妊娠期胎盘植入的MRI诊断价值与妊娠结局的相关性

刘姿

【摘要】 目的 分析核磁共振成像（MRI）检查对于妊娠期胎盘植入（PIA）的诊断价值以及对妊娠期胎盘植入与妊娠结局的相关性。方法 选取87例疑似妊娠期胎盘植入患者作为观察组， 另选同期52例正常健康孕妇作为对照组。观察组孕妇于产前行MRI检查， 以分娩病理结果为金标准， 评估MRI诊断妊娠期胎盘植入的价值；比较两组孕妇的妊娠结局， 并分析胎盘植入与妊娠结局的相关性。结果 MRI诊断的敏感度为91.23%， 特异度为83.33%， 诊断符合率为88.51%， 与金标准具有一致性， 差异具有统计学意义（Kappa=0.746， P<0.05）。对照组剖宫产率为15.38%， 不良妊娠结局发生率为28.85%；观察组剖宫产率为98.85%， 不良妊娠结局发生率为49.43%；观察组剖宫产率、不良妊娠结局发生率均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。胎盘植入与剖宫产发生呈正相关（r=0.863， P<0.05）， 与不良妊娠结局呈正相关（r=0.363， P<0.05）。结论 产前MRI诊断妊娠期胎盘植入具有较高的诊断准确性， 可为临床诊断提供数据性指导， 本病与不良妊娠结局具有相关性。

【关键词】 妊娠期胎盘植入；妊娠结局；诊断价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.044

胎盘植入是产后出血的一项最常见诱因[1， 2]。近此年来， 随着剖宫产、人工流产术（人流术）比例的上升， 胎盘植入的临床发生率明显升高。胎盘植入的形成主要是因子宫内膜的损伤致使胎盘附着面底蜕膜缺损， 分娩过程中胎盘娩出时因其与子宫的肌层粘连过于紧密， 导致胎盘剥离时止血困难。产后出血可对产妇的生命安全构成严重威胁， 其中部分重症患者甚至可能切除子宫， 从而导致患者预后生活质量严重下降。分娩前尽早确诊胎盘植入可为分娩方案的制定、产后出血的预防与治疗方案提供更准确、全面的指导。为客观评估产前MRI检查对于胎盘植入诊断的价值， 本院对87例疑似妊娠期胎盘植入患者资料进行了对比分析， 现将详细情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年3月～2015年6月于本院就诊的妊娠晚期孕妇87例作为观察组， 并计划在本院进行分娩， 疑似患有胎盘植入。纳入标准：①患者临床资料完整并且依从性高；②未合并其他严重性疾病；③入组前1个月内未使用影响MRI检测的药物。排除标准：①合并有MRI检查禁忌证患者；②使用镇静剂患者；③合并患有严重的妇科疾病。孕妇年龄20～43岁， 平均年龄（32.17±4.23）岁；孕周28～42周， 平均孕周（35.51±3.24）周；其中70例有剖宫产史， 51例有人流史， 39例既有剖宫产史又有流产史， 子宫其他手术5例；初产22例， 经产65例。另选择同期于本院进行分娩的健康妊娠晚期孕妇52例作为对照组， 年龄22～42岁， 平均年龄（32.09±3.39）岁；孕周28～41周， 平均孕周（35.46±3.38）周；初产13例， 经产39例。两组孕妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。研究过程均符合本院医学伦理委员会相关规定。

1. 2 方法 观察组孕妇应用MAGNETOM Essenza 1.5 T超导型全身核磁共振扫描仪进行扫描， 孕妇取仰卧位或侧卧位。孕妇均无MRI检查禁忌证， 每例孕妇完成MRI检查时间均<15 min， 因孕妇以胸式呼吸为主， 未使用呼吸门控技术， 也未使用任何镇静剂。扫描的范围从宫底部至耻骨联合处， 具体参数如下：T1W1和T2W1分别进行横断面、矢状面和冠状面扫描， T1W1应用快速回旋波序列：TR 5.64 ms， TE 2.52 ms， 扫描时间120 s；T2W1应用半傅立叶单次激发快速自旋回波序列：TR 1280 ms， TE 100 ms， 扫描时间15 s；矩阵256×512， 层厚4～5 mm， 层间距25 %， FOV 350 mm×

440 mm。孕妇在进行MRI扫描前6 h保持膀胱充盈， 所有孕妇未开展增强扫描。所有MRI图像均由2名从事妇产科MRI影像诊断的高年资医生共同阅片， 阅片前对患者既往病史及手术病理结果并不知情。MRI观察项目主要包括：胎盘分布、形態、厚度、信号、边缘、胎盘母体面、胎盘与宫颈内口关系， 胎盘附着肌层情况， 胎盘与子宫旁组织器官关系。胎盘分布：主要观察胎盘是否分布于前壁， 是否边缘达到或覆盖原手术切口。胎盘形态：规则/不规则， 尤其胎盘是否呈不规则“桶状”坐在子宫下段。胎盘厚度：在冠、失、轴面上测量胎盘最厚处， 尤其子宫内口处胎盘厚度。胎盘信号：观察T2WI上胎盘内有无低信号影， 其与母体面之间关系， T1WI上有无高信号。胎盘边缘：观察胎盘母体面与胎儿面的汇合处， 锐利（<90°）或圆钝（>90°）。胎盘母体面：是规则连续弧线、结节状膨出或块状突出， 胎盘母体面低信号带是否连续（连续二层）。胎盘与宫颈内口关系：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘或低置胎盘。胎盘附着肌层：连续或变薄或中断。胎盘与子宫旁组织器官关系：尤其观察膀胱后壁肌层信号有无异常。

1. 3 观察指标 以分娩或剖宫产手术病理检查结果为金标准评估MRI对于胎盘植入诊断的价值；比较两组孕妇妊娠结局， 并分析胎盘植入与妊娠结局的相关性。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；相关性采用Spearman等级相关性检验；使用Kappa值评估产前MRI诊断与手术及病理诊断检查的一致性， 一致性标准：优， 0.8

2 结果

2. 1 MRI诊断价值分析 观察组87例孕妇中， 86例行剖腹产手术， 1例顺产， 其中MRI诊断前置胎盘80例， 低置胎盘4例， 胎盘未见异常3例， 其中胎盘植入57例；手术或病理证实57例为胎盘植入， 其中胎盘粘连43例， 胎盘植入10例， 胎盘穿透4例。MRI诊断的敏感度为91.23%， 特异度为83.33%， 诊断符合率为88.51%（77/87）。与金标准具有一致性， 差异具有统计学意义（Kappa=0.746， P<0.05）。见表1。

2. 2 两组孕妇妊娠结局比较及胎盘植入与妊娠结局的相关性分析 对照组剖宫产率为15.38%， 不良妊娠结局发生率为13.46%；观察组剖宫产率为98.85%， 不良妊娠结局发生率为49.43%；观察组剖宫产率、不良妊娠结局发生率均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。胎盘植入与剖宫产发生呈正相关（r=0.863， P<0.05）， 与不良妊娠结局呈正相关（r=0.363， P<0.05）。

3 讨论

胎盘植入发生的因素有很多， 主要是由于子宫内膜损伤及子宫瘢痕导致的， 除此之外， 前置胎盘、剖宫产及孕妇的年龄均可能造成胎盘植入[3， 4]。胎盘植入是一种潜在威胁孕妇生命的并发症， 在产前进行检查可以对孕妇妊娠期及分娩时可能出现的危险进行做出预判， 提前预知分娩的时机、分娩方式及介入手术， 对于改善母婴围生结局具有重要作用 [5-7]。但是发现胎盘植入的临床症状并不明显， 同时也没有特征性指标可以反映孕妇的病理特诊， 因此对于产前诊断胎盘植入具有一定难度。临床上常用的超声检查方案怀疑孕妇为胎盘植入时， 通常辅以MRI进行确诊， MRI对胎儿并无致畸作用， 还能够分析胎盘植入的深度及对周围脏器的影响， 同时还可以诊断超生不能诊断的子宫后壁型的胎盘植入， 另外， 可以对手术的难度进行评估及制订手术方案。临床上MRI诊断胎盘植入的影像学特征主要有以下几点：①胎盘和子宫的交接面呈现波浪状， 导致其信号不均匀；②胎盘附着的肌层变薄或缺损；③胎盘的厚度不均一， 信号不均匀；④子宫肌层及子宫浆膜层信号中断；⑤膀胱变形， 导致其信号不均匀， 甚至消失。本研究对MRI临床诊断胎盘植入的价值， 及胎盘植入与妊娠结局的关系进行研究[8-10]。

本研究发现MRI诊断的敏感度为91.23%， 特异度为83.33%， 诊断符合率为88.51%（77/87）。与金标准具有一致性， 差异具有统计学意义（Kappa=0.746， P<0.05）。提示MRI检查与手术或病理诊断具有较高的一致性， 同时其敏感性高， 可以用于胎盘植入的诊断， 其主要依赖于MRI可以多角度和多平面成像， 对软组织的分辨率高等特点， 同时成像范围大， 临床医师能够更加清晰地观察孕妇的子宫肌宫颈状态。但是研究中依然会出现一定的漏诊情况， 出现这种现象是由于孕妇在孕晚期时的子宫壁薄， 粘连程度低， MRI的扫描厚度大， 扫描选择的体位不合适及个人主观原因造成的。此外， 对是否有胎盘植入孕妇妊娠结局的分析中发现， 对照组患者的妊娠结局显著优于观察组（P<0.05）， 说明提前对胎盘植入孕妇进行MRI检查并制定合理有效的治疗方案具有重要意義。当孕妇出现胎盘植入时， 在分娩过程中很难将胎盘完全剥离开来， 因此导致孕妇在分娩时及产后容易出现出血现象， 有甚者还可能出现失血性休克等现象， 同时子宫切除率等并发症也会随之升高， 另外提高了早产儿的发病率， 因此在术前充分了解胎盘植入的类型至关重要。

综上所述， MRI对于产前胎盘植入具有一定的诊断意义和较高的诊断价值， 临床上存在胎盘植入高危因素的孕妇应进行术前胎盘植入检查， 对改善孕妇和新生儿妊娠结局具有重要作用， MRI检查在临床上的应用前景广阔， 可以为妇产科医师提供便利的条件。

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[收稿日期：2017-06-08]endprint