血液净化对重症颅脑损伤合并高钠血症的临床疗效分析

河南省荥阳市人民医院（450100）郑全理 王向伟 赵宗魁

由于交通工具的增多，工业化进程的加块，因交通意外、高处坠落或撞击导致的重型颅脑损伤患者的数目越来越多，已成为青壮年致死的主要疾病类型。其临床显著特点为发病突然，病情危重、损伤面积大，具有较高的病死率和致残率。传统治疗方法效果不理想，容易出现并发症。血液连续净化技术是新兴治疗手段，其主要原理是依靠血泵促进血液循环，利用对流消除溶质，保持电解质水平稳定，缓慢地降低血钠浓度，缓解脑水肿[1]。

1 材料与方法

1.1 一般资料 我院自2014年2月～2016年2月收治的40例重型颅脑损伤合并高钠血症患者，年龄17～70岁，平均年龄（41.36±5.32）岁，受伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤5例，重物撞击伤14例，其他5例；格拉斯哥昏迷评分2～8分，平均（4.86±3.32）分。高钠血症诊断标准：血钠≥150mmol/L。

1.2 研究方法 本研究涉及的患者均采用保守治疗，主要措施包括脱水，大剂量激素冲击治疗，降低颅内压，营养神经，纠正紊乱的水和电解质水平，消除炎症并预防并发症的发生。在伤后12小时之内联合足量纳洛酮治疗。当患者出现高钠症或肾功能障碍时则需进行连续血液净化疗法，选择股静脉置双腔导管，建立血管通路。透析器型号为Fresenius AV 600S，设置血流量在220～250ml/min，治疗时间为10～22h/次，连续3～5次，置换液为2.5L/h，总交换量为50～110L/d。根据血钠浓度，肌酐和尿素氮指标调整置换液浓度。

附表1 患者治疗前后血钠浓度，渗透压，心率和平均渗透压比较(±s)

附表1 患者治疗前后血钠浓度，渗透压，心率和平均渗透压比较(±s)

项目 n 血钠浓度（mmol/L） 心率（次/min） 血浆渗透压[mOsm/(kg.H2O)] 动脉压（kPA）治疗前 40 164.57±8.78 83.25±2.28 312.85±102.32 10.23±1.37治疗后 40 141.64±9.19 83.49±2.37 263.24±98.67 11.83±1.64 t 8.5599 -0.1215 1.7389 3.5474 P＜0.0001 0.4519 0.0446 0.0005

附表2 患者治疗前后GCS评分，APPECHEⅡ评分，肌酐和尿素氮指标(±s)

附表2 患者治疗前后GCS评分，APPECHEⅡ评分，肌酐和尿素氮指标(±s)

项目 n GCS评分（分） APPECHEⅡ评分（分） 肌酐（μmol/L） 尿素（mmol/L）治疗前 40 6.23±1.56 13.17±5.28 453.26±113.47 36.27±11.25治疗后 40 4.54±1.19 8.26±3.54 215.35±93.89 21.26±9.53 t 4.0722 3.5280 7.6439 3.2768 P＜0.0001 0.0004 ＜0.0001 0.0014

1.3 观察指标 检测和记录患者治疗前后血钠浓度、心率、肌酐、尿素氮、血液渗透压、GCS评分，APPECHEⅡ评分和平均动脉压的指标。

1.4 统计学方法 本研究的数据全采用SPSS17.0统计软件处理。计量资料以(±s)表示，采用t检验进行差异显著性分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗情况比较 在实施血液净化的40例重症颅脑损伤患者中有13例（32.50%）死亡，21例（52.50%）痊愈，7例（17.50%）好转。

2.2 患者治疗前后血钠浓度，渗透压，心率和平均渗透压比较 患者在治疗后的血钠浓度和平均渗透压指标方面明显低于对照组，动脉压则明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P ＜0.05），但心率在治疗前后没有差异（P＞0.05）。详见附表1。

2.3 患者治疗前后GCS评分，APPECHEⅡ评分，肌酐和尿素氮指标比较 治疗后GCS评分，APPECHEⅡ评分，肌酐和尿素氮指标均明显低于治疗前，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见附表2。

3 结论

多数重型颅脑损伤患者在入院之前就已经失去生命迹象，因此急救是提高存活率的关键，避免其他脏器病变的发生。患者由于各种原因丢失大量血液、血浆或体液，引起低血压导致的基础性损伤使各重要器官的组织灌注量减少，血液中的氧气供给或摄取不足，不能维持机体正常代谢的基本需求，而开始进行无氧代谢，产生大量的乳酸[2][3]。随着乳酸含量的剧增，导致各脏器功能出现障碍，随之对细胞造成不可逆的损害和死亡，临床上表现为低血压性休克。

重症颅脑损伤患者常出现颅骨骨折及其他器官损伤，因此创伤面积大、脑出血显著、血肿明显、颅内压升高等特点，极易出现脑死亡，临床预后十分凶险。临床上，颅脑损伤常伴全身性、多发性损伤，如因坠落伤、交通意外等原因入院的患者，多伴内脏器官破损、肢体骨折等严重创伤，易诱发大出血，使患者有效循环血量降低[4]。

高钠血症主要出现在发病后3～6天，这与重度颅脑外伤后脑水肿高峰期具有明显的相关性。细胞外液高渗透压导致脑细胞脱水，脑组织皱缩则会牵扯脑血管，进而导致脑功能障碍的出现[5]。目前，传统药物治疗手段主要包括鼻饲温开水、限钠和补液等，很难纠正高钠血症的现象，临床效果不佳。血液连续净化技术主要依靠血泵促进血液循环，利用对流消除溶质，保持电解质水平稳定，缓慢的降低血钠浓度，缓解脑水肿；尤其适用于大量营养支持、补液和血流动力学指标不稳定的重症颅脑损伤合并高血钠患者，同时血液净化术能够将脑灌注压维持在稳定的水平，消除脑水肿，促进脑内血液循环的重新建立[6]。

本研究结果表明，在实施血液净化的40例重症颅脑损伤患者中有13例（32.50%）死亡，21例（52.50%）痊愈，7例（17.50%）好转。患者在治疗后的血钠浓度和平均渗透压指标方面明显低于治疗前，动脉压则明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P ＜0.05），但心率在治疗前后没有差异（P ＞0.05）。治疗后GCS评分，APPECHEⅡ评分，肌酐和尿素氮指标均明显低于治疗前，且差异具有统计学意义（P ＜0.05）。这表明血液净化技术治疗重症颅脑损伤合并高钠血症具有良好的临床效果，能够逐步稳定生命体征，降低病死率，对改善临床疗效有重要意义。