腹腔镜直肠癌手术的应用体会

●杨慧玲崔莹

腹腔镜直肠癌手术的应用体会

●杨慧玲1崔莹2

目的：通过研究在直肠癌手术中以腹腔镜难度预测，手术难点以及并发症的防治。方法：通过对我院2014年到2015年收治的120例进行腹腔镜直肠癌手术的患者资料进行分析，总结有关手术难度的综合性因素。结果：术后吻合口瘘3例，中转开腹16例，切口感染5例，并发黏连性直肠梗阻再次切腹分离黏连手术2例，输尿管损伤的3例。排尿困难的1例，没有在围手术期死亡。结论：手术的难度与肿瘤长径，瘤体位置，坐骨棘间距比有关，Endo-Cutter切断直肠困难是中转开腹情况发生的最主要原因。T/I比可以做为术前预测腹腔镜手术难度的重要依据。

并发症；腹腔镜检查；直肠瘤

结肠癌使用腹腔镜手术的治疗已经全面推广展开，在美国COST研究小组经过研究发现腹腔镜手术与开腹手术没有明显的差异，但是在腹腔镜手术治疗的患者在术后镇痛药物以及住院的时间上有明显的缩短[1]。在相比开腹手术，腹腔镜直肠癌手术在盆腔内的视野更具优势。但是在与腹腔镜结肠癌手术比较中，腹腔镜直肠癌的手术难度更加高，在手术中经常遇到各种难题，手术后的并发症的发生率也有所上升。因此，针对我院实行的腹腔镜直肠癌手术的回顾报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2014年到2015年收治的120例进行腹腔镜直肠癌手术的患者资料进行分析。肿瘤位于Rb段58例，Ra段46例，Rs段的16例。

1.2 方法

（1）术式：59例腹腔镜低位前切除术，其中中转开腹12例，18例腹腔镜高位前切除术，8例Hartmann手术，全部中转开腹，35例腹腔镜腹会阴联合切除术，其中中转开腹3例。

（2）手术方法：内侧入路，在骶骨角水平，切开侧腹膜，降腹膜下筋膜保存，从头侧剥离。直至肠系膜下动脉根部切断，或者将周围淋巴结，在肠系膜下动脉根部切除。继续向左侧从直肠—乙状结肠后剥离，接着将乙状结肠外侧腹膜切开，跟内侧连接，腹下神经丛保留，盆神经丛保留。将直肠固有筋膜在神经筋膜前，向外侧，向下流离到直肠后面，与耻骨直肠肌水平。直肠前壁分离的时候，沿Denonvilliers筋膜剥离，精囊腺，男性前列腺或者女性阴道壁进行有效保护[2]。

（3）适应症：不仅限于T1，T2期，周围脏器未浸润者，CT检查为瘤体的都使用腹腔镜手术通过T/I比，BMI，D2,,D3等因素来对手术难度进行分析，以Logisti对统计学进行分析，以P＜0.05表示统计学差异的意义。

2 结果

手术时间为90到260分钟，平均手术时间为（180±15）分钟，85例完成了腹腔镜手术，其中中转开腹为16例，手术中发现输尿管损伤后转开腹的2例，切口感染有5例，术后吻合口瘘的2例，并发黏连性，直肠梗塞，再次进行开腹分离手术的1例，输尿管损伤的有2例，排尿困难的4例，均无死亡情况发生。T/I比：肿瘤的平均直径为44.8mm，坐骨棘平均距离为111.1mm，手术难度以手术时间及手术出血量间接判断，详见表1。

表1 术中出血量及手术时间分析

3 讨论

在治疗结肠癌中，腹腔镜手术已经得到了广泛的认可，其肿瘤的根治，安全性得到了肯定。相比于传统开腹手术，腹腔镜直肠癌手术的视野显露清楚，出血量少，并且对于植物神经的保护性上更好，不过在整体的手术难度上，直肠癌腹腔镜的手术难度更高，在手术过程中会碰到很多的突发问题，再从根治性方面来看，低位直肠癌手术目前已经成为了标准手术式，所以对技术的要求更为要严格。

在研究回顾中发现，主要手术并发症有腹腔镜直肠癌手术并发症，腹腔镜直肠癌手术适应症，输尿管损伤，以及切口感染等其他并发症，其中值得注意的是，在标本从腹部小切口被扯出时，应该使用切口的保护套，并且确保切口足够大，千万不能因为对于小切口的追求，而将患者感染的风险加大，并且增加了肿瘤种植的概率。

并且在回顾中总结结果显示，手术时间为90到260分钟，平均手术时间为（180±15）分钟，85例完成了腹腔镜手术，其中中转开腹为16例，手术中发现输尿管损伤后转开腹的2例，切口感染有5例，术后吻合口瘘的2例，并发黏连性，直肠梗塞，再次进行开腹分离手术的1例，输尿管损伤的有2例，排尿困难的4例，均无死亡情况发生。T/I比：肿瘤的平均直径为44.8mm，坐骨棘平均距离为111.1mm，手术难度以手术时间及手术出血量间接判断。

所以在使用超声刀时，不止要因为输尿管损伤等原因，要特别当心，对于解剖层次不能太深，并且要尽可能的钝性分离，对于输尿管进行仔细的辨认，确认好正确的间隙进行实施手术，尤其是在游离左侧壁时，主刀医生要尤其当心，以免引起不必要的损伤。

综上所说，对比开腹手术，腹腔镜直肠癌手术在一定程度上具有明显的优势，但是其手术难度也比较大。本研究结论中表明，手术的难度与肿瘤长径，瘤体位置，坐骨棘间距比有关，Endo-Cutter切断直肠困难是中转开腹情况发生的最主要原因。同时，T/I比可以做为术前预测腹腔镜手术难度的重要依据。而在今后安全的吻合技术，直肠切段，是医学界研究的主要方向，同时对新一代的直肠切割吻合器的研发表示期待。

（作者单位：1吉林大学第二医院麻醉科手术室；2吉林大学第一医院儿外科）

[1]李刚,冯立民,杨世春,张华杰,孙宪春,林骏.腹腔镜直肠癌手术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,10(25):739-741.

[2]黄世锋,陈德伦,谢德智,宋学明.直肠拖出双吻合器腹腔镜直肠癌手术的应用体会[J].结直肠肛门外科,2010,03(11):175-176.

[3]张越,胡金晨,姜立新.快速康复外科在腹腔镜直肠癌手术中的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2014,07(36):524-526.