嗜铬细胞瘤的MSCT影像表现

张福刚 盛能洲⋆ 龙德云 高芙蓉 巩潇 邵伟新

·检测诊断·

嗜铬细胞瘤的MSCT影像表现

张福刚 盛能洲⋆ 龙德云 高芙蓉 巩潇 邵伟新

目的 探讨嗜铬细胞瘤的MSCT影像表现，提高其影像诊断准确率。方法 收集2009年3月至2015年5月22例经手术病理证实的嗜铬细胞瘤的临床资料，均行MSCT平扫及增强扫描。结果 肾上腺嗜铬细胞瘤16例，异位嗜铬细胞瘤6例。规则圆形或椭圆形14例、分叶状8例。均匀实性肿块9例、囊实性肿块12例、完全囊变1例。良性嗜铬细胞瘤21例、恶性嗜铬细胞瘤1例伴有大量钙化。结论 嗜铬细胞瘤的MSCT检查可以清晰显示病灶形态、密度、强化表现及周围毗邻关系，影像表现具有一定的特征性，经全面的影像分析并结合临床资料，可以作出准确的诊断。

嗜铬细胞瘤 MSCT 影像

嗜铬细胞瘤是一类发生于交感神经嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，因其在病理的铬酸盐染色时呈阳性反应而命名［1］。通常所说的嗜铬细胞瘤是指来源于肾上腺嗜铬组织的肿瘤，而把来源于肾上腺以外嗜铬组织的肿瘤称为异位嗜铬细胞瘤或副神经节瘤。2000年WHO内分泌肿瘤分类中将来源于嗜铬组织的肿瘤总称为交感肾上腺副神经节瘤［2］。本文沿用嗜铬细胞瘤这一名称。收集2009年3月至2015年5月本院经手术病理证实的嗜铬细胞瘤22例，旨在分析嗜铬细胞瘤的MSCT影像表现，提高其影像诊断准确率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例，男14例，女8例；年龄24～79岁，平均49.3岁。不明原因血压升高或高血压病史16例，无痛性全程肉眼血尿1例，无诱因腹痛1例，突发腹痛伴胸闷、气促1例，B超体检发现3例。

1.2 方法 采用东芝Aquilion64排螺旋CT机，患者取仰卧位头先进方式扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合水平。扫描参数：管电压120Kv，管电流350mA，扫描层厚1.0mm，扫描层距1.0mm，重建层厚5mm，重建层距5mm。采用高压注射器经右前臂浅静脉注射碘普罗胺（优维显370mg/ml）80～100ml，注射速率4.0ml/s，然后以相同速率注射生理盐水30ml。采用Surestrart自动触发技术，选取膈肌水平主动脉为靶血管进行监控，设定阈值180Hu。扫描期相包括：平扫、动脉期、静脉期、延迟期。

2 结果

2.1 部位 22例中，肾上腺嗜铬细胞瘤16例，其中左侧12例、右侧4例；异位嗜铬细胞瘤6例，其中下腔静脉与腹主动脉1例，L1水平下腔静脉、门静脉与腹主动脉间2例，下腔静脉与右侧髂总静脉分叉前方1例，膀胱前壁（见图1～2）及左侧壁各1例。

2.2 大小 肿瘤最大径0.9～9.4cm，平均4.5cm。其中＜3.0cm 5例，3.0～6.0cm 12例，＞6.0cm 5例。最大径＞3.0cm 17例。

2.3 形态及密度 22例中，规则的圆形或椭圆形14例，分状形8例。均匀实性肿块9例、囊实性肿块12例、完全囊变1例。肿瘤实变区平扫CT值25.2～49.3HU，平均44.3HU，其中密度低于肾脏3例，与肾脏等密度8例，密度高于肾脏且与脾脏密度相仿9例，2例膀胱异位嗜铬细胞瘤密度与子宫呈等密度。

2.4 强化表现 增强后，动脉期CT值57～175HU，与平扫比较CT值增加＞60HU 15例；静脉期CT值81～256HU，与平扫比较CT值增加＞60HU 17例，与动脉期比较CT值＞60HU 11例（见图3～4）。增强前后CT值增加＞60HU 17例。

图1 膀胱前壁见一类圆形软组织肿块，局部浅分叶，与子宫肌层等密度，CT值约29．8HU，直径3．5cm

图2 增强后肿块明显均匀强化，CT值为98．8HU

图3 L1水平下腔静脉、门静脉与腹主动脉间类椭圆形软组织肿块，大小3．7cm×4．9cm，动脉期明显强化，CT值125．4HU

图4 静脉期肿块进一步强化，CT值256．8HU，可见囊变坏死区

3 讨论

由于嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质（多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素），因此临床上以持续性高血压、阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，及头痛、心悸、多汗三联征［3］为主要表现。而实际工作中，患者临床表现常不典型，多种疾病均可出现高血压、头痛、心悸等表现，且并非所有嗜铬细胞瘤均分泌儿茶酚胺类物质，这就增加临床诊断的困难。因此临床医师考虑嗜铬细胞瘤的诊断时，影像诊断就尤为重要。

文献报道，嗜铬细胞瘤80%～85%来源于肾上腺，15%～20%来源于副神经节［4］。本文22例，肾上腺嗜铬细胞瘤占73%，异位嗜铬细胞瘤占27%，与文献报道稍有差异，可能由于统计的病例较少所致。从颅底至盆腔的交感神经节链区嗜铬细胞分布区域的组织或器官均可发生异位嗜铬细胞瘤［5］，而又以腹主动脉、下腔静脉及肾门附近的嗜铬组织最丰富，本组4例位于上述好发部位，与文献报道相近。膀胱异位嗜铬细胞瘤相对少见，本组有2例。

嗜铬细胞瘤是一种瘤体比较大的肿瘤，最大径常＞3.0cm。本资料中有17例最大径＞3.0cm，占77%。作者认为有两个方面的原因：（1）肿瘤的血供丰富，生长旺盛。（2）肾上腺、肾脏、腹主动脉及下腔静脉周围的脂肪较多，空间较大，利于肿瘤的膨胀生长。嗜铬细胞瘤也是一种密度偏高、较密实的肿瘤，与肾脏比较呈等密度或高密度影，肾脏及脾脏的密度约30～50HU，本组22例平均CT值44.3HU，其中19例CT值＞30HU，占86%。随着肿瘤径线的增大，瘤体发生液化坏死的概率增加，本组发生液化坏死13例，且瘤体直径均＞4.5cm；6例肿瘤均发生液化坏死，瘤体直径均＞6.0cm。这可能与肿瘤生长旺盛和肿瘤血管构建不相称有关。

嗜铬细胞瘤为富血供肿瘤，增强后动脉期即明显强化，CT值增加＞60HU，静脉期病灶进一步强化，多期扫描后病灶强化程度缓慢降低，本组病灶有17例为此强化特点，占77%。液化坏死的肿瘤强化程度较均匀实性肿瘤更明显，且部分肿瘤动脉期可见扭曲扩张的血管强化影，本组有4例可见迂曲增粗血管强化，延迟扫描后由于实质明显强化血管影显示不清。因此，增强前后肿瘤CT值增加＞60HU，静脉期进一步强化，特别囊实性肿瘤动脉期见迂曲血管强化征时，应考虑嗜铬细胞瘤诊断。

有文献报道恶性嗜铬细胞瘤约占10%，目前统一的诊断标准是在无嗜铬组织的区域出现转移灶［6］。影像诊断方法主要是病灶≥2个、形态不规则、最大径5cm或伴有钙化时，恶性可能性大［2］。本组1例嗜铬细胞瘤最大径约6.0cm，伴有肾门旁淋巴结嗜铬细胞瘤，且呈分叶状，伴大量钙化，符合恶性嗜铬细胞瘤诊断。

嗜铬细胞瘤应与以下病变进行鉴别：（1）肾上腺腺瘤：肿瘤一般较小，＜3.0cm，且较少发生囊变。由于肿瘤内含有脂质成分较多，因此密度一般较低，甚至CT值为负值。增强后强化程度较嗜铬细胞瘤低，强化延迟时间较短。（2）肾上腺血肿：一般有明确的外伤史，病变密度较高且边缘欠光整，常伴有周围渗出，定期随访后病灶会缓慢缩小、密度降低，最后完全消失。（3）肾上腺转移瘤：原发肿瘤病史，且双侧肾上腺转移瘤较多见，密度较低，边缘欠光滑，强化程度较嗜铬细胞瘤低，可同时出现肺、肝、淋巴结及骨转移灶。（4）间质瘤：一般瘤体较大，边缘光滑，密度均匀且较低，与胃肠道关系密切，强化程度较嗜铬细胞瘤低；瘤体较大时，可出现大片状囊变区，但强化程度与均质者相仿且无血管样强化影。（5）神经源性肿瘤：肾上腺神经鞘瘤瘤体一般较小，动脉期多强化不明显，多期扫描后缓慢渐进性强化，程度较嗜铬细胞瘤低。肾上腺外神经鞘瘤一般靠近椎体及椎体旁沟，可呈喇叭状或哑铃状生长，可发生临近椎体的骨质吸收，肿瘤可同时位于椎管内及椎体旁，神经源性肿瘤发病部位一般比嗜铬细胞瘤靠后。（6）腹腔肿大淋巴结：单纯淋巴结肿大见于巨大淋巴结增生症，强化明显且比均质嗜铬细胞瘤强化更明显，且病灶无坏死、囊变。

总之，嗜铬细胞瘤具有一定的影像特征，平扫密度偏高，多数呈圆形或椭圆形，易发生坏死、囊变，肿块较大且伴有钙化常提示恶性；增强前后CT值增加＞60HU且强化延迟时间较长，部分囊实性肿瘤动脉期可见血管强化影。通过MSCT多时相扫描观察其影像特点及强化过程，结合临床病史，可作出准确诊断。

［1］ 陈雁,欧阳汉,张洵．肾上腺嗜铬细胞瘤MRI与病理学表现的相关性研究．中国医学影像技术,2007,23,239-241．

［2］ 贺娜英,凌华威,林晓珠,等．MSCT在嗜铬细胞瘤诊断及良恶性鉴别中的价值．实用放射学杂志,2013,10,1597-1600．

［3］ Kim JK,Kim TK,Ahn HJ,et al．Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans．Am J Roentgenol, 2002, 178(6):1499-1506．

［4］ Blake MA,Kalra MK,Maher MM,et al．Pheochromocytoma:an imaging chameleon．Radiographics,2004,24:87-99．

［5］ 陈玲军,银小辉,方虹,等．肾上腺嗜铬细胞瘤及异位嗜铬细胞瘤的CT、MRI表现．实用放射学杂志,2013,29,1125-1128．

［6］ 陈超,苏建堂．恶性嗜铬细胞瘤的诊断进展．国际泌尿系统杂志,2013,7,536-538．

Objective To investigate the MSCT imaging features of pheochromocytoma and to improve the diagnostic accuracy.Methods Twenty-two cases of pheochromocytoma confirmed by surgery and pathology from March 2009 to May 2015 were collected，all of which examined by MSCT plain scan and enhanced scan. Results Sixteen cases of adrenal pheochromocytoma and 6 cases of ectopic pheochromocytoma were enrolled. The shape of regular round or oval were found in 14 cases，lobulated in 8 cases. Nine cases characterized were homogeneous solid masses，12 cases as cystic mass and 1 cases with cystic degeneration. 21 cases were benign pheochromocytoma and the other one case was malignant pheochromocytoma with massive calcification.Conclusion MSCT examination can clearly show pheochromocytoma lesion shape，density，enhancement and adjacent relationships. With comprehensive analysis of imaging characteristics combined with clinical information，the correct diagnosis can be made.

Pheochromocytoma MSCT Image

314000 浙江嘉兴 武警浙江省总队医院（张福刚 龙德云 高芙蓉 巩潇 邵伟新）322200 浙江省浦江县人民医院（盛能洲）

*通信作者