露喉返神经，是决定喉返神经是否损伤的一个重要因素[6-7]。有研究发现，在甲状腺手术过程中，充分显露喉返神经，可促使喉返神经处于被保护视野内，减少损伤，有利于保护喉返神经[8]。在甲状腺良性疾病治疗过程中，术中不显露喉返神经，无法准确缝扎残余甲状腺创面及彻底止血，导致损伤喉返神经。而在甲状腺恶性病变治疗过程中，术中不显露喉返神经，可能会导致甲状腺切除不彻底，且未能彻底清扫淋巴组织，影响治疗效果[9]。但是，也有研究发现，在甲状腺手术过程中，过多剥离喉返神经，同样能损伤喉返神经[10]。还有研究提出，对喉返神经进行显露，可能会因术中分离导致术后出现瘢痕粘连，损伤喉返神经，且过度显露喉返神经，还极易导致神经滋养血管出现缺血性损伤[11]。这些反对显露喉返神经的学者通常认为，实施解剖区域保护性的甲状腺囊内切除术式，能在达到一定临床疗效的同时，减少喉返神经损伤的发生。

本研究中，研究组患者喉返神经损伤发生率明显低于对照组，且大多为暂时性喉返神经损伤，与文献[12]结果相似。由此可知，在高风险甲状腺手术过程中，充分显露喉返神经，能减少喉返神经损伤发生。研究组患者手术时间明显长于对照组，但术中出血量、术后引流量、术后引流时间差异均无统计学意义。提示在高风险甲状腺手术过程中，充分显露喉返神经不会给术中出血量、术后引流量、术后引流时间带来不利影响，安全性较高；此外，显露喉返神经会增加手术时间，但相信今后借助其他技术及随着临床医师经验积累，能缩短手术时间。

对于高风险甲状腺手术患者，其受炎性粘连、肿瘤浸润等因素影响，会增加喉返神经定位难度。近年来，神经监测在甲状腺手术中显露喉返神经中的应用越来越广泛，能帮助临床医师准确定位区分血管及神经，快速明确喉返神经解剖范围，减少喉返神经游离长度[13]。而神经监测的应用，能经由监测仪发出的肌电信号，对是否出现神经损伤进行准确判断，便于及时调整，防止出现神经进展性损伤。而且，还能经由监测仪波形变化，对损伤程度进行预测。本研究中，研究组两亚组A组、B组喉返神经定位时间差异有统计学意义，但A组、B组喉返神经损伤发生率差异无统计学意义。这可能是与本研究样本量过小有关，今后仍需加大样本量进行深入研究。

综上所述，在高风险甲状腺手术过程中，充分显露喉返神经，能减少喉返神经损伤发生。

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[6]张品一,张滨,刘垚,等.甲状腺手术中喉返神经变异的临床研究[J].中华普通外科杂志,2013,28(6):431-435.

[7]胡波,杨桦,扬帆,等.甲状腺手术中喉返神经监测应用的比较研究[J].中华内分泌外科杂志,2013,7(1):11-13.

[8]陈曦,马立,方静,等.35例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会[J].中国微创外科杂志,2013,13(11):988-991.

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[11]刘昆鹏,代文杰.甲状腺再次手术中喉返神经实时监测与常规显露临床对比研究[J].中国实用外科杂志,2016,36(12):1322-1326.