主动脉夹层患者院内死亡危险因素分析

张炜宗，马 翔，王宝珠，汪 浩

·论著·

主动脉夹层患者院内死亡危险因素分析

张炜宗1，马 翔2*，王宝珠2，汪 浩2

目的探讨主动脉夹层(AD)患者院内死亡的危险因素，为临床制定有效的治疗方案提供参考。方法收集2010年1月—2012年1月新疆医科大学第一附属医院心脏重症监护室收治的符合纳入标准的224例AD患者的临床资料，根据患者住院期间是否死亡分为存活组(201例)和死亡组(23例)。回顾性分析患者的临床资料(包括一般情况、基础体征、临床指标)，并分析其院内死亡的危险因素。结果两组患者饮酒史、高血压史、发病时间、DeBakey分型、入院后手术情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组患者舒张压、红细胞计数、红细胞比容、嗜酸粒细胞百分比、嗜碱粒细胞百分比、嗜酸粒细胞计数、嗜碱粒细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血小板压积、总蛋白、球蛋白、凝血酶原时间活动度、纤维蛋白原低于存活组，空腹血糖、载脂蛋白AI高于存活组，凝血酶原时间长于存活组，国际标准化比率、主动脉窦部直径大于存活组(P<0.05)。以患者院内死亡情况为因变量，将上述单因素分析筛选出来的P<0.01的变量为自变量进行多因素Logistic回归分析，得到回归方程：Y=0.555-8.124×嗜碱粒细胞计数-0.036×血红蛋白+0.104×主动脉窦部直径。结论嗜碱粒细胞计数、血红蛋白是AD患者院内死亡的保护因素，主动脉窦部直径是独立危险因素。提示临床可加强对AD住院患者上述指标的监测。

医院死亡率；主动脉夹层；危险因素

张炜宗，马翔，王宝珠，等.主动脉夹层患者院内死亡危险因素分析[J].中国全科医学，2017，20(30)：3740-3744.[www.chinagp.net]

ZHANG W Z,MA X,WANG B Z,et al.Risk factors for intrahospital death of aortic dissection patients[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3740-3744.

主动脉夹层(AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉分离为真假两腔的一种病理改变。AD年发病率为29/100万～35/100万，且近年来有明显增加的趋势[1]。AD的临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克、脏器缺血等临床症状，是心血管疾病的灾难性急危重症，若不及时治疗，48 h内病死率高达50%[2]。因此，本研究对新疆医科大学第一附属医院心脏重症监护室收治的符合纳入标准的224例AD患者的临床资料进行回顾性分析，并分析AD患者院内死亡的相关危险因素，以期提高临床医生对AD患者院内死亡的认识，为临床制定有效的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)临床确诊为AD的患者，主要依据为临床症状、临床体征、超声心动图、多层螺旋CT血管成像；(2)病历资料完整者。排除标准：(1)主动脉溃疡、主动脉壁间血肿、主动脉不典型夹层者；(2)因各种原因无法完成多层螺旋CT血管成像者。

1.2 一般资料 收集2010年1月—2012年1月新疆医科大学第一附属医院心脏重症监护室收治的符合纳入标准的224例AD患者的临床资料。根据患者住院期间是否死亡分为存活组(n=201)和死亡组(n=23)。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查批准，患者及其家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.3 方法 回顾性分析患者的临床资料，包括患者的一般情况〔性别、年龄、民族、吸烟史(即入院前半年连续吸烟超过1个月)、饮酒史(即入院前半年连续饮酒超过1个月)、高血压史、糖尿病史、发病时间、DeBakey分型[1]、入院后手术情况〕、基础体征(收缩压、舒张压、脉压、脉搏)、临床指标〔白细胞计数(WBC)、中性粒细胞分数百分比(NE%)、单核细胞百分比(MO%)、淋巴细胞计数(LY)、单核细胞计数(MO)、红细胞计数(RBC)、红细胞比容(HCT)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、淋巴细胞百分比(LY%)、嗜酸粒细胞百分比(EO%)、嗜碱粒细胞百分比(BA%)、中性粒细胞计数(NE)、嗜酸粒细胞计数(EO)、嗜碱粒细胞计数(BA)、血红蛋白(Hb)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞分布宽度(RDW)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板压积(PCT)、血小板分布宽度(PDW)、尿酸、糖化血清蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白B、总蛋白、球蛋白、凝血酶时间、尿素氮、肌酐、空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、载脂蛋白AI、脂蛋白a、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、凝血酶原时间(PT)、PT活动度、国际标准化比率、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、主动脉窦部直径、左心室舒张末期直径、心脏射血分数、心排血量、尿蛋白、血尿、尿糖〕，并分析AD患者院内死亡的危险因素；其中发病时间为首次出现AD临床症状至本院首次医疗接触时间。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者性别、年龄、民族、吸烟史、糖尿病史比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者饮酒史、高血压史、发病时间、DeBakey分型、入院后手术情况比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者基础体征比较 两组患者收缩压、脉压、脉搏比较，差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组舒张压低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者临床指标比较 死亡组患者RBC、HCT、EO%、BA%、EO、BA、Hb、PLT、PCT、总蛋白、球蛋白、PT活动度、纤维蛋白原低于存活组，空腹血糖、载脂蛋白AI高于存活组，PT长于存活组，国际标准化比率、主动脉窦部直径大于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组患者一般情况比较

注：a为t值

表2 两组患者基础体征比较

注：a为t值；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4 患者院内死亡影响因素的多因素Logistic回归分析 以患者院内死亡情况(赋值：死亡=1、未死亡=0)为因变量，将上述单因素分析筛选出来的P<0.01的变量为自变量(赋值：入院后手术=1、未手术=0，RBC、EO%、BA%、EO、BA、Hb、PLT、PCT、总蛋白、球蛋白、空腹血糖、主动脉窦部直径均为实测值)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，BA、Hb是患者院内死亡的保护因素，主动脉窦部直径是患者院内死亡的独立危险因素(P<0.05，见表4)；由此得到的回归方程：Y=0.555-8.124BA-0.036Hb+0.104×主动脉窦部直径。

表4 患者院内死亡危险因素的多因素Logistic回归分析

Table4 Multiple Logistic regression analysis of the risk factors of intrahospital death in AD patients

变量βSEWaldχ2值P值OR值95%CIBA-8.1240.4654.6290.0310.001(0.001,0.485)Hb-0.0360.4944.0980.0430.965(0.932,0.999)主动脉窦部直径0.1040.4604.7200.0301.109(1.010,1.218)

3 讨论

AD是心血管系统的急危重症之一，具有发病急、临床表现多样、病死率高等特点[1]。既往研究证实AD是由多种危险因素共同导致的[1]。在我国，随着高血压、外伤等AD危险因素发病率的上升，人口老龄化进程的加快，临床检查手段的不断改进，AD发病率逐年升高[3]。本研究采用回顾性分析的方法，探讨AD患者住院期间死亡的相关危险因素，以期早期发现高危患者，提高AD患者的生存率，改善其预后。

本研究中，AD患者院内病死率为10.27%(23/224)，平均年龄(52.7±12.6)岁，AD患者中男女比例约为3.1∶1，男女的死亡比例约为2.3∶1，与相关研究相似[3-4]。但与HAGAN等[5](1.88∶1)、MESZAROS等[6](1.7∶1) 得出的AD患者中男女比例相比，本研究AD患者中男性所占比例以及男性的院内死亡比例均较高，这可能与男性AD患者存在更多的危险因素有关。但亦有国内外研究报道女性AD患者病死率高于男性，可能与其年龄较大、对疼痛的反应迟钝、易发心脏瓣膜、心包及心肌并发症等有一定关系，甚至提示女性是AD患者死亡的独立危险因素[7-8]。

研究显示，吸烟史、饮酒史、高血压史是AD发病的危险因素[9-10]，手术治疗是AD患者预后的保护因素[11]，在内科治疗基础上进行手术治疗有助于降低AD患者的病死率[3]。此外相关研究显示，舒张压是AD患者预后的独立保护因素[7-8]。舒张压较高可增强患者的心肌供血功能，改善心肌、脑、肾脏等重要器官的血流灌注，从而减少并发症的发生，降低病死率[7,12]。本研究结果显示，两组患者饮酒史、高血压史、舒张压有差异，但在多因素分析时，上述因素并未纳入回归方程，因既往已有相关文献报道上述指标为危险因素，故没有纳入回归方程重新分析[4,9]。

多因素Logistic回归分析结果显示，BA、Hb是患者院内死亡的保护因素，主动脉窦部直径是患者院内死亡的独立危险因素；笔者检索大量文献，并未发现相关文献显示BA、Hb是AD患者院内死亡的保护因素，而有文献证实，主动脉窦部直径可作为预测AD预后的独立危险因素[13]。由于本研究仅对本院AD患者院内死亡情况进行了分析，研究地域及对象较为局限，并且样本量较少，因此有待扩大研究地域、增加样本量进一步研究，以更好、更全面地揭示AD患者预后情况的相关危险因素。

表3 两组患者临床指标比较

注：a为t值，b为χ2值，余为Z值；WBC=白细胞计数，NE%=中性粒细胞分数百分比，MO%=单核细胞百分比，LY=淋巴细胞计数，MO=单核细胞计数，RBC=红细胞计数，HCT=红细胞比容，MCH=平均红细胞血红蛋白含量，LY%=淋巴细胞百分比，EO%=嗜酸粒细胞百分比，BA%=嗜碱粒细胞百分比，NE=中性粒细胞计数，EO=嗜酸粒细胞计数，BA=嗜碱粒细胞计数，Hb=血红蛋白，MCV=平均红细胞体积，MCHC=平均红细胞血红蛋白浓度，RDW=红细胞分布宽度，PLT=血小板计数，MPV=平均血小板体积，PCT=血小板压积，PDW=血小板分布宽度，PT=凝血酶原时间，APTT=活化部分凝血活酶时间；±为疑似阳性

综上所述，BA、Hb、主动脉窦部直径是AD患者院内死亡的独立影响因素，因此，临床可加强对AD住院患者上述指标的监测，以期早期发现高危患者，提高患者生存率，改善其预后。

作者贡献：张炜宗、马翔进行文章的构思与设计，结果分析与解释；张炜宗进行研究的实施，数据的整理，并分析研究的可行性，撰写论文；张炜宗、汪浩收集数据；汪浩进行统计学处理；张炜宗、马翔、王宝珠、汪浩修订论文；马翔、王宝珠负责文章的质量控制及审校；马翔对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

[1]NIENABER C A,CLOUGH R E.Management of acute aortic dissection[J].Lancet,2015,385(9970):800-811.DOI:10.1016/S0140-6736(14)61005-9.

[2]IMAMURA H,SEKIGUCHI Y,IWASHITA T,et al.Painless acute aortic dissection——Diagnostic,prognostic and clinical implications[J].Circ J,2011,75(1):59-66.DOI:10.1253/circj.CJ-10-0183.

[3]LI Y,YANG N,DUAN W,et al.Acute aortic dissection in China[J].Am J Cardiol,2012,110(7):1056-1061.DOI:10.1016/j.amjcard.2012.05.044.

[4]吴勇波,曾和松,黄芬，等.主动脉夹层急性期院内死亡危险因素分析[J].内科急危重症杂志,2008,14(6):293-295.DOI:10.3969/j.issn.1007-1024.2008.06.005.

WU Y B,ZENG H S,HUANG F,et al.Risk factor analysis for intrahospital death of acute phase of aortic dissection[J].Journal of Internal Intensive Medicine,2008,14(6):293-295.DOI:10.3969/j.issn.1007-1024.2008.06.005.

[5]HAGAN P G,NIENABER C A,ISSELBACHER E M,et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.DOI:10.1001/jama.283.7.897.

[6]MESZAROS I,MOROCZ J,SZLAVI J,et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest,2000,117(5):1271-1278.DOI:10.1378/chest.117.5.1271.

[7]朱源生,陈忠.主动脉夹层患者住院死亡危险因素分析[J].心肺血管病杂志,2010,29(6):505-507.DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2010.06.019.

ZHU Y S,CHEN Z.Clinical risk factor and prognosis of patients with aortic dissection[J].Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases,2010,29(6):505-507.DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2010.06.019.

[8]李成国,李光勤,李品军，等.100例Stanford B型主动脉夹层患者临床特征及危险因素分析[J].重庆医学,2014,43(33):4467-4468,4471.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2014.33.017.

LI C G,LI G Q,LI P J,et al.Clinical features and risk factor analysis of 100 cases of type B aortic dissection[J].Chongqing Medicine,2014,43(33):4467-4468,4471.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2014.33.017.

[9]宋玮,王爱萍,闫文菊，等.232例主动脉夹层相关危险因素分析[J].中国综合临床,2016,32(4):338-341.DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2016.04.015.

SONG W,WANG A P,YAN W J,et al.Associated risk factors analysis of 232 cases of aortic dissection[J].Clinicial Medicine of China,2016,32(4):338-341.DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2016.04.015.

[10]李杨,刘思奇,段维勋，等.国人主动脉夹层发病的危险因素分析[J].中国循证心血管医学杂志,2014,6(4):411-415.DOI:10.3969/j.1674-4055.2014.04.10.

LI Y,LIU S Q,DUAN W X,et al.Risk factors of aortic dissection disease in Chinese population[J].Chinese Journal of Evidence-Bases Cardiovascular Medicine,2014,6(4):411-415.DOI:10.3969/j.1674-4055.2014.04.10.

[11]张静,高潮,姜玉娟，等.B型急性主动脉夹层院内死亡相关危险因素分析[J].中国心血管病研究,2015,13(5):439-442.DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2015.05.015.

ZHANG J,GAO C,JIANG Y J,et al.Risk factors for hospital mortality in patients with type B acuteaortic dissection[J].Chinese Journal of Cardiovascular Research,2015,13(5):439-442.DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2015.05.015.

[12]ROTHWELL P M,HOWARD S C,SPENCE J D.Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease[J].Stroke,2003,34(11):2583-2590.DOI:10.1161/01.STR.0000094424.38761.56.

[13]SUTSCH G,JENNI R,VON SEGESSER L,et al.Predictability of aortic dissection as a function of aortic diameter[J].Eur Heart J,1991,12(12):1247-1256.DOI：0195-668x/91/121247+10103.0010.

RiskFactorsforIntrahospitalDeathofAorticDissectionPatients

ZHANGWei-zong1,MAXiang2*,WANGBao-zhu2,WANGHao2

1.CardiovascularDepartment,FirstPeople′sHospitalofYuhangDistrict,Hangzhou,Hangzhou311100,China2.NO.2DepartmentofCoronaryHeartDisease,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

*Correspondingauthor:MAXiang,Professor,Chiefphysician;E-mail:maxiangxj@163.com

ObjectiveTo explore the risk factors of intrahospital death in patients with aortic dissection(AD),in order to provide a reference for clinical effective treatment of the disease.MethodsWe collected the clinical data of 224 AD patients who

treatment in cardiac ICU,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2010 to January 2012 and met the inclusion criteria.According to the intrahospital outcome,they were divided into survival group (n=201) and death group (n=23).The clinical data (general data,basic signs and values of clinical markers) of patients were retrospectively analyzed.Risk factors of intrahospital death were analyzed.ResultsThe differences in drinking history,hypertension history,onset time,DeBakey type and intrahospital surgical status between the two groups were revealed to be significant (P<0.05).The levels of diastolic blood pressure,red blood cell count,hematocrit,percentage of eosinophil,percentage of basophil,eosinophil count,basophil count,hemoglobin,platelet count,thrombocytocrit,total protein,globulin,prothrombin time activity and fibrinogen in the death group appeared to be lower than those in the survival group(P<0.05).The death group had higher levels of fasting blood glucose and apolipoprotein AI,longer prothrombin time,higher international normalized ratio,and enlarged aortic sinus diameter compared with the survival group(P<0.05).The intrahospital death(dependent variable),and the independent variables ofP<0.01 filtered out by the single factor analysis,were analyzed by multiple Logistic regression analysis.The regression equation is Y=0.555-8.124×basophil count-0.036×value of hemoglobin+0.104× value of aortic sinus diameter.ConclusionBasophil count and value of hemoglobin are the protection factors of intrahospital death of patients with AD,while aortic sinus dimension is an independent risk factor.In view of this,these three markers should be monitored intensively.

Intrahospital mortality;Aortic dissection;Risk factors

R 543.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.065

2017-04-05；

2017-08-22)

(本文编辑：毛亚敏)

新疆维吾尔自治区杰出青年科技人才培养项目(2014711003)

1.311100浙江省杭州市余杭区第一人民医院心内科 2.830054新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院冠心病二科

*通信作者：马翔，教授，主任医师；E-mail:maxiangxj@163.com