高位单孔颅骨钻孔联合口服阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效分析

●辛伟 何金吉 李文宇 信晓燕

高位单孔颅骨钻孔联合口服阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效分析

●辛伟 何金吉 李文宇 信晓燕

目的：探讨高位单孔颅骨钻孔引流术联合口服阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效。方法：将我院自2013年3月至2016年12月收住的120 例慢性硬膜下血肿患者均分为两组，各 60 例。2013 年 3月至 2015 年1 月入院的为对照组，给予颅骨钻孔引流术治疗。2015 年 1月至 2016 年 12 月入院的为观察组，给予高位单孔颅骨钻孔引流术加口服阿托伐他汀钙治疗。对比两组临床疗效、手术时间、住院时间、症状消失时间、治疗后日常生活自理能力(ADL)评分、并发症发生率及术后复发率。结果：观察组治疗有效率为 96.8%，明显高于对照组的 81.9%（P＜0.05）。治疗前，两组 ADL评分对比无统计学意义（P＞0．05）；治疗后，两组 ADL评分均明显改善，且观察组明显优于对照组（P＜0.05）。观察组症状消失时间明显短于对照组（P＜0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论：高位单孔颅骨钻孔引流术加口服阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的疗效显著，安全性较高，复发率低，适合推广应用。

高位单孔颅骨钻孔；阿托伐他汀；慢性硬膜下血肿

硬膜下血肿为一种临床常见的、多发的、需行手术治疗的神经外科疾病，其发病率占创伤性颅内血肿的 50%左右，常合并有脑内血肿或脑实质损伤发生。即使急性期给予手术治疗，死亡率仍达 50%以上。而慢性硬脑膜下血肿占颅内血肿10%左右，高龄者好发，多与患者头外伤相关，是神经外科最常见的疾病之一[1，2]。CSDH 患者由于各种原因导致颅内出血，血肿包膜的外层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血，血液在硬脑膜与蛛网膜之间聚积，大概 3 周后，血肿症状就会出现。CSDH 主要的治疗方式为手术治疗，传统的骨瓣开颅现已不作为首选，钻孔引流术是最为普遍的治疗方法，单、双孔或在血肿最厚处钻孔者为多，单纯钻孔引流术治疗CSDH，对患者有较大损伤，治疗效果并不十分理想，并且高复发较率。此外，治疗 CSDH 的方法还包括小骨窗血肿清除术、血肿切除术等[2]。但任何一种手术方式，术后均存在有癫痫、血肿复发以及颅内积气、硬膜下积液等并发症出现的可能性，使最佳治疗方案存在争议。而慢性硬膜下血肿患者外 周血中 IL-6 及 TNF-α 等炎性因子水平与正常人无异，而血肿液中的 IL-6 及 TNF-α 等炎性因子水平较正常人高，因此推测慢性硬膜外血肿为一种局限性炎症反应导致。他汀类药物副作用较少，具有降低血脂的作用，临床上常用来预防、治疗冠脉疾病。有研究发现，阿托伐他汀可以对炎性因子表达产生抑制作用[3]。因此，本研究采用高位单孔颅骨钻孔引流术联合口服阿托伐他汀治疗CSDH，取得了满意效果，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院自2013年3月至2016年12月收住的120 例慢性硬膜下血肿患者，根据入院时间先后，平均分为观察组及对照组，每组 60 例。将2013 年 3月至 2015 年1 月入院的为对照组，给予不同体位及单孔或双孔钻孔引流术治疗。60例病人中，其中男 37例，女 23例，年龄 46～77岁，平均（61.9±5.4）岁，受伤至手术时间为 3 周至 4 个月，平均（2.1±0.6）个月；39例有明显外伤史，11 例无明显症状，17例表情淡漠、反应迟钝，43 例头晕头痛，单侧肢体轻偏瘫 39例，记忆力减退 36 例。2015 年1 月至 2016 年 12 月入院的为观察组，给予高位单孔颅骨钻孔引流术加口服阿托伐他汀钙治疗。60例病人中，男 36例，女 24例，年龄 44～79岁，平均（63.9±5.4）岁，受伤至手术时间为 3 周至 5 个月，平均（2.3±0.6）个月；41例有明显外伤史，13 例无明显症状，15例表情淡漠、反应迟钝，47 例头晕头痛，单侧肢体轻偏瘫 37例，记忆力减退 32 例。两组一般资料比较，差异不显著（P＞0.05）。纳入标准：均经 CT 或MR检查，明确血肿位于幕上、单侧或双侧；MGS-GCS 分级为 2 级以上（含 2 级）；血肿量小未行血肿手术，对本研究知情同意。排除标准：对他汀类药物过敏者；随时可能发生脑疝者；由肿瘤、血液疾病等因素造成的血肿者；肝功能异常者；治疗前长期口服他汀类药物或类固醇激素者；近 1年服用抗血小板药物或抗凝药物者；妊娠或哺乳期者[4]。

1.2 治疗方法

对照组患者给予单孔或双孔颅骨钻孔引流术。患者局部麻醉，根据CT 结果，将血肿最厚实部位作为穿刺点钻孔，麻醉成功后，进行常规消毒、铺巾，作 3 cm 长的头皮纵行或弧形切口，切开头皮及肌肉，切开骨膜，暴露颅骨，使用骨钻于颅骨上进行钻孔，枪状咬骨钳扩大骨窗缘，一般直径1.5-2cm，骨蜡封闭骨窗缘并止血；电凝硬脑膜，尖刀“十”字切开硬脑膜，即见新鲜或陈旧酱油色血凝块或陈旧性血性液体随脑波动涌出，将部分血凝块吸出后置一条引流管（12-14 号），引流管穿刺头端至血肿腔内 2-5 cm 后，将引流管固定，在不同方向，使用2000-4500ml生理盐水进行反复冲洗直至

冲洗液清亮，接引流装置进行持续引流。之后将肌肉、头皮进行分层严密缝合。术后患者返回病房，持续引流 48-72 h 后，复查 CT，待血肿基本消失（低于 5 mL）或消失后，可将引流管拔除。

观察组患者给予单孔高位颅骨钻孔引流术。患者取平卧位，钻孔位置处于血肿腔投影区最高处，大多数病人为顶结节，距离血肿腔边缘2～3 cm 的头部高位，并作标记。病人平卧头略微偏向对侧，双侧颅骨钻孔手术时无须过多变换体位。局麻下手术，于选定标记钻孔处颅骨钻孔，切开硬脑膜，选用12～14 号带有刻度的引流管放置于硬膜下血肿腔，生理盐水反复多个方向冲洗血肿腔，冲洗液经硬膜切口处自然流出，部分陈旧性血凝块亦可冲出，直至冲洗液转为比较清亮，血肿腔内陈旧性积血基本清除干净。退出引流管并剪多个侧孔后，沿着血肿腔最大直径方向无阻力置入，直至接近血肿腔最低处，置管深度可于管壁上的刻度显示。引流管放置妥善后，经引流管注入生理盐水充满血肿腔，进入血肿腔内的少量空气自然排出。缝合头皮切口并固定好引流管，引流管接三通阀门后再接无菌引流瓶闭式引流[5]。

术后给予阿托伐他汀片（立普妥）20 mg 每晚一次口服，连续 8-12 周。治疗期间定期术后当天、3天、 1 周、2 周、1 个月、3 个月复查头颅 CT及肝肾功能，密切观察患者的症状是否改善，若症状加重随时复查头颅CT，当血肿量迅速增加或中线移位超过 1 cm 时，及时改为二次手术治疗；同时观察患者服药期间是否有肌肉酸痛、肌酸激酶升高等异常，若有及时停药。

1.3 观察指标和疗效评定标准[6]

观察两组患者治疗后的疗效，ADL评分及症状消失时间，不良反应发生情况。硬膜下血肿基本消失，临床症状大幅度缓解，仅有少量积液残留，脑组织复张良好为显效；硬膜下血肿有所好转，存在积液残留，脑组织复张不良为有效；硬膜下血肿、临床症状均未好转，甚至恶化为无效。ADL评分满分为 100 分，评分＞60 分基本完成，41～60分需要帮助，20～40 分需要较多帮助，＜20 分完全需要帮助。

观察比较治疗前及治疗 1 周、2 周、1 个月、3 个月的神经系统症状、日常生活能力（activities of daily living scale，ADL）评分[1]、血肿量。血肿量的计算依据CT 或 MRI 检查结果，按照多田氏公式计算。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0软件对本研究相关数据进行分析，计量资料采用（±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料采用“率”描述，采用卡方检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组治疗有效率为 96.8%，明显高于对照组的 81.9%（P＜0.05）。

表 1 两组患者治疗效果比较（n=60，n/%）

2.2 两组患者 ADL评分及症状消失时间比较

治疗前，两组ADL评分对比无统计学意义（P＞0.05）；

治疗后，两组 ADL评分均明显改善，且观察组明显优于对照组（P＜0.05）。观察组患者的症状消失时间明显短于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者的不良反应发生情况比较

对照组中出现 1 例肝肾功能异常，1 例术后感染，2例颅内气肿，2例脑损伤，不良反应发生率为10%，观察组中出现 2 例肝肾功能异常，1例术后伤口感染，3 例颅内气肿，1 例二次出血手术，不良反应发生率为11.7%；差异不明显（P＞0.05）。

表 2 两组患者 ADL-Barthel 评分及症状消失时间比较（n=60，x±s）

3 讨论

慢性硬膜下血肿常发生于老年患者中，其病理学基础与老年性脑血管硬化、脑萎缩等密切相关，脑萎缩会增宽患者蛛网膜下腔间隙，增大了脑在颅腔内的移动度，导致蛛网膜与硬膜间隙疏散，因此，头部外伤也会使桥静脉发生撕裂，造成硬膜下积血或积液，从而导致硬膜下腔血肿外膜性结构的形成，由于外膜新生血管通透性高，血液成分反复渗出，致使血肿不断扩大，即血肿新生包膜反复渗血学说。 钻孔引流术为慢性硬膜下血肿的常用手术方法，但其会由于术中排气不充分、术中空气进入、脑萎缩、颅低压、脑复张等导致颅内积气。采用高位颅骨钻孔置管冲洗引流术，局麻下微创手术，病人体位舒适依从性好，引流管易放置无成角折屈，血肿冲洗清除充分，引流通畅，颅内压力相对平稳，无明显手术并发症，患者神经功能恢复良好，疗效确切。近年来，越来越多的研究表明， 局限性炎症反应可能是 CSDH 的主要致病机理。 研究者发现血肿腔内的炎症因子 TNF-a、IL-6 等及炎症趋化因子 CCL2、CXCL8、CXCL9、CXCL10 等大幅度升高 。阿托伐他汀作为一种临床“常用药”，因其具有降低血脂、稳定硬化斑块的作用，已广泛应用于临床上预防和治疗高血脂、冠心病等，并且疗效显著。除此之外，小剂量阿托伐他汀有抑制炎症因子表达及促进血管成熟的作用[7]。 本研究结果表明，观察组治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05）。可能原因为颅骨钻孔手术联合阿托伐他汀可以降低炎性反应，抑制血管内表皮生长因子表达，降低血肿液中的炎性因子水平，从而提高了治疗效果。治疗前两组 ADL评分对比无统计学意义；治疗后，两组 ADL 评分均明显改善，而治疗后观察组 ADL 评分明显优于对照组（P＜0.05）。观察组症状消失时间明显低于对照组（P＜0.05）。两组不良反应发生率对比无统计学意义（P＞0.05），表明高位单孔钻孔引流联合口服阿托伐他汀钙治疗提高加快患者的症状消失时间，提高 ADL评分，且未增加不良反应。综上所述，高位单孔钻孔引流联合口服阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的疗效显著，安全性较高,适合临床推广应用。

（作者单位：甘肃省华亭县人民医院神经外科）

[1]王忠诚.神经外科学[M].第1 版.湖北：武汉科技出版社,2005.442-444.

[2]段国升，朱 诚.神经外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004.92-93.

[3]白宗旭.钻孔引流联合阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿60例临床观察[J].临床医学研究与实践,2016,(24)∶32-33.

[4]曹德茂,武永康,王友伟,申宝玺,王鸿生,齐文涛.微创穿刺联合口服阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J].中华神经创伤外科电子杂志,2016,(02)∶83-85.

[5]王斌,杨秀莹.高位颅骨钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿[J].中国临床神经外科杂志,2016,(02)∶115-116.

[6]谢乐,刘锦平.慢性硬膜下血肿经微创穿刺+阿托伐他汀口服治疗的效果、预后及复发[J].辽宁医学杂志,2016,(06)∶28-31.

[7]汪友平,李艳丽,安剑铮,邓群,王焕波,梁子敬.微创钻孔密闭引流手术治疗慢性硬膜下血肿临床疗效观察[J].国际神经病学神经外科学杂志 ,2015,(02)∶151-155.