23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者的诊治分析

徐 璐，刘 雷，张 南，李新建*

·临床诊疗提示·

23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者的诊治分析

徐 璐1，刘 雷2，张 南3，李新建3*

目的探讨肾综合征出血热并发窦性心动过缓的临床特点、治疗以及预后情况。方法回顾性分析济宁医学院附属医院2014年1月—2016年1月收治的肾综合征出血热患者110例，其中23例患者并发窦性心动过缓作为试验组，余87例肾综合征出血热未并发窦性心动过缓的患者作为对照组。收集试验组患者发生窦性心动过缓前及对照组的血常规、心肌酶谱、电解质、肝肾功能等实验室检查指标，并进行比较。分析23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者的诊治情况。结果试验组血小板计数、HCO3-低于对照组，血糖高于对照组(P<0.05)。两组患者其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者中男14例，女9例；平均年龄(42.4±13.0)岁。23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者中肾综合征出血热轻型17例，中型5例，重型1例；窦性心动过缓发生在肾综合征出血热多尿期18例(78.3%)，少尿期2例(8.7%)，发热期2例(8.7%)，低血压休克期1例(4.3%)；窦性心动过缓常发生在发热后(8.2±2.0)d，对症治疗(6.2±2.2)d后心率恢复至参考范围。结论肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者常发生血小板计数、HCO3-、血糖异常，对其进行对症治疗后，随着原发疾病的缓解，心率即可恢复至参考范围，预后佳。

肾综合征出血热；心动过缓；预后

徐璐，刘雷，张南，等.23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者的诊治分析[J].中国全科医学，2017，20(30)：3803-3806.[www.chinagp.net]

XU L,LIU L,ZHANG N,et al.Diagnosis and treatment for 23 cases of hemorrhagic fever with renal syndrome and sinus bradycardia[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3803-3806.

肾综合征出血热是一种由汉坦病毒引起的以发热、出血和肾脏损害为主要表现的疾病。肾综合征出血热对心脏的损害已引起临床医生的广泛重视，各种心脏损害屡见报道，但并发窦性心动过缓患者诊治方面的治疗尚未见报道。现对济宁医学院附属医院肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者的诊治情况进行分析，并为临床提供一些治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择济宁医学院附属医院2014年1月—2016年1月收治的肾综合征出血热患者110例，其中23例患者并发窦性心动过缓作为试验组，男14例，女9例。余87例肾综合征出血热未并发窦性心动过缓的患者作为对照组，其中男56例，女31例。

1.2 纳入标准 (1)患者均符合1988年颁布的流行性出血热防治方案的诊断标准[1]，血清流行性出血热lgM抗体阳性。(2)既往心率在参考范围内，经心电图、心脏彩超检查无器质性心脏病。(3)患者心率均<55次/min,无病态窦房结综合征。(4)均排除年龄、药物等客观因素对心脏的影响。

1.3 临床表现 肾综合征出血热的潜伏期为4～45 d，多突然起病，典型患者有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期[2]。(1)发热期：起病多急骤，5～6 d起病，多伴有头痛、食欲不振、乏力、全身不适等前驱症状，体温在1～2 d内升至39～40 ℃，以稽留热和弛张热为主。(2)低血压休克期：持续时间越长，病情越重，此期患者血压下降、四肢冰冷、心律不齐、呼吸急促。(3)少尿期：患者24 h尿量<400 ml，持续时间与病情轻重相关。(4)多尿期：患者患病10～14 d后一般进入多尿期，尿量>2 000 ml/d。(5)恢复期：一般从第4周开始，患者尿量逐渐恢复正常，症状基本消失，肾功能基本恢复。有些患者可出现经典的三痛症状，即头痛、腰痛及眼眶痛[3]。部分患者可出现“三红”(颜面部、颈部及上胸部潮红)。但有些患者临床症状并不典型，有些患者以上消化道症状就诊。23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者的临床表现见表1。

1.4 肾综合征出血热分型[1]轻型：体温39 ℃以下持续 3 d，恶心、呕吐明显或仅有恶心，眼结膜充血，无明显渗出，有皮肤黏膜细小出血点，轻度头痛、头晕，尿蛋白(+)；中型：体温39～40 ℃持续 3 d，恶心、呕吐，眼结膜充血明显，球结膜轻度水肿，皮肤黏膜有明显出血点，头痛明显，兴奋或失眠，尿蛋白(++～+++)；重型：体温 40 ℃以上持续3 d，恶心、呕吐频繁剧烈，眼结膜充血明显，球结膜明显水肿，皮肤黏膜有明显出血点或瘀斑，烦躁不安，谵妄或意识障碍，尿蛋白(+++)以上。23例患者中轻型17例，中型5例，重型1例。

本文要点：

肾综合征出血热是一种由汉坦病毒引起的以发热、出血和肾脏损害为主要表现的疾病。该病于欧洲较少见，多见于亚洲地区，其中中国山东西南地区高发。查阅国内外杂志，目前尚无肾综合征出血热并发窦性心动过缓诊治分析的相关研究。本研究对23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者诊治情况进行分析，发现窦性心动过缓患者预后均较好。提示广大医疗工作者肾综合征出血热并发窦性心动过缓时并不能表明该患者病情较重，随着疾病的恢复，心率一般可恢复至参考范围。

表1 患者首诊时临床表现(n=23)

1.5 实验室检查 收集试验组患者并发窦性心动过缓前及对照组的血常规、心肌酶谱、电解质、肝肾功能等实验室检查指标，并进行比较。

1.6 治疗 试验组患者立行心电监护，观察患者生命体征，均给予利巴韦林抗病毒治疗，同时给予心宝丸300 mg，3次/d，提高心率，地塞米松抑制炎性反应，环磷酰苷葡胺改善窦房结P功能，辅酶Q抗氧化保护心脏。其中1例患者病情较重，出现胸闷、憋喘症状，给予吸氧、茶碱缓释片后患者胸闷、憋喘症状缓解；1例患者合并低血压，给予盐酸多巴胺泵入升压。试验组患者均未出现严重的呼吸困难、黑曚、头晕等，故均无需安装心脏起搏器。考虑阿托品除可提升心率外，还会带来一些交感神经兴奋所致的不良反应，无使用此药物的指征，故均未给予阿托品提高心率。

1.7 随访 试验组患者出院1个月后有20例患者于本院门诊随访，心率均恢复至参考范围(62～84次/min)，尿量均为1 500～2 600 ml/d，肝肾功能、心肌酶谱均恢复至参考范围。

2 结果

2.1 两组患者实验室检查指标比较 试验组血小板计数、HCO3-低于对照组，血糖高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者实验室检查指标比较

2.2 试验组患者临床特征 试验组患者治疗后全部痊愈出院，多尿期18例(78.3%)，少尿期2例(8.7%)，发热期2例(8.7%)，低血压休克期1例(4.3%)。窦性心动过缓一般在发热(8.2±2.0)d后起病，23例患者对症治疗(6.2±2.2)d后心率可恢复至参考范围。

3 讨论

肾综合征出血热是以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病，该病流行广泛，危害严重，是全球性公共卫生问题[4]。我国肾综合征出血热发病率较高，占全世界发病的90%以上，由于患者早期临床表现特异性不高，临床工作中误诊率较高。分析肾综合征出血热临床特点和治疗方案有重要意义[5]。

肾综合征出血热又称流行性出血热，其主要病变为全身小血管和毛细血管广泛性损害，对心脏的损害表现为各个部分的充血、出血，尤其是右心房内膜下有大片状出血，因窦房结位于上腔静脉与右心耳交界处，因此易受累[6]。肾综合征出血热临床表现为多种心律失常，以窦性心动过缓最为常见[1]。俞子东等[7]研究表明流行性出血热患者在发病期间其窦房结和房室结的功能明显减退，这种损害是可逆的。本研究结果显示，肾综合征出血热并发窦性心动过缓的患者对症治疗(6.2±2.2)d后心率恢复至参考范围。对于肾综合征出血热并发窦性心动过缓的具体原因目前并不十分明确。可能原因如下：(1)病毒直接侵犯心脏，并影响心肌代谢，心肌呈大片灶性凝固性坏死，心肌间质充血、出血和水肿，伴有少量炎性细胞浸润，造成局限性或弥漫性心肌炎症。(2)高血容量对迷走神经的影响。有研究显示，在多尿早期重新呈现高循环型表现，循环血浆和血容量增加[8-9]。本文窦性心动过缓多发生在多尿期阶段，且有1例伴低血压，从而推想，高血容量刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，通过降压反射而致迷走神经紧张性增高，心率减慢，血压下降。(3)电解质紊乱及酸碱平衡失调可直接引起心肌兴奋性和传导性异常，从而引发心律失常。本组中23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓的患者HCO3-明显下降，早期纠正酸中毒情况是否可减少窦性心动过缓的发生，需要进一步临床验证。本研究发现肾综合征出血热并发窦性心动过缓患者大多发生在多尿期，提示临床应多关注此阶段患者的电解质与心率变化。

肾综合征出血热对肾上腺皮质的损害可表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛、痉挛性腹泻，对胃肠道的损害表现为胃黏膜弥漫性出血，十二指肠和空肠上段亦有散在出血点。同时应该注意发生窦性心动过缓的同时是否出现腹痛、大便次数增多，这种症状、体征的出现是心脏与肾上腺皮质损害共同作用的结果还是疾病本身所致的迷走神经受损所致，其原因有待于进一步研究[10]。本研究中有3例患者在发生窦性心动过缓时伴随腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道反应。

本研究结果显示，23例肾综合征出血热并发窦性心动过缓的患者中，有12例血糖明显升高，考虑与胰腺损伤有关，其中有2例患者合并淀粉酶、脂肪酶升高，对症治疗8 d左右，血糖恢复至参考范围。研究发现引起肾综合征出血热合并窦性心动过缓患者血糖与淀粉酶升高的原因可能与肾综合征出血热病毒具有泛嗜性有关，主要病理变化为胰腺组织充血、出血、水肿、渗出、变性和坏死，特别是腺上皮细胞、胰岛B细胞变性、坏死，致血淀粉酶、脂肪酶升高，严重者甚至并发急性胰腺炎，严重影响患者预后并延长住院时间[11]。当肾综合征出血热患者出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状时，应考虑患者有无并发急性胰腺炎，注意淀粉酶的动态变化。

肾综合征出血热可损害全身各个脏器，以肾、心脏、肝脏损害为主[12-13]。心脏损害主要表现为心肌酶谱升高以及并发心律失常，其中以窦性心动过缓为主，有的患者心率甚至可低至30次/min，临床上无特殊治疗，需要关注患者生命体征以及血流动力学稳定情况[4]。

综上所述，肾综合征出血热主要病变为全身小血管和毛细血管广泛性损害，所以临床表现多种多样，可损害全身各个脏器。心肌损害也是常见的损害之一，多表现为窦性心动过缓，最主要的是对患者原发疾病诊治的同时需要保护心肌，给予提高心率等对症支持治疗。所以在临床工作中对肾综合征出血热引起的窦性心动过缓，无需采取过度治疗，一般随着患者疾病本身的好转，心率也会逐渐恢复至参考范围，预后较好。

作者贡献：徐璐进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；刘雷、张南进行研究实施、评估、资料收集；李新建进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

本文不足：

(1)诊治方面本文虽间接发现肾综合征出血热并发窦性心动过缓的患者预后较好，但是并未找到窦性心动过缓的原因。(2)本研究样本量相对较少，可以通过增加样本量得到更可靠的结论。

[1]杨为松.肾综合征出血热[M].北京：人民军医出版社，1999:390-394.

YANG W S.Hemorrhagic fever of renal syndrome[M].Beijing:People′s Military Medical Press,1999:390-394.

[2]王琪，袁玫，袁昆华，等.2009年安义县肾综合征出血热监测研究[J].中华疾病控制杂志,2010,14(8):723-725.

WANG Q,YUAN M,YUAN K H,et al.Surveillance of hemorrhagic fever with renal syndrome in Anyi County in 2009[J].Chinese Journal of Disease Control & Prevention,2010,14(8):723-725.

[3]陈珊莹,吴彼得,连学坚,等.肾综合征出血热诊治体会[J].中国全科医学,2010,13(5):523-524.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2010.05.024.

CHEN S Y,WU B D,LIAN X J,et al.Diagnosis and treatment of hemorrhagic fever with renal syndromes[J].Chinese General Practice,2010,13(5):523-524.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2010.05.024.

[4]余真君,赵小瑜,江挺,等.肾综合征出血热重型患者相关因素分析[J].预防医学,2017,29(1):73-75.DOI:10.19485/j.cnki.issn1007-0931.2017.01.019.

YU Z J,ZHAO X Y,JIANG T,et al.The related factors analysis of patients with hemorrhagic fever of renal syndrome[J].Preventive Medicine,2017,29(1):73-75.DOI:10.19485/j.cnki.issn1007-0931.2017.01.019.

[5]袁鲁亮,孟祥飞,高燕.肾综合征出血热临床特点和治疗方案分析[J].中国地方病防治杂志,2016,31(6):698-699.

[6]付丽琳,万继芳,陆江辉.流行性出血热并发窦房结功能低下的临床观察[J].华西医学,1994(3):303.

FU L L,WAN J F,LU J H.The clinical observation about Epidemic haemorrhage collected with lower function of sinoatrial node[J].Journal of Huaxi Medical,1994(3):303.

[7]俞子东，俞远程，袁正波,等.流行性出血热患者窦房结房室结功能研究[J].中华传染病杂志，1993,11(1)：6-9.

[8]梁喜洋.流行性出血热心动过缓31例临床分析[J].陕西医学杂志,1985,1(5):23-24,38.

[9]郭本德,赵慧玲,朱春玲，等.流行性出血热并发严重心律失常致阿-斯综合征1例[J].疑难病杂志,2007,6(7):401-401.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2007.07.019.

[10]韩书芝,平芬,赵景春.流行性出血热患者心动过缓伴腹痛5例分析[J].河北医药,2005,27(4):298.DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2005.04.064.

HAN S Z,PING F,ZHAO J C.The analysis about 5 cases of bradycardia with abdominal pain in epidemic hemorrhagic fever[J].Journal of Hebei Medicine,2005,27(4):298.DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2005.04.064.

[11]ZHU Y,CHEN Y X,ZHU Y,et al.A retrospective study of acute pancreatitis in patients with hemorrhagic fever renal syndrome[J].BMC Gastroenterol,2013,13:171.DOI:10.1186/1471-230X-13-171.

[12]SEWLALL N H,RICHARDS G,DUSE A,et al.Clinical features and patient management of Lujo hemorrhagic fever[J].Plos Neglected Tropical Diseases,2014,8(11):e3233.DOI:10.1371/journal.pntd.0003233.

[13]高春霞,徐宝宏,梁秀珍,等.肾综合征出血热37例临床分析[J].中国全科医学,2009,12(17):1627-1628.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2009.17.024.

GAO C X,XU B H,LIANG X Z,et al.Emorrhagic fever with renal syndrome:a clinical analysis of 37 cases[J].Chinese General Practice,2009,12(17):1627-1628.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2009.17.024.

DiagnosisandTreatmentfor23CasesofHemorrhagicFeverwithRenalSyndromeandSinusBradycardia

XULu1，LIULei2,ZHANGNan2,LIXin-jian3*

1.HematologyDepartment,AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,Jining272000,China2.GeneralMedicineDepartment,AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,Jining272000,China3.NephrologyDepartment,AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,Jining272000,China

*Correspondingauthor:LIXin-jian,Chiefphysician;E-mail：lixinjian8018@163.com

ObjectiveTo explore the clinical characteristics,treatment and prognosis of hemorrhagic fever with renal syndrome(HFRS) complicated with sinus bradycardia.MethodsWe performed a retrospective cohort study of 110 patients with HFRS at the Affiliated Hospital of Jining Medical University from January 2014 to January 2016,including 23 patients complicated with sinus bradycardia(experimental group) and 87 with no sinus bradycardia(control group).We obtained and compared the results of blood routine test,cardiac enzyme test,electrolyte markers,liver and kidney function markers of the control group and those of the experimental group measured before the onset of sinus bradycardia,as well as analyzed the diagnosis and treatment of the experimental group.ResultsThe values of blood platelet and HCO3-were lower but the value of fasting blood glucose(FBG) was higher in the experimental group compared with those of the control group(P<0.05).However,the values of the other markers were similar in both groups(P>0.05).Of the experimental group 14 males and 9 females with a mean age of(42.4±13.0) years,17 were mild HFRS cases,5 were moderate cases and 1 was severe case;the stage that HFRS patients got the sinus bradycardia was:polyuria stage(78.3%,n=18),oliguria stage(8.7%,n=2),fervescence stage(8.7%,n=2),hypotension shock stage(4.3%,n=1);sinus bradycardia occurred frequently within(8.2±2.0) days after the fever,but the heart beats returned to the reference range values after symptomatic treatment for(6.2±2.2) days.ConclusionThe blood platelet,HCO3-and FBG of patients with HFRS complicated with sinus bradycardia are abnormal.If the patients receive systematic treatment,as the primary disease is relieved,the heart beats will return to the reference range values,and they will have a good prognosis.

Hemorrhagic fever with renal syndrome;Bradycardia;Prognosis

R 512.8

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.083

2017-06-14；

2017-09-14)

(本文编辑：崔莎)

济宁市科技计划立项项目(2014jnnk04)——尿NGAL、KIM-1对流行性出血热急性肾损伤诊断价值的临床研究

1.272000山东省济宁市，济宁医学院附属医院血液净化科 2.272000山东省济宁市，济宁医学院附属医院全科医学科 3.272000山东省济宁市，济宁医学院附属医院肾内科

*通信作者：李新建，主任医师；E-mail：lixinjian8018@163.com