2型糖尿病患者糖尿病性胃轻瘫与肾功能损伤的相关性研究

周永静，李山林，刘 丽，刘红梅,秦咏梅

·论著·

2型糖尿病患者糖尿病性胃轻瘫与肾功能损伤的相关性研究

周永静1*，李山林2，刘 丽3，刘红梅4,秦咏梅5

目的探讨2型糖尿病(T2DM)患者糖尿病性胃轻瘫(DGP)与肾功能损伤的相关性。方法选取2015年7月—2016年3月郑州市中心医院收治的符合纳入标准的T2DM患者103例，同时从体检中心选取性别、年龄匹配的健康志愿者10例作为对照组。采用核素显像法测定T2DM患者及健康志愿者的胃半排空时间(GET1/2)。以对照组GET1/2为标准，将T2DM患者分为胃排空正常组(GET1/2≤64.7 min)45例和胃排空延迟组(GET1/2>64.7 min)58例。测定两组血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(CysC)、血浆糖化血红蛋白(HbA1c)水平及24 h尿微量清蛋白排泄率(24 h-UAER)，并计算估算肾小球滤过率(eGFR)。比较两组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、病程和血浆HbA1c水平。根据T2DM患者的病程和血浆HbA1c水平的四分位间距将其分别分为5～10年组(n=25)、11～15年组(n=30)、16～20年组(n=28)、21～25年组(n=20)和5.9%～7.2%组(n=13)、7.3%～8.5%组(n=25)、8.6%～9.8%组(n=33)、9.9%～11.1%组(n=32)，并比较各组GET1/2。比较胃排空正常组和胃排空延迟组的Scr水平、24 h-UAER和eGFR，并分析T2DM患者GET1/2与Scr水平、24 h-UAER、eGFR的相关性。结果胃排空延迟组患者病程长于胃排空正常组，血浆HbA1c水平高于胃排空正常组(P<0.05)。16～20年组、21～25年组患者GET1/2长于5～10年组(P<0.05)。8.6%～9.8%组、9.9%～11.1%组患者GET1/2长于5.9%～7.2%组(P<0.05)。胃排空延迟组患者Scr水平、24 h-UAER高于胃排空正常组，eGFR低于胃排空正常组(P<0.05)。T2DM患者GET1/2与Scr水平、24 h-UAER呈正相关(r值分别为0.560、0.346，P值均<0.001)，与eGFR呈负相关(r=-0.225，P=0.023)。结论T2DM患者胃排空延迟伴随Scr水平、24 h-UAER的升高和eGFR的降低，DGP的发生同肾功能损伤密切相关。

胃肌轻瘫；糖尿病，2型；胃排空延迟；肾功能损伤

周永静，李山林，刘丽，等.2型糖尿病患者糖尿病性胃轻瘫与肾功能损伤的相关性研究[J].中国全科医学，2017，20(30)：3725-3730.[www.chinagp.net]

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世界卫生组织最新公布的《全球糖尿病报告》显示，糖尿病已成为世界范围内最大的公共卫生隐患之一[1]。2014年世界糖尿病患者达4.22亿人，其中1/3来自中国，超九成患者属2型糖尿病(T2DM)[2]。糖尿病性胃轻瘫(DGP)是近年来关注度颇高的一种并发症，在T2DM人群中多见[3-4]。有研究指出，糖尿病起病早期即伴有胃肠道动力紊乱[5]。但DGP临床表征多隐匿，胃排空延迟是其最主要的表现[6-7]；同时胃肠道症状常是非特异性的，因此患者常因忽视而造成DGP病情加剧。既往研究认为，血糖偏高可诱发胃排空延迟，而DGP又不利于血糖控制，因此，尽早发现并延缓DGP发展对糖尿病的治疗具有重要意义[8]。

目前，糖尿病并发慢性肾功能损伤已成为糖尿病主要致死原因之一，超30%的T2DM患者会发生糖尿病肾病(DN)[9-10]。大量研究证实，DGP和DN均与血糖水平存在密切联系[11-12]，但关于DGP与肾功能损伤的关系尚少见报道。因此，本研究通过比较T2DM患者中胃排空延迟组和正常组的血糖与肾功能水平，探讨DGP与血糖、肾功能损伤之间的相关性，以期为早期发现并诊断DGP探寻可能的方向。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合2014年美国糖尿病学会(ADA)制定的诊断标准[13]，并通过饮食管理及药物治疗控制血糖；(2)年龄30～70岁，糖尿病病程≥5年；(3)无消化系统器质性疾病，无胃肠道及食管手术病史；(4)造血系统、免疫系统功能正常；(5)具有一定的认知功能，可与医护人员正常交流，可理解并执行指令。排除标准：(1)心、肝、肺严重病变；(2)泌尿系感染，且伴急性高血压发作；(3)入院前1个月内使用促胃肠动力药或具有肾毒性的药物；(4)对鸡蛋、牛奶有过敏反应。

本研究创新点：

糖尿病性胃轻瘫(DGP)不利于2型糖尿病(T2DM)患者血糖的调控，及时发现和治疗DGP对延缓T2DM的发展具有重要意义。但DGP临床表征极为隐匿，且胃肠道症状是非特异性的，这给DGP的早发现带来诸多困难。本研究创新性引入肾功能损伤指标检测方法并将其作为发现、诊断DGP的媒介，通过分组比较T2DM患者的胃半排空时间(GET1/2)、糖化血红蛋白(HbA1c)和多项肾功能指标发现，T2DM患者GET1/2与血肌酐(Scr)水平、24 h尿微量清蛋白排泄率(24 h-UAER)呈正相关，与估算肾小球滤过率(eGFR)呈负相关，表明DGP的发生与肾功能损伤存在一定关联，临床有望通过检测T2DM患者肾功能指标直观地监测糖尿病患者DGP的发生发展，进而延缓T2DM病情进展。

1.2 一般资料 选取2015年7月—2016年3月郑州市中心医院收治的符合纳入标准的T2DM患者103例，同时从体检中心选取性别、年龄匹配的健康志愿者10例(作为对照组)。T2DM患者中男65例，女38例；平均年龄(57.4±12.8)岁。对照组中男6例，女4例；平均年龄(56.6±13.2)岁。本研究经本院伦理委员会批准，受试者于研究开始前均签署知情同意书。

1.3 方法 为T2DM患者建立档案，记录性别、年龄、身高、体质量、病程。受试者于胃排空功能测试前一晚禁食至少8 h，第2天晨起，坐位状态下5 min内将100 ml蒸鸡蛋清拌匀混入核素99Tcm-DTPA的试验餐吃完，并加饮250 ml鲜牛奶。待饮食入胃后，仰卧位以单光子发射计算机断层仪(SPECT)的γ探头检视全胃区。每隔10 min记录图像，采集时间60 s/帧，持续观察100 min后，通过勾勒全胃感兴趣区(ROI)，应用胃排空分析软件，录入不同时相ROI绘制出胃排空时间-放射性曲线，并计算得到胃半排空时间(GET1/2)。

患者于入院第2天晨起禁食，采集肘静脉血3 ml，室温静置1 h后，3 000 r/min离心10 min(离心半径8 cm)收集血清，采用肌氨酸氧化酶法检测血肌酐(Scr)水平，采用乳胶增强免疫比浊法检测血清胱抑素C(CysC)水平。另取全血2 ml加入抗凝管中，室温静置1 h后经5 000 r/min离心15 min(离心半径9.5 cm)收集血浆，采用全自动生化分析仪检测血浆糖化血红蛋白(HbA1c)水平。此外，在预置容器中加入10 ml甲苯，收集患者24 h尿液样本，混匀后取10 ml于-80 ℃低温保存，72 h内采用乳胶增强免疫比浊法完成24 h尿微量清蛋白排泄率(24 h-UAER)测定。肌氨酸氧化酶法、乳胶增强免疫比浊法检测试剂盒均购自浙江爱康生物科技有限公司，全自动生化分析仪采用Olympus AU2700型。根据Scr、CysC数据计算估算肾小球滤过率(eGFR)，公式为：eGFR=169×(Scr/88.4)-0.608×CysC-0.63×年龄-0.157×(女性×0.83)，并以体表面积校正：校正eGFR=eGFR×1.73/体表面积。

1.4 分组及观察指标 对照组GET1/2为43.0～64.7 min，并以此为标准，将T2DM患者分为胃排空正常组(GET1/2≤64.7 min)45例和胃排空延迟组(GET1/2>64.7 min)58例。比较胃排空正常组和胃排空延迟组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、病程、血浆HbA1c水平；根据T2DM患者的病程、血浆HbA1c水平的四分位间距将其分别分为5～10年组(n=25)、11～15年组(n=30)、16～20年组(n=28)、21～25年组(n=20)和5.9%～7.2%组(n=13)、7.3%～8.5%组(n=25)、8.6%～9.8%组(n=33)、9.9%～11.1%组(n=32)，并比较其GET1/2。比较胃排空正常组和胃排空延迟组Scr水平、24 h-UAER、eGFR，并分析T2DM患者胃排空延迟与肾功能指标的相关性。

2 结果

2.1 胃排空正常组和胃排空延迟组患者基本情况比较 胃排空正常组患者GET1/2为(56.2±9.9)min，胃排空延迟组患者GET1/2为(85.5±13.5)min。胃排空延迟组患者病程长于胃排空正常组，血浆HbA1c水平高于胃排空正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 胃排空正常组和胃排空延迟组患者基本情况比较

Table1 Comparison of the baseline characteristics between the normal gastric emptying group and the delayed gastric emptying group

组别例数性别(女/男)年龄(岁)BMI(kg/m2)病程(年)HbA1c(%)胃排空正常组4516/2956.9±11.624.4±2.610.3±3.28.6±2.5胃排空延迟组5822/3657.4±11.825.1±2.314.0±5.89.6±2.3t(χ2)值0.061a-0.215-1.447-3.847-2.107P值0.8040.8300.151<0.0010.038

注：a为χ2值；BMI=体质指数，HbA1c=糖化血红蛋白

2.2 病程、HbA1c对GET1/2的影响 5～10年组、11～15年组、16～20年组、21～25年组患者GET1/2比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中5～10年组与11～15年组患者GET1/2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；16～20年组、21～25年组患者GET1/2长于5～10年组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

5.9%～7.2%组、7.3%～8.5%组、8.6%～9.8%组、9.9%～11.1%组患者GET1/2比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中5.9%～7.2%组与7.3%～8.5%组患者GET1/2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；8.6%～9.8%组、9.9%～11.1%组患者GET1/2长于5.9%～7.2%组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 胃排空正常组和胃排空延迟组患者Scr水平、24 h-UAER、eGFR比较 胃排空延迟组患者Scr水平、24 h-UAER高于胃排空正常组，eGFR低于胃排空正常组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 T2DM患者胃排空延迟与肾功能指标的相关性 T2DM患者GET1/2为(72.7±18.9)min，Scr为(90.2±28.7)μmol/L，24 h-UAER 为(78.2±35.1)μg/min，eGFR为(83.8±21.0)ml·min-1·(1.73 m2)-1。T2DM患者GET1/2与Scr水平、24 h-UAER呈正相关(r值分别为0.560、0.346，P值均<0.001)，与eGFR呈负相关(r=-0.225，P=0.023)。

Table2 Comparison of the GET1/2 among the 5-10 years group,11-15 years group,16-20 years group and 21-25 years group

组别例数GET1/25～10年组2563.2±12.711～15年组3065.5±10.916～20年组2872.7±12.5a21～25年组2082.1±14.4aF值29.708P值0.014

注：GET1/2=胃半排空时间；与5～10年组比较，aP<0.05

Table3 Comparison of the GET1/2 among the 5.9%-7.2% group,7.3%-8.5% group,8.6%-9.8% group and 9.9%-11.1% group

组别例数GET1/25.9%～7.2%组1355.9±5.87.3%～8.5%组2557.3±7.18.6%～9.8%组3370.1±10.0a9.9%～11.1%组3288.5±11.3aF值73.224P值<0.001

注：与5.9%～7.2%组比较，aP<0.05

Table4 Comparison of Scr,24 h-UAER and eGFR between the normal gastric emptying group and the delayed gastric emptying group

组别例数Scr(μmol/L)24h-UAER(μg/min)eGFR〔ml·min-1·(1.73m2)-1〕胃排空正常组4576.8±16.460.2±28.890.5±16.4胃排空延迟组58100.6±31.992.2±33.378.7±22.8t值-4.5565.1272.932P值<0.001<0.0010.004

注：Scr=血肌酐，24 h-UAER=24 h尿微量清蛋白排泄率，eGFR=估算肾小球滤过率

3 讨论

2014年全球糖尿病人数已占世界总人口的8.5%，而据国际糖尿病联合会估计，中国有全球最大的糖尿病患病群体[14]。过去30年间中国T2DM发病率呈“爆炸式”增长趋势，至2010年我国T2DM患者达1.139亿，估测T2DM发病率11.6%，较2007年激增近2.0%[15]。随着T2DM发病率的快速增长，糖尿病致死人数也快速攀升，这同糖尿病引发的多种慢性合并症密不可分[16]。有研究显示，糖尿病患者普遍存在胃肠道病变，其发病率约为50%，而DGP会引发血糖波动，不利于血糖的调控[17]。因此，及时发现和治疗DGP对延缓糖尿病的发展具有重要意义。然而对于T2DM患者来说，由于服用二甲双胍等降糖药也有可能造成各种胃肠道不良反应，故尽早发现DGP仍存在诸多困难[6]。

糖尿病是一种严重危害生命健康的常见内分泌、代谢疾病，可引发机体蛋白质、脂肪、水及电解质等多系统代谢稳态失衡，从而累及全身组织器官功能损害，而肾功能损伤即是当前糖尿病合并症的研究热点之一。已有临床研究证实，高血糖是造成DN的关键因素，持续的血糖控制不佳是肾功能损伤的罪魁祸首[18-19]。研究指出，有效控制血糖可在一定程度上延缓并逆转T2DM患者的肾脏病变[20]。糖尿病病程在5年之内的T2DM患者DN发病率仅为7%～10%，病程在20～25年的患者DN发病率为20%～35%，病程>25年的患者DN发病率提升至57%[21]。本研究结果显示，胃排空延迟组患者病程长于胃排空正常组，血浆HbA1c水平高于胃排空正常组；16～20年组、21～25年组患者GET1/2长于5～10年组；8.6%～9.8%组、9.9%～11.1%组患者GET1/2长于5.9%～7.2%组，说明DGP同T2DM患者血糖水平、病程存在一定联系，提示DGP的发病和肾功能损伤可能存在一定相关性。

目前DGP发病机制仍不甚明确，主流观点认为：糖尿病患者的自主神经病变可能是DGP的重要诱因[22-23]。持续的高血糖会激活多元醇通路，细胞内肌醇减少，相应山梨醇合成增多，引发胃肠道自主神经元受损，电镜下观察显示神经轴突发生阶段性脱髓鞘变性[24-26]。而多元醇途径在DN的发病中同样活跃，山梨醇及其产物果糖在肾细胞内大量蓄积，引发高渗膨胀最终坏死[27-28]。同时，肌醇水平下降限制了磷酸肌醇的合成，造成Na+-K+-ATP酶活性降低并引起前列腺素分泌增多，从而导致肾组织血流动力学异常[29]。除此之外，胃动素、胃泌素和血管活性肠肽等多种肽类激素共同担负着调节胃肠动力的重要使命[30-31]，而其的降解主要发生在肾脏，所以肾功能损伤也可能间接影响胃肠活动。本研究结果显示，胃排空延迟组患者Scr水平、24 h-UAER高于胃排空正常组，eGFR低于胃排空正常组；T2DM患者GET1/2与Scr水平、24 h-UAER呈正相关，与eGFR呈负相关；表明DGP的发生与肾功能损伤存在一定关联。

综上所述，T2DM患者DGP的发生与其肾功能损伤有关，建议临床密切监测T2DM患者Scr水平、24 h-UAER、eGFR等肾功能指标，从而关注糖尿病患者DGP的发生发展，同时为控制糖尿病的发生发展提供帮助。

作者贡献：周永静、李山林进行文章的构思与设计；周永静、刘丽进行研究的实施与可行性分析；周永静、刘红梅收集、整理数据；周永静、秦咏梅进行统计学处理；周永静、李山林、刘丽进行结果分析与解释；周永静撰写论文，并进行论文的修订；李山林负责文章的质量控制及审校；周永静对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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CorrelationofDiabeticGastroparesisandRenalFunctionDamageinType2DiabetesMellitus

ZHOUYong-jing1*,LIShan-lin2,LIULi3,LIUHong-mei4,QINYong-mei5

1.DepartmentofDigestiveMedicine,ZhengzhouCentralHospital,Zhengzhou450002，China2.DepartmentofDigestiveMedicine,ZhoukouCentralHospital,Zhoukou466099，China3.DepartmentofDigestiveMedicine,theThirdPeople′sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450000，China4.DepartmentofEndocrinology,ZhengzhouCentralHospital,Zhengzhou450002，China5.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000,China

*Correspondingauthor:ZHOUYong-jing，Residentphysician；E-mail：zhouyongjingjob@sina.com

ObjectiveTo investigate the relationship between diabetic gastroparesis(DGP) and renal function damage in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsThe enrolled participants were 103 T2DM patients receiving treatment and other age- and sex-matched 10 healthy volunteers(control group) undergoing physical examination in Physical Examination Center,in Zhengzhou Central Hospital from July 2015 to March 2016.The gastric emptying half-time(GET1/2) of both groups was measured by radionuclide imaging.Based on the GET1/2 of control group,the T2DM patients were divided into the normal gastric emptying group(n=45,GET1/2≤64.7 min) and delayed gastric emptying group(n=58,GET1/2>64.7 min).The serum creatinine(Scr),Cystatin C(CysC),plasma glycosylated hemoglobin(HbA1c) and 24 h urinary albumin excretion rate(24 h-UAER) of the normal and delayed gastric emptying groups were determined,and estimated glomerular filtration rate(eGFR) was calculated.Sex,age,body mass index(BMI),course of T2DM and plasma HbA1clevel were compared between the normal and delayed gastric emptying groups.The T2DM patients were divided into 5-10 years group(n=25),11-15 years group(n=30),16-20 years group(n=28),21-25 years group(n=20);5.9%-7.2% group(n=13),7.3%-8.5% group(n=25),8.6%-9.8% group(n=33),9.9%-11.1% group(n=32) according to the duration of T2DM and plasma HbA1clevel respectively with quartile division,and GET1/2 of all the groups was compared.Scr,24 h-UAER and eGFR were compared between the normal gastric emptying group and delayed gastric emptying group.And the correlations of GET1/2 with Scr,24 h-UAER and eGFR were analyzed.ResultsCompared with the normal gastric emptying group,delayed gastric emptying group had longer duration of T2DM as well as higher plasma HbA1clevel(P<0.05).The 5-10 years group presented shorter GET1/2 than both the 16-20 years group and 21-25 years group(P<0.05).GET1/2 was shorter in the 5.9%-7.2% group than in 8.6%-9.8% and 9.9%-11.1% groups(P<0.05).The delayed gastric emptying group had higher Scr and 24 h-UAER but lower eGFR compared with the normal gastric emptying group(P<0.05).GET1/2 was positively correlated with the Scr level and 24 h-UAER(r=0.560,0.346,P<0.001),but negatively correlated with eGFR(r=-0.225，P=0.023).ConclusionWith Scr level,24 h-UAER increasing and eGFR decreasing,gastric emptying time is prolonged in T2DM patients,and the occurrence of DGP is related to renal function damage closely.

Gastroparesis；Diabetes mellitus,type 2；Delayed gastric emptying；Renal function damage

R 573

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.032

2017-03-26；

2017-07-31)

(本文编辑：毛亚敏)

河南省教育厅自然科学研究计划项目(2011A320015)

1.450002河南省郑州市中心医院消化内科 2.466099河南省周口市中心医院消化内科 3.450000河南省郑州市第三人民医院消化内科 4.450002河南省郑州市中心医院内分泌科 5.453000河南省新乡市，新乡医学院附属第一医院消化科

*通信作者：周永静，住院医师；E-mail：zhouyongjingjob@sina.com