“空气减压”注射器注水法在输尿管软镜钬激光碎石术中的应用

李武学，赵兴华*，许长宝，王晓甫，刘昌伟，樊长晖，芦俊洁

·论著· ·全科医生技能发展·

“空气减压”注射器注水法在输尿管软镜钬激光碎石术中的应用

李武学1，赵兴华1*，许长宝1，王晓甫1，刘昌伟1，樊长晖1，芦俊洁2

目的观察“空气减压”注射器注水法在输尿管软镜钬激光碎石术中应用的安全性及有效性。方法选取2016年9—12月在郑州大学第二附属医院行输尿管软镜钬激光碎石术治疗的上尿路结石患者100例，采用随机数表法分为A组和B组。A组50例采用人工注射器注水法，B组50例采用“空气减压”注射器注水法。观察两组患者术后体温>38.5 ℃、白细胞计数(WBC)>10×109/L、降钙素原(PCT)>0.1 μg/L、PCT>0.5 μg/L、全身炎症反应综合征(SIRS)发生率。并监测存在肾造瘘通道患者的术中肾盂压。结果两组术后体温>38.5 ℃、PCT>0.5 μg/L、SIRS发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组术后WBC>10×109/L、PCT>0.1 μg/L发生率低于A组(P<0.05)。25例术后发热患者经过经验性使用抗生素均康复出院。观察术中脉冲式注水曲线图：A组瞬间灌注压力幅度呈骤升曲线，B组呈缓慢上升趋势。结论“空气减压”注射器注水法可以保持肾盂压相对稳定，改善了人工注水差异导致的瞬间灌注流速及灌注压骤变。在输尿管软镜钬激光碎石术中应用安全、有效，尤其适用于易发感染的高危人群。

尿路结石；输尿管软镜；碎石术；肾盂压

输尿管软镜碎石术是治疗肾结石的主要微创术式之一，术中需连续向肾集合系统内灌注液体以保持手术视野清晰。目前常用的注水方法有：灌注泵灌注法、吊袋法、注射器注水法。注射器注水法使用简便、易于操作、压力可控而被临床广泛采用[1]，但操作者注水技巧、力度不同，注水过程中存在肾盂压不稳定，且长时间的注水操作易导致操作者疲劳，现尝试观察一种“空气减压”注射器注水法配合输尿管软镜钬激光碎石术。将2016年9—12月在郑州大学第二附属医院行输尿管软镜钬激光碎石术治疗的100例上尿路结石患者，分别采用注射器注水法和“空气减压”注射器注水法配合术中灌注，以观察其临床使用效果及安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)直径<2 cm肾结石、输尿管上段结石；(2)经皮肾镜碎石(PCNL)术后残留结石，累计直径<3 cm；(3)无明显手术禁忌证。排除标准：(1)肾脏功能异常；(2)凝血功能障碍；(3)同期行双侧泌尿系碎石；(4)合并泌尿系其他疾病；(5)手术时间>60 min；(6)术前血糖控制欠佳。

1.2 一般资料 选取2016年9—12月在郑州大学第二附属医院行输尿管软镜钬激光碎石术治疗的上尿路结石患者100例，采用随机数表法分为A组和B组。其中A组50例，为注射器注水法，男28例，女22例；年龄23～65岁，平均年龄(43.4±8.4)岁；2例为PCNL术后输尿管软镜处理残石。B组50例，为“空气减压”注射器注水法，男27例，女23例；年龄25～64岁，平均年龄(42.7±7.2)岁；1例为PCNL术后输尿管软镜处理残石，2例肾穿刺造瘘术后行输尿管软镜碎石术。对两组中5例存在肾造瘘通道者，监测其术中肾盂压。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 术前常规行血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，中段尿培养。泌尿系CT及静脉肾盂造影(IVP)检查明确结石位置及负荷量、结石CT值、肾积水情况。术前存在尿路感染者使用敏感抗生素治疗至尿常规、尿培养转阴。术前泌尿系梗阻合并感染者，给予预留D-J管或肾穿刺造瘘解除梗阻，体温控制后2周择期手术。

患者取截石位麻醉后，采用F8/9.8输尿管硬镜观察、扩张输尿管，并留置镍钛超滑导丝，顺镍钛超滑导丝置入F12/14软镜外鞘，顺外鞘直视下置入输尿管软镜，采用人工注水方法保持手术视野，观察并寻及结石后置入钬激光光纤，设置功率(0.6～1.2)J×(16～20)Hz进行碎石，将结石击碎至<3 mm，术后留置F5双J管。

1.3.2 注水方法 注射器注水法：将输尿管软镜灌注通道连接自制输血器，经输血器采用50 ml注射器注水操作，根据手术视野决定推水速度及力度。“空气减压”注射器注水法：采用50 ml注射器(约能容纳70 ml液体)抽取45 ml灌注液及25 ml空气(注射器头端朝下，使灌注液位于下端、空气浮于上端)，推水过程中压缩空气起到减压作用。注水操作以视野不影响操作的脉冲式推水为原则，所有注水操作由同一人完成。

1.3.3 肾盂压监测方法 术中将测压管一端与肾造瘘管连接，另一端连接于尿流动力学分析仪(laborie公司生产)，排空测压管内气泡。肾造瘘管和测压导管连接通畅后，以肾盂平面调零，实时监测肾盂内压力-时间曲线，并导入数据库(配套数据记录分析软件UDS 120)。

1.4 观察指标 术后2 h复查血常规〔白细胞计数(WBC)〕、肾功能、电解质、感染标志物〔降钙素原(PCT)〕，并观察术后生命体征，体温>38.5 ℃行经验性抗感染治疗，并行血、尿培养+药敏指导抗菌谱。出现以下指标任意2项认为出现全身炎症反应综合征(SIRS)：(1)体温>38 ℃或<36 ℃、(2)脉搏>90 次/min、(3)呼吸>20次/min、(4)WBC>12×109/L或<3×109/L。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后体温>38.5 ℃、PCT>0.5 μg/L、SIRS发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后WBC>10×109/L、PCT>0.1 μg/L发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。25例术后发热患者经过经验性使用抗生素均康复出院，5例术前存在肾造瘘者，术中监测肾盂压(见表2)，观察术中脉冲式注水曲线图：A组瞬间灌注压力幅度呈骤升曲线，B组呈缓慢上升趋势(见图1)。

表1 两组术后发热及相关感染指标发生率比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of incidence of postoperative fever and related infection indexes between the two groups

注：WBC=白细胞计数，PCT=降钙素原，SIRS=全身炎症反应综合征；PCT>0.1 μg/L提示细菌感染，PCT>0.5 μg/L提示脓毒血症

表2 术中监测肾盂压持续时间(min)Table 2 The duration of renal pelvic pressure in operation

注：P1为肾盂压<30 cm H2O，P2为肾盂压30～50 cm H2O，P3为肾盂压>50 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa

图1 两组术中肾盂压曲线图Figure 1 Curve of intraoperative renal pelvis pressure in two groups

3 讨论

输尿管软镜碎石术是目前治疗上尿路结石的一线微创方法，相关报道指出术后感染等相关并发症与术中注水量过大、注水压过高以及注水方式密切相关[2-3]。术中肾盂压升高造成肾盂“安全阀”打开、肾盂内尿液反流，高灌注压使含有细菌及内毒素的灌注液被吸收并产生菌血症，因此输尿管软镜碎石术中注水方法应引起临床医师的足够重视。多数学者认为注射器注水法操作简便、可控性强，且人工低压注水是控制肾盂低压的可行方法，目前被广泛应用于临床[1，4-5]。

文献指出术中肾盂压<30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是相对安全的压力极限，输尿管软镜碎石术应保持肾盂压低于此极限值[2，6-7]。张小红等[8]采用人工注水法测定灌注量，发现不同操作者注水流量各不相同，且瞬间灌注量、灌注流速及灌注压较难控制。为保留人工注水法的简便、可控性，并降低不同操作者注水导致的灌注流速及灌注压变化，现尝试“空气减压”注射器注水法。目前PCT是公认诊断输尿管软镜碎石术后感染的重要指标，PCT水平的高低可反映细菌感染的严重程度[9-10]。本研究结果显示，采用“空气减压”注射器注水法术后WBC异常升高发生率及PCT>0.1 μg/L(提示细菌感染)发生率较注射器注水法降低，且术后发热率、PCT>0.5 μg/L及SIRS发生率均未升高，认为“空气减压”注射器注水法对预防术后感染发生率有一定帮助。观察术中肾盂高压累计时间减少，并且相对于注射器注水法在控制术中灌注压上更稳定。

“空气减压”注射器注水法对不同操作技巧及力度的差异起到减压作用，能够将瞬间灌注压缓冲至相对均衡，如同汽车采用悬挂过滤掉路面的颠簸，以尽量提高乘坐舒适性。“空气减压”注射器注水法利用压缩空气，将灌注压维持在相对稳定状态，虽然作用有限，但通过空气减压后可尽量恒定灌注流速及灌注压。并且“空气减压”注射器注水法可以显著降低操作者的疲劳程度，避免因注意力不集中控制不当造成的瞬间高压，但在操作过程中应避免将空气注入工作通道而影响手术视野。文献报道注水延长管越长流量越大，管径越粗，流量越大[8]，因此在人工注水操作中应选用固定规格长度的延长管。操作者需全程关注手术过程，不以手术视野最清为原则，而以手术视野不影响手术操作为原则，并采用脉冲式注水法根据术中情况灵活调控推水压力，术中维持较低的灌注量及灌注压对预防术后并发症有重要意义。

综上所述，“空气减压”注射器注水法可以保持肾盂压相对稳定，改善了人工注水差异导致的瞬间灌注流速及灌注压骤变，并且显著缓解操作者的疲劳程度。在输尿管软镜钬激光碎石术中应用安全、有效，尤其适用于易发感染的高危人群。

本研究创新点：

输尿管软镜碎石术中肾盂压与术后感染性并发症显著相关，因此术中注水方法备受临床医师关注。目前可选择多种方法注水以保持术野清晰，为了保持术中肾盂压相对恒定，相关文献已报道智能控压灌注系统，但费用昂贵，安全性、可控性正处于尝试阶段。现临床中多采用人工注水方法，因其安全、简便、可控性强，对此本文报道一种简易的“空气减压”注射器注水法，并观察其临床使用的安全性及可控性，为人工注水方法提供一种新型思路。

作者贡献：李武学、赵兴华进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、撰写论文、进行论文的修订、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理；赵兴华、许长宝进行研究的实施与可行性分析；王晓甫、刘昌伟、樊长晖进行数据收集；李武学、芦俊洁进行数据整理、统计学处理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Applicationof"AirDecompression"SyringeIrrigationinFlexibleUreteroscopicLithotripsywithHolmiumLaser

LIWu-xue1，ZHAOXing-hua1*，XUChang-bao1，WANGXiao-fu1，LIUChang-wei1,FANChang-hui1，LUJun-jie2

1.TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China2.HenanProvincialPeople′sHospital，Zhengzhou450000，China

*Correspondingauthor：ZHAOXing-hua,Chiefphysician;E-mail：xiaoxin2199@126.com

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of the "air decompression" syringe irrigation in flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser.MethodsFrom September to December in 2016,a total of 100 patients with upper urinary calculi who accepted flexible ureteroscopic lithotripsy treatment in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University were divided into group A and group B by random number table method.50 cases in group A were treated by artificial syringe irrigation,and 50 cases in group B were treated by "air decompression" syringe irrigation.The postoperative body temperature>38.5 ℃,white blood count(WBC)>10×109/L,procalcitonin(PCT)>0.1 μg/L,PCT>0.5 μg/L,and systemic inflammatory response syndrome(SIRS) were observed in the two groups.The intraoperative renal pelvic pressure was monitored in patients with the presence of renal fistula channel.ResultsThere were no statistically significant differences in the incidence of postoperative body temperature >38.5 ℃,PCT>0.5 μg/L and SIRS in the two groups(P>0.05).The incidence of WBC>10×109/L and PCT>0.1 μg/L in group B were lower than those in group A(P<0.05).25 patients with fever after operation were discharged from hospital after empiric antibiotic treatment.The intraoperative pulse water injection curve was observaed：the instantaneous perfusion pressure in group A showed a sudden rise curve,group B showed a slow upward trend.Conclusion"Air decompression" syringe irrigation can keep the renal pelvis pressure relatively stable,improve the sudden change of instantaneous perfusion rate and perfusion pressure caused by the difference of the artificial syringe irrigation.It is safe and effective in flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser,and is especially suitable for high-risk groups who are susceptible to infection.

Urinary calculi;Flexible ureteroscope;Lithotripsy;Renal pelvic pressure

R 691.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y05

2017-03-05；

2017-06-26)

1.450000河南省郑州市，郑州大学第二附属医院

2.450000河南省郑州市，河南省人民医院

*通信作者：赵兴华，主任医师；E-mail：xiaoxin2199@126.com

李武学，赵兴华，许长宝，等.“空气减压”注射器注水法在输尿管软镜钬激光碎石术中的应用[J].中国全科医学，2017，20(29)：3703-3706.[www.chinagp.net]

LI W X,ZHAO X H,XU C B,et al.Application of "air decompression" syringe irrigation in flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser[J].Chinese General Practice,2017，20(29)：3703-3706.