先天性肺发育不良并支气管哮喘长期误诊一例

尹小梅，晁 爽，许艺兰

先天性肺发育不良并支气管哮喘长期误诊一例

尹小梅，晁 爽，许艺兰

目的探讨先天性肺发育不良(congenital pulmonary hypoplasia， CPH)的临床特点及误诊原因，避免临床误漏诊。方法回顾性分析1例长期误诊的CPH并支气管哮喘患者资料。结果本例14岁，自幼反复咳嗽、喘息，多次误诊为呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎，给予常用抗生素治疗效果不佳。至我院就诊后经胸部高分辨率CT+三维重建及肺功能检查，诊断为CPH并支气管哮喘，因家长担心手术风险，经规范化抗哮喘保守治疗后症状较前明显缓解。结论CPH临床罕见且缺乏特异性表现，易误漏诊；详细询问病史，全面分析病情，及早行胸部高分辨率CT等检查，有助于确诊。

支气管肺发育不良；哮喘；误诊；呼吸道感染

先天性肺发育不良(congenital pulmonary hypoplasia， CPH)是因胚胎期肺组织发育障碍所致的先天性肺、支气管、肺血管畸形，是一种少见的肺发育异常疾病[1-2]。CPH无特征性临床表现，多表现为反复肺部感染，常误诊为支气管肺炎。现将我院收治的曾长期多次误诊的CPH并支气管哮喘1例临床资料报告如下，以增强临床医生对本病的认识，减少误漏诊。

1 病例资料

男，14岁。因反复咳喘5年就诊。患者5年来反复咳嗽、喘息，剧烈运动后偶有气促，就诊我院。患者婴幼儿期曾反复呼吸道感染，多次就诊外院，按呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎给予抗生素治疗，但症状易反复。否认外伤史，否认结核病史。出生史：足月顺产，无窒息及产伤，母亲诉孕期曾有病毒性呼吸道感染病史。家族史：母亲有花粉过敏症，父亲有荨麻疹病史，其弟有支气管哮喘及房间隔缺损病史。查体：体温36.5℃，脉搏82/min，呼吸18/min，血压102/70 mmHg。精神反应好，生长发育正常。口唇无发绀，三凹征(-)。胸廓无畸形，气管居中，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许呼气相哮鸣音。心脏及腹部查体未发现异常。神经系统查体未见异常。查血白细胞7.24×109/L,血红蛋白144 g/L，血小板230×109/L,中性粒细胞0.613,淋巴细胞0.301,嗜酸粒细胞0.014,C-反应蛋白3 mg/L；血气分析示：pH 7.401,二氧化碳分压41.0 mmHg,氧分压100 mmHg，碱剩余0.1 mmol/L,二氧化碳总量21 mmol/L，血氧饱和度0.98。血生化及电解质检查未见异常。胸部高分辨率CT(HRCT)+三维重建示：右肺中叶内侧段、下叶背段及左肺下叶前内基底段肺组织结构紊乱，透亮度增加,见图1a、1b。CT报告：支气管肺发育异常性疾病。纤维支气管镜检查示：支气管内膜炎性变，右主气管中间段轻度变形狭窄(图1c、1d)。肺功能检查示：混合性通气功能障碍，肺通气储备功能轻度下降，小气道功能重度障碍，肺弥散功能轻度下降，肺残气量占肺总量百分比重度升高，气道可逆试验(+)。超声心动图未见异常。过敏源皮肤点刺试验示尘螨(+++)。单基因遗传病基因检测示：14 445项基因检测(1～9个基因)α1抗胰蛋白酶缺乏症(-)。诊断：CPH并支气管哮喘。请胸外科会诊，并建议手术治疗，家长拒绝要求保守治疗，遂予哮喘规范化治疗(布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入联合白三烯受体拮抗剂口服)，并嘱定期复诊。随访1年余，患者生长发育及学习生活正常，剧烈活动后偶有咳嗽，2个月前复查胸部CT及肺功能均显示较前无加重。

2 讨论

2.1发病机制 CPH是一种罕见的肺发育异常疾病，全球发病率约1/5 000 000[3]，严重CPH病死率为71%～95%[4]。CPH分为原发性或继发性两类，原发性CPH较少见，继发性CPH主要是由于肺发育过程受到空间限制引起，本例即属于原发性。CPH具体病因不明，可能与遗传、宫内病毒感染、母亲维生素A缺乏、子宫胎盘功能不全、羊水过少、胎膜早破、胸腔占位性病变有关，超过50%的CPH患儿合并心血管、消化、泌尿、骨骼等系统异常[5]。本例因其母亲孕期有病毒性呼吸道感染病史，故考虑病因可能为宫内病毒感染，目前检查未发现合并其他系统异常。

图1先天性肺发育不良并支气管哮喘患者检查所示

胸部高分辨率CT+三维重建示双肺下叶肺纹理稀疏，见大小不等薄壁透亮影(1a)，双上肺多发无壁透亮影(1b)；纤维支气管镜示右主气管中间段轻度变形狭窄(1c、1d)

2.2临床分型 CPH是支气管肺在胎儿期发育过程中中断所致，分为3种类型：①肺未发生，支气管、肺组织完全缺如；②肺未发育，支气管已发生，但发育差，呈盲端，无肺组织或肺血管；③肺发育不良，支气管及肺实质已形成，但发育不良，呼吸道、肺泡和肺血管在数量和体积上均减少或缩小[6]。本例双肺发育不良，属第3类。有资料显示，前两类CPH的病死率约为50%，其预后主要取决于是否合并其他系统异常[7]。根据临床表现，CPH又可分为非致死性和致死性两类。非致死性CPH仅轻度肺发育不全，出生后可存活至新生儿期、幼儿期甚至成人期，可无明显症状，或仅有不同程度的运动耐受力减低，或出现反复呼吸道感染，临床常误诊为呼吸道感染性疾病。致死性CPH存在严重肺发育不全，出生存在窒息或出生后不久出现低氧血症、新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of newborn， PPHN)和体循环压力下降等，最终因呼吸衰竭不可逆而死亡，围生期病死率高。本例患儿自幼反复咳喘，多次误诊为呼吸道感染，目前已处于青春期，生长发育正常，无明显活动受限，属于非致死性CPH。

2.3临床表现 CPH临床表现主要取决于病灶大小、数量、部位、有无压迫周围支气管或肺组织[8]。如病灶较小，出生后常无临床症状，有报道1例40岁患者仍无临床表现[9]。大多数患者可有发热、咳嗽、进行性呼吸困难、发绀或咯血等非特异性呼吸道症状[10]。本病患者胎儿期可发生水肿或围生期死亡，部分表现为纵隔移位，出生后即有危及生命的呼吸衰竭。本例除有自幼反复咳嗽、喘息症状外，无特异性临床表现。

2.4诊断方法 ①胸部影像学检查：随着影像学的发展，螺旋CT及三维重建技术可清楚显示CPH患者肺、支气管、血管发育不良的征象和程度，对本病有较大的诊断价值[11]。本例入我院行胸部HRCT+三维重建提示支气管肺发育异常性疾病，从而确诊。②支气管镜检查：随着儿童支气管镜技术日趋成熟、操作安全性不断提高，临床应用日渐广泛，同时支气管镜检查对CPH的诊断价值也逐渐被认可[12]。年龄大的婴儿通常需行支气管镜检查，以除外支气管腔内阻塞[13]。本例行纤维支气管镜提示右主气管中间段轻度变形狭窄，符合CPH诊断标准。③产前超声检查：近年来，随着胎儿产前超声检查的普及以及超声仪器分辨率的提高，胎儿肺发育异常检出率不断提高[14]。产前超声是诊断及评估胎儿肺发育异常的首选方法，具有重要的临床应用价值[15]。本例患儿胎儿期未按期行产前超声检查，所以未能在产前确诊。

2.5治疗及预后 非致死性CPH无需特殊治疗，若出现严重的呼吸困难则需急诊手术，手术时应特别注意避免对受累肺叶过度通气，以免加重对心血管的压迫[16]。若患者出现严重的低氧血症或PPHN，可选择体外膜肺氧合技术治疗以改善哮喘症状[17]。合并感染时应积极给予抗感染治疗,对于内科治疗无效或效果较差的患者应行手术治疗。本病预后取决于患儿肺部畸形情况及是否伴有其他系统先天性异常。本例患儿生长发育良好，已处于青春期，除偶有咳喘外，无其他临床表现，无明显活动受限，无缺氧症状，因家长担心手术风险性大，要求保守治疗，给予哮喘规范化治疗，并建议患儿适当锻炼身体，增强体质，预防呼吸道感染，嘱如有不适及时就医。随访1年余，患者生长发育及情绪良好，学习生活正常，呼吸道感染次数明显减少，活动后偶有咳嗽，无喘息。

2.6误诊原因 ①临床表现无特异性。本例患儿既往表现为反复咳嗽、喘息，无明显活动能力受限，与常见儿童呼吸道感染症状类似，按常规呼吸道感染治疗多能见效，导致多家医院长期多次误诊。②胸部X线检查分辨率低。本例患儿年幼时虽行胸部X线检查，但因检查分辨率低导致医生未能发现肺发育问题，未能建议进一步行HRCT检查也是本例长期误诊的客观原因。③诊断思维局限。临床医生过度依靠经验诊治，缺乏对病情的全面系统分析,也是导致本例长期误诊的主要原因。既往也有类似长期误诊的成人CPH报道[18]。

综上，对于儿童反复呼吸道感染或支气管哮喘经规范治疗效果不佳者，应全面分析病情，及时行胸部HRCT或支气管镜检查，明确是否存在先天性支气管肺发育不良，以防误漏诊。

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102218 北京，清华大学附属北京清华长庚医院儿科(尹小梅、晁爽)，放射科(许艺兰)

晁爽，E-mail：schao_34@263.net

R563.9

B

1002-3429(2017)10-0062-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.021

2017-04-14 修回时间：2017-07-31)