103例不明原因发热回顾性分析

●JALIL-UR-REHMAN,邓兰,陈亮,BHATTI SADAF,AHMAD MEESAQ, GHULAM QADIR,唐世刚⋆

103例不明原因发热回顾性分析

●JALIL-UR-REHMAN,邓兰,陈亮,BHATTI SADAF,AHMAD MEESAQ, GHULAM QADIR,唐世刚⋆

目的：关于不明原因发热（fever of unknown origin, FUO）的病因及确诊方式分析，为FUO的治疗提供依据。方法：回顾性分析2015年5月-2016年11月因“发热查因”在本院感染科住院并符合FUO诊断标准的103例患者的临床资料，分析其主要病因及诊断方法。结果：103例FUO患者住院期间经过血细菌学、影像学、组织病理活检等检查后明确诊断的有93例，确诊率90.3%。感染性疾病55例（53.4%），自身免疫性疾病19例（18.5%），肿瘤性疾病13例（12.6%），其他类疾病 6例（5.8%），诊断不明疾病10例（9.7%）。结论：感染性疾病是FUO的最主要病因，在非感染性疾病中，自身免疫性疾病及肿瘤性疾病为主要病因；大多数的不明原因发热通过详细、全面的病史采集、体查并结合相关的辅助检查和（或）特殊检查及诊断性治疗可以明确诊断。

发热查因；病因；回顾性研究

不明原因发热（fever of unknown origin, FUO）是内科临床的疑难病症，因其病因复杂、缺乏特征性的临床表现和体征及实验室检查，短期内难以诊断。国内1998年全国发热性疾病学术研讨会上将FUO定义为：发热持续2-3周以上，体温≥38.5℃，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者[1]。本文回顾性分析2015年5月-2016年11月我院感染科收治的因“发热查因”入院且符合FUO诊断标准的103名患者，对其临床特征及确诊方式分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年5月-2016年11月我院感染科因“发热查因”收治并符合FUO诊断的103名患者，其中男62例（60%），女41例（40%），年龄14-84岁，平均年龄42.6±8.35岁。

1.2 诊断标准

发热持续3周或以上，体温≥38.5 ℃，经详细询问病史、体格检查及常规实验室检查1周后仍不能明确诊断者。

1.3 统计学分析

计数资料用均数±标准差表示，统计学处理用t检验，计数资料的比较使用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分布

103例FUO患者中，感染性疾病55例，占FUO 53.4%，自身免疫性疾病19例，占FUO 18.5%，肿瘤性疾病13例，占FUO 12.6%，其他类疾病6例，占FUO 5.8%，诊断不明疾病10例，占FUO 9.7%。在所占比例最大的感染性疾病中，细菌性感染为首要感染因素（37例，占67.3%），均送检标本行病原菌检测，共培养、分离出细菌18株，病原菌检查阳性率48.6%，其中革兰阴性菌11株（61.1%），革兰阳性菌7株（38.9%），其病原菌分布为：大肠埃希菌6株、肺炎克雷伯菌1株、反硝化无色杆菌1株、伤寒沙门菌1株、布鲁氏菌2株、金黄色葡萄球菌3株、屎肠球菌1株、粪肠球菌1株、放线杆菌属1株、藤黄微球菌1株（见表1、2）。

表1 感染性疾病的病因分布及诊断方法

表2 非感染性疾病的病因分布及诊断方法

2.2 确诊率及确诊方法

经详细询问病史、体查、相关检查及诊断性治疗，103例FUO患者最终确诊93例，确诊率90.3%。93例确诊患者中，根据诊断方法分类最终分别通过血清学和（或）细菌学检查31例（33.4%）、体液或骨髓检查10例（10.7%）、影像学检查13例（13.9%）、组织活检12例（12.9%）、手术（腹腔镜）探查2例（2.2%）、临床过程和（或）治疗反应25例（26.9%）得到确诊。24例经侵入性检查确诊，占25.8%，包括腹膜后脓肿穿刺1例，胸腔穿刺2例，腰椎穿刺3例，骨髓穿刺5例，淋巴结活检6例，皮肤活检1例，肌肉活检1例，下唇腺活检2例，肠镜（肠粘膜活检）1例，手术（腹腔镜）探查2例（见表3）。

表3 93例确诊患者的确诊方法构成比（%）

3 讨论

本论文显示，在103例FUO患者中，感染性疾病所占比例最多，占53.4%，其他依次为自身免疫性疾病（18.5%），肿瘤性疾病（12.6%），诊断不明疾病（9.7%），其他类疾病（5.8%）。感染性疾病仍是FUO的主要病因[3]，自身免疫性疾病和肿瘤性疾病在FUO病因中占重要地位，这与国内外相关文献报道情况相一致[4,5]。在FUO病因诊断方式上，本组病例大部分是通过血清学、细菌学、影像学及临床诊断（临床过程和/或治疗反应）等常见方法得以确诊，少部分（25.8%）需有创的侵入性检查如穿刺体液或骨髓、组织活检、腹腔镜探查等明确诊断，较其他文献报道的侵入性检查所占比例少[2,6]。

几乎所有文献报道，感染性疾病是FUO病例中最常见、最重要的病因[2-6,10]。本组病例中，55例（53.4%）FUO患者确诊为感染性疾病，其中细菌性感染最多，占67.3%，革兰阴性菌检出率较革兰阳性菌高[8]。细菌性感染最常见的主要有败血症、肺部感染和结核。化脓性细菌感染常见的是败血症，葡萄球菌和肠杆菌为主要致病菌，其中以大肠埃希菌最常见，金黄色葡萄球菌次之，主要依赖病原学检查确诊，血（骨髓）培养阳性率高[9]。局灶性感染以肺部感染、胆道感染、腹腔（脏器）脓肿、尿路感染为主，大多数患者在入院前已接受抗生素治疗，病原学检出率低，也有合并致机体免疫功能低下的基础疾病如糖尿病、粒细胞缺乏等，造成临床表现不清，诊断不明，此类情况需多次送检病原学培养，其诊断主要依赖影像学、穿刺引流和经验性抗感染治疗，其中经验性抗感染治疗尤为重要，故须根据经验深入分析，忌无理由频繁更换抗生素，造成感染反复等情况。

与国内外相关报道[5,10]不同，本组病例显示FUO的感染性疾病中结核所占比例稍低于其他类型感染，考虑可能与经济发展结核传播率下降、结核诊断治疗水平提高及专科医院转诊分流等因素有关。在本组最终诊断结核的发热病例中，肺外结核所占数过半，肺外结核主要包括结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、结核性脑膜炎、肠结核、脊柱结核等，因其发病隐匿，生化检查支持点少，结核菌培养、涂片阳性率低，影像学检查缺少典型病灶而难以发现，常需通过穿刺、肠镜、手术探查等侵入性检查取病理活检发现典型干酪样病变，以及诊断性抗结核治疗方可确诊。肺外结核是FUO诊断的难点、重点，在FUO病因诊断时需注意鉴别。

本组病例中，自身免疫性疾病19例，占18.5%，居FUO的第2位，与国内外多篇文献报道一致[2-6,9]，其中系统性红斑狼疮和成人Still病最为多见（占52.6%）。此类疾病有其一般的特点，一般以年轻女性多见（本组女性占84.2%，平均年龄34.1岁），发热为其活动期的一种表现，相对感染性疾病病程长，毒血症状轻，常侵犯多个器官，可有皮疹、关节症状、浆膜腔积液、肝脾淋巴结肿大，并可累及肺、肾、血液系统和内分泌系统等。血沉水平大多升高，自身抗体可检测到阳性指标，如抗环瓜氨酸（CCP）抗体是类风湿性关节炎的特异性自身抗体；抗Sm抗体是系统性红斑狼疮（SLE）的特异性自身抗体；HLA-B27阳性多提示血清阴性脊柱关节病（SpA）；抗SSA抗体/抗SSB抗体阳性要考虑干燥综合征（SS）；抗合成酶（Jo-1）抗体阳性则多考虑多肌炎（PM）/皮肌炎（DM）。部分可通过病理活检最终明确诊断，本组病例中行下唇腺活检诊断干燥综合征2例，行肌肉活检确诊多发性肌炎和皮肌炎各1例。此类疾病糖皮质激素治疗效果明显，抗生素无效。成人Still病病因及发病机制不明，无特异性临床表现，缺乏确诊方法，其诊断多为排除性诊断，需排除感染性疾病、恶性肿瘤及其他风湿免疫疾病等，如有长期不规则发热的患者且诊断不明, 诊断可参照日本Yamaguchi 标准, 大部分不典型患者靠排除诊断来确诊[7]。血清铁蛋白在成人Still病中明显升高，有研究表明其可作为成人Still病诊断和判断病情活动度的特异性指标[10]。

肿瘤性疾病居FUO病因的第3位（12.6%）。本组13例肿瘤性疾病中有近半病例为淋巴瘤患者（46.2%）。淋巴瘤可侵犯全身各组织器官，临床症状多样，但缺乏特异性，长时间的间歇性发热、贫血、肝脾淋巴结肿大、浆膜腔积液、反复腹痛等难以用感染、风湿性疾病解释，抗感染、抗风湿治疗无效或缓解后复发的疾病，均应考虑淋巴瘤可能[12]，往往建议多次淋巴结组织活检以明确诊断。骨髓穿刺活检是确诊血液系统肿瘤的最确切方法，也为判定肿瘤恶性程度提供依据，且在排除血液病的意义大于确诊意义，对于某些特殊感染的诊断也有帮助，如有必要可反复进行穿刺[8]。需特别注意的是，某些结缔组织疾病（如成人Still病等）与恶性淋巴瘤在诊断时鉴别困难，二者在发病早期均可表现为发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大等，本组病例中有1例患者在外院考虑结缔组织疾病曾使用激素治疗，因症状反复来我院就诊，多次行骨髓活检、淋巴结活检等检查未能确诊，之后行PET/CT检查考虑淋巴瘤可能，在停用激素1周后再多次行淋巴结活检最终确诊淋巴瘤。激素可使淋巴瘤的发热暂时退热、淋巴瘤结节暂时缩小，以后再取活检因淋巴瘤组织结构不典型或组织细胞坏死而无法作出明确诊断，给以后的诊断和治疗带来困难，故在病因诊断前应尽量避免使用激素对症治疗。另外，18F-FDG PET/CT作为现代医学技术最先进的影像学检查手段，对肿瘤诊断、分期、再分期、追踪疗效、指导组织活检和制定放疗计划等多方面具有非常显著的优势[13]。

本组病例中其他原因导致的FUO，包括药物超敏反应综合征、传染性单核细胞增多症、亚急性甲状腺炎、急性颌下腺炎，其中以药物超敏反应综合征和传染性单核细胞增多症多见，通过病史、症状、体征、实验室检查以及参照相关诊断标准等一般能够得以确诊。

综上所述，在本组FUO病例中，感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病是主要病因。因感染性疾病是最常见的FUO病因，故在诊断时需重视病原学、影像学、病理学检查，综合临床资料全面分析后再对因治疗或经验性抗感染治疗。某些自身免疫性疾病和肿瘤性疾病可能有相似的临床表现，在病因诊断前应尽量避免使用退热剂、激素，以免混淆诊断，延误治疗。

（作者单位：湖南师范大学第一附属医院/湖南省人民医院 感染科）

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Retrospective Analysis Of 103 Cases Of Fever Of Unknown Origin

JALIL-UR-REHMAN, Deng Lan,Chen Liang, BHATTI SADAF,AHMAD MEESAQ, GHULAM QADIR, Tang Shigang⋆
(Department of Infectious，Hunan Provincial People’s Hospitol/the First Affiliated Hospital, Hunan Normal University, Changsha, Hunan 410006, China)

∶ Objective∶ to analyze the etiology and diagnosis of unexplained fever (fever of unknown origin, FUO), and provide the basis for the treatment of FUO.Methods∶ retrospective analysis of the clinical data of 103 cases of May 2015 -2016 year in November according to FUO criteria in the hospital infection in hospital because of fever and acute patients, analyze the main etiology and diagnostic methods.Results∶ 103 cases of FUO patients during hospitalization after blood bacteriology,imaging and pathological biopsy after diagnosis in 93 cases, the diagnosis rate of 90.3%.55 cases of infectious diseases (53.4%), autoimmune disease in 19 cases (18.5%),tumor disease in 13 cases (12.6%), other diseases in 6 cases (5.8%), the diagnosis of unknown disease in 10 cases (2).Conclusion∶ infection is the main cause of FUO, in non infectious diseases, autoimmune diseases and tumor diseases as the main cause of fever of unknown origin; most of the detailed history, physical examination and inspection of the auxiliary and (or) special examination and diagnostic treatment definite diagnosis.

∶ Fever of unknown origin;Causes; Retrospective investigation